Metastasectomie polmonari

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(No Transcript)
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Il ruolo della Video-Toracoscopia (VATS) nel
trattamento delle metastasi polmonari
Istituto Nazionale dei Tumori Fondazione G.
Pascale

• Dr. P. Ruffolo
• Divisione di Chirurgia Toracica

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Cenni storici

• 1882 Weinlechner effettua la prima
  metastasectomia
• polmonare durante la resezione di un
  sarcoma
• della parete toracica
• 1939 Barney e Churchill pubblicano la prima
  casistica di
• pazienti operati di metastasectomia
  polmonare
• singola
• 1971 Martini et al riportano una sopravvivenza a
  5 anni
• del 45 in una casistica di 27
  pazienti operati al
• Memorial Sloan-Kettering per
  metastasi polmonari
• bilaterali da osteosarcoma

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Fisiopatologia
Iniziazione
Trasformazione
Promozione
Metastatizzazione
Progressione
Carcinogeni
29 di metastasi polmonari occulte in uno studio
autoptico condotto su pazienti deceduti per
cancro. (1967 Wills)
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Incidence of Pulmonary Metastases According to
Site
Primary Tumor Frequency at Presentation, Frequency at Autopsy,
Choriocarcinoma 60 70-100
Testis, germ cell 12 70-80
Osteosarcoma 15 75
Thyroid 7 65
Kidney 20 50-75
Head and neck 5 15-40
Breast 4 60
Bronchus 30 40
Colorectal lt5 25-40
Prostate 5 15-50
Bladder 7 25-30
Uterus lt1 30-40
Esophagus lt1 20-35
Stomach lt1 20-35
Ovary 5 10-25
Melanoma 5 66-80
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Diagnosi Clinica

• DIAGNOSI CLINICA
• 80-90 dei casi sono asintomatici
• 10 dei casi presentano Dispnea con o senza
  tosse, come risultato di
• Versamento pleurico
• Ostruzione bronchiale /Atelectasia
• Linfangite neoplastica
• Pneumotorace
• Sintomi correlati al tumore primitivo

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Diagnosi e stadiazione

• DIAGNOSI STRUMENTALE
• La probabilità di diagnosticare precocemente la
  presenza di metastasi polmonari è direttamente
  proporzionale allintensità dei follow-up
  effettuati ed allaccuratezza diagnostica della
  metodica strumentale utilizzata

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Diagnosi e Stadiazione

• DIAGNOSI STRUMENTALE
• Intensità dei follow-up effettuati
• Se il rischio di metastatizzazione polmonare è
  alto
• e la possibilità di guarigione dopo
  metastasectomia
• polmonare è significativa, ha senso procedere
  nei
• pazienti oncologici ad un
• follow-up clinico-strumentale
  intenso

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Diagnosi e Stadiazione

• DIAGNOSI STRUMENTALE
• Accuratezza diangostica delle metodiche
  utilizzate
• Rx Torace standard
• inefficace nel rivelare metastasi polmonari di
  
• dimensioni inferiori ai 7 mm
• TAC Torace
• In grado di rilevare la presenza di
• metastasi polmonari di 3 mm
• FNAB ? indicata in caso di metastasi polmonare
  unica
• FBS
• Indicata in caso di metastasi polmonare unica

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Diagnosi e stadiazione

• STADIAZIONE STRUMENTALE
• Accuratezza diangostica delle metodiche
  utilizzate per la valutazione delle metastasi
  polmonari e per la ricerca di eventuali metastasi
  extrapolmonari
• PET SCAN / TAC PET
• Diminuisce in numero di falsi positivi per
  lesioni polmonari sospette di dimensioni gt 9 mm e
  completa la stadiazione extratoracica.
• Altre metodiche

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Criteri di Selezione Chirurgia per
Metastasectomia Polmonare

• SELEZIONE DEI PAZIENTI
• Controllo del tumore primitivo
• Assenza di metastasi extrapolmonari
• Assenza di trattamenti più efficaci
• Stato funzionale del paziente compatibile con il
  tipo di intervento programmato
• Possibilità di ottenere una resezione chirurgica
  radicale della/e metastasi

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VIDEOTORACOSCOPIA
Intervento chirurgico realizzato attraverso uno o
più accessi con lintroduzione di un
video-endoscopio e lutilizzo di strumenti
chirurgici specifici adattati alle manovre
endoscopiche per biopsie, wedge, lobectomie.
DEFINIZIONE
INDICAZIONI IN ONCOLOGIA TORACICA

• Noduli della pleura
• Noduli polmonari
• Neoplasie infiltrative del polmone o
• pleuro-polmonari

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VIDEOTORACOSCOPIA

• INDICAZIONI
• NODULI POLMONARI SINGOLI, PERIFERICI, SOSPETTI
  IN SENSO METASTATICO, LA CUI EXERESI RADICALE SIA
  OTTENIBILE IN SICUREZZA MEDIANTE RESEZIONE
  POLMONARE ATIPICA

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VATS vs Toracotomia

• VATS
• Principali Vantaggi
• Poco invasiva
• Ridotta degenza PO
• Principali Svantaggi
• Impossibile palpare tutto il parenchima polmone
• Difficile reperire noduli polmonari
  subcentimetrici
• Difficoltà di exeresi delle lesioni
  centroparenchimali
• Non effettuabile in caso di aderenze
  pleuro-polmonari tenaci
• Toracotomia
• Principali Vantaggi
• Possibile la palpazione del parenchima polmonare
  e di noduli subcentimetrici
• Risparmio parenchimale maggiore
• Exeresi in sicurezza anche delle lesione
  centroparenchimali
• Tecnica praticabile anche in caso di tenaci
  aderenze pleuro-polmonari
• Principali Svantaggi
• Maggiore invasività chirurgica
• Aumentata degenza postoperatoria

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Programmazione chirurgica delle metastasectomie

• Intento Diagnostico - Stadiativo
• Metodica chirurgica
• Videotoracoscopia
• Minitoracotomia laterale
• Tipo di resezione
• Biopsia polmonare
• Enucleoresezione
• Resezione polmonare atipica
• Lobectomia di principio ?

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Programmazione chirurgico delle metastasectomie

• Intento curativo (diagnosi istologica nota)
• Metastasi polmonare singola
• VIA DI ACCESSO Mini-toracotomia laterale /
  Toracotomia laterale
• VATS (?)
• TIPO DI RESEZIONE Resezione polmonare atipica
• Enucleoresezione
• Lobectomia
• Metastasi polmonari multiple
• Monolaterali
• VIA DI ACCESSO Toracotomia laterale muscle
  sparing
• TIPO DI RESEZIONE Tumorectomie di precisione
• Resezione polmonare atipica
• Lobectomia
• Bilaterali
• VIA DI ACCESSO
• Programma sequenziale
• - Toracotomia laterale muscle sparing
• Programma sincrono

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VIDEOTORACOSCOPIA
Procedura
COMPLICANZE

• Sostanzialmente nulle in mani esperte
• Perdite aeree prolungate
• Infezioni / Empiema
• Emorragia

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Morbilità - Mortalità

• Morbilità
• 15-20 di morbilità complessiva, direttamente
  correlata alle condizioni cliniche generali
  preoperatorie del paziente
• Mortalità
• 0-2 di mortalità riportata nelle principali
  serie pubblicate

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Risultati

• The intarnational Registry of Lung Metastases
  (IRML) results
• 5206 pazienti
• 18 divisioni di Chirurgia toracica in USA, Europa
  e Canada
• 88 dei casi trattato chirurgicamente in maniera
  radicale
• 0.8 di mortalità complessiva.
• 36 di sopravvivenza globale a 5 anni
  (sopravvivenza mediana 35 mesi)
• 26 di sopravvivenza a 10 anni.

Pastorino U. Journal of Thorac Cardiovasc Surg.
1997113
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Fattori prognostici

• Tempo di duplicamento tumorale (TDT)
• TDT lt 40 giorni sopravvivenza media di 2.5 anni
• TDT gt 40 days, 63 di sopravvivenza a 5 anni.
• Intervallo libero da malattia (DFI)
• DFI gt 36 mesi, prognosi migliore.
• Radicalità chirurgica
• Direttamente correlata alla prognosi

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Fattori prognostici

• Tempo di duplicamento tumorale (TDT)
• TDT lt 40 giorni sopravvivenza media di 2.5 anni
• TDT gt 40 days, 63 di sopravvivenza a 5 anni.
• Intervallo libero da malattia (DFI)
• DFI gt 36 mesi, prognosi migliore.
• Radicalità chirurgica
• Direttamente correlata alla prognosi

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