TRAITEMENT

1
TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE EN
TUNISIE
Réalités - Choix Stratégiques
Dr Raoudha Belhadj Chef de Service de l'unité
d'hémodialyse de la Caisse Nationale de Sécurité
Sociale la Société Tunisienne de Dialyse
2 - 3 Décembre 2005 Rabat
2
INTRODUCTION
3

• En Tunisie, lIRC terminale constitue un
  problème préoccupant de santé publique et ce en
  raison du
• Nombre de patients de plus en plus croissant
  (6146 patients au 31/12/2004)
• Impact du coût de son traitement sur les dépenses
  de santé (70 millions de dinars 50 millions de
  dollars en 2004)

4

• Démarrage du traitement de lIRC en Tunisie
• Hémodialyse Périodique 1968 à lhôpital
  1976 au privé
• Dialyse Péritonéale 1983
• Greffe Rénale 1986

5

• Il existe un cadre juridique défini par un
  décret fixant les conditions de création et
  dexploitation des centres dhémodialyse (décret
  n 98-795 du 04/04/98)
• Le traitement de lIRCT en Tunisie est pris en
  charge
• Les assurés sociaux (82 ) les deux caisses
  dassurance sociale (CNSS 57,CNRPS 25 )
• Les indigents (18 ) sont pris en charge par
  létat dans les hôpitaux

6
EPIDEMIOLOGIE DE LIRCT EN TUNISIE

• Les données épidémiologiques proviennent du
  registre national de dialyse dont le suivi est
  assuré depuis 1986 par le MSP qui reçoit tous les
  semestres les rapports dactivité de tous les
  centres de dialyse publiques et privés

7

8
(No Transcript)
9
AGE DES PATIENTS (Décembre 2004)

Moyenne dâge 53 ans Age moyen dentrée en
dialyse 48 ans
10
MOYENS THERAPEUTIQUES DISPONIBLES EN TUNISIE (Déc
2004)

• Hémodialyse 97
• Dialyse péritonéale 2,80
• Greffe rénale 0,69
• Hémofiltration online 0,11
• Bio filtration à 84 0 0,03

HMPIT
11
HEMODIALYSE CONVENTIONNELLE
12
INFRASTRUCTURE

• Secteur public 23
• Unité de la CNSS 06
• Secteur privé 99

13
Qualité de lhémodialyse en Tunisie

• Bain bicarbonaté dans 98,27
• Très bonne qualité des membranes (Poly
  sulfone,TAC ou DAC)
• 3 séances par semaine de 4 h à 4 h 30 en moyenne
  dans 82,5
• Qualité de leau de dialyse avec R lt 10 µS et
  qualité des équipements
• Taux de mortalité en baisse
• Nette régression des infections nosocomiales
• Incidence HCV 1,4 total patients (94 30,56
  )
• Incidence HB 0,5 total patients ( 94 4,17
  )
• Développement de la dialyse vacance dans notre
  pays
• Exportation de consommables de dialyse

14
COUVERTURE SOCIALE DES PATIENTS HEMODIALYSES
15

• Tous les tunisiens IRC au stade terminal sont
  traités .
• Dans la législation tunisienne , il ny a pas de
  critères dexclusion des patients candidats au
  traitement par suppléance extra rénale.

16
(No Transcript)
17
MODALITES DE LA PRISE EN CHARGE
18
COÛT DE LA PRISE EN CHARGE DU TRAITEMENT PAR
HEMODIALYSE PERIODIQUE
19
(No Transcript)
20

• 4,5 des dépenses nationales de la santé
  publique
• Le plus onéreux de tous les traitements pris en
  charge par les caisses (chimiothérapie,
  cardio-vasculaire)
• La tarification de la séance de dialyse
• 1977 89 dinars.
• 1994 87 dinars (Prélèvement de 2 dinars pour
  le fond de la promotion de greffe dorganes, le
  contrôle des centres privés et la prévention de
  lIRC)

21

• Le forfait de 87 dinars prend en charge
• Consommable pour la séance de dialyse (kit
  complet concentré sérum)
• Examens complémentaires réguliers fixés par le
  décret n98-795 du 4/4/98
• Vaccination contre lhépatite B
• Repas servi à chaque séance
• Surveillance médicale de la séance de dialyse
• Garde médicale et para médicale au sein du centre
  

22
COÛT REEL DE LHEMODIALYSE

• Frais à la charge indirecte des caisses
• Les médicaments / EPO - Fer IV
• Coût EPO / 2004 2 millions de dinars (14IRCT).
• Traitement des tares associées, hospitalisations
• Arrêt de travail 156 j / patient / an
• Dautres frais supplémentaires ignorés par le
  cahier de charge et non remboursés /Confection
  dabords vasculaires

23
PROJECTION POUR LES 5 PROCHAINES ANNEES
24
DIALYSE PERITONEALE
25

• Pas de cadre juridique pour la prise en charge de
  la DP en Tunisie (projet en cours).
• Démarrage en 1983 dans 2 CHU et depuis 2000 dans
  quelques hôpitaux régionaux
• A partir de 1997 les deux caisses prennent en
  charge le consommable uniquement pour un coût
  moyen annuel de 12 milles dinars / patient en
  2004
• Décembre 2004 173 patients ont été traités par
  DP (2.82 des IRCT)
• CNRPS 64 patients en 2004.
• CNSS 30 patients en 2004 dans les unités de la
  caisse.
• Le reste des patients est pris en charge dans le
  secteur publique

26
GREFFE RENALE
27

• En Tunisie, la transplantation rénale semble
  trouver encore des difficultés à décoller (43
  greffes en 2004) et ce malgré
• Démarrage depuis 1995 de lactivité du CNPTO
• 4 centres  transplanteurs 
• Loi claire facilitant la pratique de greffe
  dorganes à partir de MEC et donneurs vivants
• Prise en charge totale des frais inhérents à la
  greffe.

28

• Prise en charge de la greffe
  la 1ére année 18 200 dinars.
• A partir de la 2éme année
• HMPIT Prise en charge annuelle réglée par
  facturation à la fin de chaque année.
• Hôpitaux de la santé publique Carnet de soins
  PEC médicaments spécifiques Ex
  Immunosuppresseurs 1 million de dinars (CNSS
  2004)

29
DECISIONS PRISES A PARTIR DE 1998
30

• Création dhôpital de jour dans les polycliniques
  de la CNSS dans le but de prévenir lIRC (HTA et
  diabète 40 des nouveaux IRCT en 2004)
• Plafonnement de la capacité des centres privés de
  dialyse à 10 générateurs et 2 séances /J avec un
  max de 40 patients /centre
• 2001 Arrêt doctroi dagrément pour la création
  de nouveaux centres privés
• Implantation de centres de dialyse au sein des
  hôpitaux régionaux sur tout le territoire
  tunisien (2 centres en 1992 - 23 en 2004)

31

• Prendre en charge les patients indigents
• Préparation des patients à la greffe rénale
• Diminution du coût pour les assurés sociaux
• Séance de dialyse au privé 87 dinars
• Séance de dialyse à hôpital 60 dinars vu la
  contribution des caisses à lacquisition de
  léquipement.

32
CONSEQUENCES DE CES DECISIONS
33

• Surbooking du secteur public
• CHU 3 - 4 /séances quotidiennes
• 
  Taux doccupation 9,21 patients /
  générateur
• Hôpitaux régionaux Manque de moyens
• Humains impossibilité de créer une 3éme séance
• Matériel nombre limité de générateurs.

34
Nombre de séances hebdomadaire dhémodialyse /
patient Année 2004
35
Taux de mortalité durant lannée 2004
Prise en charge des patients en début de
dialyse, tarés et lors des complications
36

• Secteur privé
• Parc sous exploité 2 rotations /poste /jour
• Inégalité dans les normes dexploitation entre
  les unités privées entre 10 et 19 générateurs
  fonctionnels

37

• QUELLES SOLUTIONS ?
• Adéquation entre qualité des soins et maîtrise du
  coût

38
Prévention

• Prévenir lIR
• La dépister le plus tôt
• Ralentir sa progression
• sont les 3 axes de la politique de prévention
• qui doivent être développer pour lutter contre
  lIRC

39
Développer la complémentarité entre les services
publiques et privés

• Le secteur publique aura pour missions
• La prévention
• La prise en charge initiale des patients ainsi
  que lhospitalisation lors des complications
• La préparation à la greffe rénale
• La recherche scientifique et lenseignement
• Rentabiliser les centres dans les hôpitaux
  régionaux par la création dune 3éme séance et
  laugmentation du parc des générateurs par centre
  
• Rattacher chaque centre régional à un CHU

40
Rentabiliser le Secteur Privé

• Augmenter la capacité dexploitation des
  centres existants en uniformisant les normes en
  nombre de postes (15 par centre) et en nombre de
  séances (3 par jour)
• Encourager la  vraie  séance de nuit qui
  permet une réinsertion socioprofessionnelle du
  patient
• Prévoir une classification des centres de
  dialyse de lauto dialyse aux centres lourds

41
Solutionner le problème de la prise en charge des
indigents

• Le nombre des indigents dialysés ne cesse
  daugmenter
• Il est passé de 7,1 en 1992 à 18 en 2004
• Le service publique ne pourra pas investir
  indéfiniment pour prendre en charge ces patients
• Un consensus devrait permettre de sous traiter le
  trop plein de ces patients dans le secteur privé

42
Encourager la DP surtout chez les patients jeunes
et actifs

• Prise en charge de ce traitement par les caisses
  de sécurité sociale .
• Développer lindustrialisation locale du liquide
  de DP aux pays du Maghreb vu que celui-ci est
  actuellement importé et revient par conséquent
  cher pour le pays.

43
Promouvoir la greffe rénale

• Élaborer un programme de prélèvement dorganes à
  partir de morts encéphaliques pour promouvoir la
  greffe qui reste le traitement de choix de
  lIRCT.
• Encourager les responsables des centres
  dhémodialyse à sensibiliser lentourage des
  dialysés au don de rein et à la préparation du
  patient à la greffe par laffectation de 2
  dialysés par la commission chaque fois quun
  patient est greffé.

44
CONCLUSION
45

• Vu limplication des caisses dassurance
  sociale en tant que principal organisme payeur du
  traitement de lIRCT en Tunisie connaissant la
  limite de nos moyens toute mesure permettant de
  retarder le besoin de dialyse, de limiter la
  morbidité et de diminuer le coût est donc
  précieuse.

46

• Pour nous tunisiens, la décision de démarrer un
  traitement pour un insuffisant rénal chronique au
  stade terminal et le choix de la thérapeutique
  restent entre les mains du médecin traitant qui
  doit bien peser le pour et le contre en étudiant
  tous les aspects relatifs au patient , à ses
  conditions socioéconomiques et avec un moindre
  coût pour la communauté .

47
Soigner mieux et le faire au meilleur coût
possible constituent deux obligations éthiques
qui ne sont pas nécessairement incompatibles