DIABETE: GENERALITES TRAITEMENT et SUIVI

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DIABETEGENERALITESTRAITEMENT et SUIVI

• Dr Droumaguet C.
• Service Endocrinolgie
• CHU Bicetre

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DIABETE ET TRAITEMENT

• PHYSIOPATHOLOGIE, DEFINITION DIAGNOSTIC
• DIABETE TYPE 1
• Épidémiologie
• Physiopathologie
• Clinique
• Examens complémentaires
• DIABETE TYPE 2
• TRAITEMENTS
• Règles hygiéno-diététiques
• Antidiabétiques oraux
• Insuline
• Autres
• HYPOGLYCEMIES

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PHYSIOPATHOLOGIE
PRODUCTION HEPATIQUE
APPORT ALIMENTAIRE
glycogénolyse
néoglucogénèse
GLYCEMIE 1g/l
réserves
MUSCLES glycogène
Combustion énergétique Système nerveux
FOIE glycogène
TISSU ADIPEUX Triglycérides
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1 Hormone hypoglycémiante linsuline
SANG
CELLULE
Insuline

Glucose
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PHYSIOPATHOLOGIE

• 4 Hormones hyperglycémiantes
• GLUCAGON (pancréas)
• CATECHOLAMINES (surrénales)
• CORTISOL (surrénales)
• GH (hypophyse)

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Définition- Recommandations de lOMS

• Glycémie à jeun normale lt 1,10g/l
• Hyperglycémie modérée à jeun si glycémie gt1,10g/l
  et 1,26g/l
• seuil daugmentation du risque vasculaire
• Diabète sucré si
• - GAJ 1,26g/l à 2 reprises (7 mmol/l)
• seuil dapparition de la microangiopathie
  diabétique (rétinopathie)
• ou glycémie aléatoire 2g/l et signes cliniques

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EPIDEMIOLOGIE

• 180 Millions dans le monde
• 23 Millions en Europe
• 2,5 Millions en France
• ( 50000 signorent!!)
• PROBLEME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE
• FACTEUR DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
• PREVENTION

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DIABETE TYPE 11) épidémiologie

• Prévalence en France 250 000 en 1999
• (15 des diabétiques)
• Incidence 7,8 pour 100 000 habitants et par an
• lt 35 ans habituellement
• Pic à ladolescence
• Sexe ratio 1
• pas d ATCD fx

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Diabète type 12) Physiopathologie

• diabète insulinodépendant (DID)
• Carence absolue en insuline par destruction
  des cellules ß pancréatiques
• Processus auto-immun
• Infiltration lymphocytaire du pancréas.
• anticorps anti-ilôts (ICA), anti-GAD,
  anti-IA2, anti-insuline.
• Processus étalé sur plusieurs années avant et
  après lapparition du diabète
• Prédisposition génétique HLA DR3 ou DR4

10
Masse des cellules Bêta
100
Période dévolution
10
IV
I
II
III
diabète
I prédisposition génétique II phase
latente III diabète clinique (90 de cellules
détruites) IV destruction complète des
ilôts Evolution chronologique de la destruction
des cellules ß
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Diabète type 13) Présentation clinique initiale
habituelle

• Début rapide ou explosif
• Syndrome cardinal
• asthénie
• Polyurie, polydipsie
• Perte de poids
• Appétit conservé
• absence de surpoids
• Glycémie capillaire élevée
• BU glycosurie, /- cétonurie URGENCE

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Diabète type 13) Présentation clinique
lacidocétose confirmée

• Altération de létat général
• amaigrissement
• Troubles digestifs (pseudo chirurgicaux)
• Déshydratation
• Odeur acétonique de lhaleine
• Dyspnée de Kussmaul (acidose)
• Glycémie capillaire élevée
• BU glycosurie
• cétonurie
• URGENCE VITALE

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Diabète type 15) examens complémentaires

• Glycémie veineuse
• Ionogramme sanguin
• GDS artériels (acidose)
• Bandelette urinaire (cétonurie)
• HbA1c
• Recherche d un facteur déclenchant...
• Auto anticorps anti-ilôts (ICA), anti-IA2,
  anti-GAD

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DIABETE TYPE 21) épidémiologie

• 175 millions dans le monde (2000)
• gt 2,5 millions en France
• Âge moyen 63 ans
• prévalence augmentée avec lâge 10 des 65-79
  ans
• ATCD Fx
• Facteur de risque cardiovasculaires associés
• Obésité

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Diabète type 22) physiopathologie

• Insulino-résistance
• favorisée par lobésité abdominale
• incapacité de linsuline à obtenir une réponse
  maximale au niveau de ses organes cibles
• prédomine au niveau du muscle
• Insulinopénie relative
• - perte par apoptose des cellules Béta

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DIABETE DE TYPE 2
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Diabète type 23) clinique- dépistage

• Signes cliniques
• - Absents (sauf si glycémie gt2,5g/l)
• - OU stade des complications (20)
• - OU dépistage
• Dépistage GAJ veineuse
• - tous les sujets gt 45 ans
• - ou ayant un ATCD fam
• - si 1 ou plusieurs facteurs de risque
• - diabète gestationnel, PNgt4000g

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Facteurs de risques cardiovasculaires

• Diabète sucré
• Tabac en cours ( 1 cig/j)
• HTA permanente
• Hypercholestérolémie LDLchol.
• HDL cholestérol lt 0,40g/l
• ATCD familiaux de maladie coronarienne précoce
• IDM ou mort subite avant 55 ans chez le
  père/frère, avant 65 ans chez la mère/sœur
• H age 50 ans
• F age 60 ans ou ménopausée sans THS
• Facteur protecteur HDL cholestérol 0,6g/l

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Retard diagnostique

• UKPDS
• (UK Prospective Diabetes Study)
• rétinopathie 21
• microalb. 12
• macroangiop. 20
• neuropathie 12

Wisconsin
Diagnostic
Western Australia
Harris MI et al. Diabetes Care 199215815
Le début du diabète précède de 4 à 7 ans le
diagnostic de la maladie
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Diabète type 23) examens complémentaires

• GAJ
• BU
• HbA1c
• Bilan lipidique (LDL cholestérol, HDL
  cholestérol, triglycérides)
• Retentissement risque 20 macro/micro
• FO (RD)
• Microalbuminurie ou proteinurie/24h, créatinine
• ECG effort
• Echo-doppler artériel MI et TSA

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Une question à toujours se poser s agit-il
d un diabète secondaire ou génétique?

• Type 1 lent
• début tardif et progressif comme le type 2,
  mais anticorps positifs et insulinodépendance en
  5 à 10 ans. 10 des types 2 sont des types 1
  lents.
• Atteinte anatomique du pancréas
• pancréatite chronique, hémochromatose,
  pancréatectomie totale, cancer, mucoviscidose
• Diabète génétique monogénique MODY (Maturity
  Diabetes Of the Youth), mitochondrial
• Insulinorésistance secondaire hypercorticismes,
  acromégalie
• Diabète iatrogène corticoides, antiprotéases
  (VIH), norstéroides

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TRAITEMENT
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RAPPELS

• -Diabète de type 1
• Carence absolue en insuline par destruction des
  cellules ? pancréatiques
• -Diabète de type 2
• Insulinorésistance
• Insulinopénie relative

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TRAITEMENTS

• Règles hygiéno-diététiques
• - Régime équilibré
• - Activité physique
• ttt médicamenteux
• - ADO
• - Insulinothérapie
• éducation prévention des complications
• Lutte contre les autres FRCV

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TRAITEMENTS

• DB de type 1
• - Objectif équilibre glycémique optimal
  prévention des complications microangiopathie et
  neuropathie (DCCT)
• - Insuline
• Éducation thérapeutique
• DB de type 2
• - Objectif lutte contre les facteurs de risque
  CV
• - Les mesures hygiéno-diététiques et les ADO

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Diabète de type 1
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insuline

• ttt principal du diabétique de type1, à vie
• Injectable
• objectif se rapprocher de la sécrétion
  physiologique (basale et prandiale) plusieurs
  injections/j
• Les insulines diffèrent selon leur durée
  daction
• - besoins prandiaux les ultrarapides, les
  rapides
• - besoins basaux insulines intermédiaires,
  analogues lents
• - Les mélanges fixes rapideintermédiaire
• Besoins varient selon alimentation, exercice,
  stress, médicaments (corticoïdes)
• Plusieurs schémas possibles 3 à 4 injections/j

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insuline

• Implique obligatoirement
• une autosurveillance glycémique
• lecteur, carnet
• ASG 4/jour
• - Léducation des patients
• Reconnaître les signes dhypoglycémie et savoir
  la CAT (inévitables)
• CAT en cas dhyperglycémie (BU)
• Adaptation de doses sport voyage

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Différents types d insuline

• Les rapides et ultra-rapide besoins prandiaux

• Les intermédiaires et lentes besoin basal

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Chez le D. type 1
Schéma basal bolus
Lantus 3 Ultrarapides (Humalog ou Novorapid)
31
Pharmacocinétique des insulines
début pic durée
Analogues Rapides Humalog/Novorapid Apidra lt 15 min 1h 3-4h
Rapides (Actrapid ) Umuline rapide 30 min à 45 min 2-3h 4-6h
Intermédiaires NPH insulatard , Umuline NPH 2-4h 7-8h 10-12h
Analogues lents Lantus Levemir 1h30 Aucun Aucun 24h 16 h
Mélanges rapide NPH (chiffre
indiquépourcentage de rapide)
32
Analogues rapides de l insuline Modification
génétique
Lispro (humalog, Lilly), 1997 Aspart
(Novorapid, NovoNordisk), 2000
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Analogues lents de l insuline Modification
génétique
Glargine (lantus, Aventis), 2003
1- ? point isoélectrique, absence de remise en
suspension 2- stabilisation des hexamères
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Novo-nordisk
Lilly
Humalog mix 25 (25 humalog) (75 umuline
NPH) Humalog mix 50
Mélanges fixes ultrarapide/NPH
Novomix 30 (30 novorapid) (70
insulatard) Novomix 50 Novomix 70
Mélanges fixes Rapide/NPH
Umuline profil 20 (20 umuline rapide) (80
umuline NPH) Umuline profil 30, 40
Mixtard 20 (20 actrapid) (80
insulatard) Mixtard 30, 40
35
(No Transcript)
36
insuline

• Stylos
• Jetables 3 ml à 100 UI/ml
• Réutilisable cartouches 3 ml à 100 UI/ml
• Utilisation aiguilles 8 mm (5mm si mince et
  12,7mm si obésité)
• Purger laiguille à chaque changement de
  cartouche
• Flacons presque plus prescrits
• 100 UI/ml
• Seringue aiguille SC
• Pompes portables à insuline
• injection continue dinsuline ou analogue rapide
  SC
• lt 5 des patients
• Stylos jetables, cartouches et flacons
• au réfrigérateur avant utilisation
• Puis à température ambiante une fois entamés
  (lt25)

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Apprendre linjection
38
(No Transcript)
39
Insuline Education

• Auto surveillance glycémique
• Glycémie capillaire systématique avant toute
  injection dinsuline
• adapter les doses, gérer les situations
  durgences
• Noter résultats et doses dinsuline
• Choix d1 lecteur glycémique et apprentissage
  (exactitude 15 par rapport à la glycémie
  veineuse et peu fiable si glylt0,2 ou gt3,5g/l))
• BU si glycémie 2,5g/l
• Glycosurie sucre dans les urines
• Cétonurie corps cétoniques
• 1 ampoule de GLUCAGEN à conserver au frigo
  (hypoglycémie)
• Risque de lipodystrophies

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Apprendre auto-surveillance glycémique
Choix d1 lecteur glycémique et apprentissage
41
Objectifs glycémiques idéaux

• à jeun 1 à 1,2 g/l
• Avant repas 0,8 à 1,2 g/l
• 2h après un repas 1,2 à 1,8 g/l
• Au coucher 1,2 g/l
• Hypoglycémies modérées 0 à 5 / semaine (mais 0
  hypo sévère)
• HbA1c lt7

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Diététique

• Alimentation variée et équilibrée sans interdits,
  mais horaires et apports glucidiques réguliers
• Attention sucre rapides, plutôt index glycémique
  bas
• Collation nest pas systématique
• Jamais darrêt de linsuline
• Insulinothérapie fonctionnelle
• Épreuve de jeûn besoins de base
• Apprendre équivalences
• Repas test
• Adaptation dose selon glycémie de départ
  (correction), selon quantité de glucides

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Connaître les équivalences
Restauration rapide 11/2 portion 30g 1
hamburger, 1 hot dog 200g lasagnes 1 mac bacon, 1
friand 4 portions 80g 1 pizza
Fruits 1 portion 20g 1 pomme, 1 poire 2
mandarines, 12 cerises
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Insulinothérapie fonctionnelle

• Repas TEST
• Ex apport glucides
• 2U/ 10g glucides petit-déj
• 1U/ 10g glucides déj
• 1,5 U/ 10 g glucides diner
• Ex correction
• 1U baisse glycémie de 0,3 à 0,4 g/l
• Ex glycémie 1,6g/l repas
• Faire

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Traitements non médicamenteux

• Accompagnement et soutien psychologique(maladie
  chronique)
• Utilité des associations (AFD, AJD)
• Lutte contre les autres FRCV tabac.

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DIABETE DE TYPE 2

• Objectif HbA1c lt6,5
• A moduler selon age

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1) mesures hygiéno-diététiques

• Diététique
• - 1er temps thérapeutique
• - Objectif perte de 5 à 10 du poids, si
  surpoids
• - Corriger avant tout les troubles du
  comportement alimentaire
• - Tenir compte
• du poids du patient (toujours gt1500
  Kcal/jour)
• de son activité physique
• de ses habitudes alimentaires
• de ses interdits éventuels
• de ses coutumes ethniques
• de ses contraintes professionnelles

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a) diététiquePrincipes généraux

• Glucides 50 à 55
• - Limiter les sucres purs
• - Prendre les glucides au sein dun repas mixte
• - Privilégier les aliments à index glycémique
  bas
• (pâtes, légumes secs, céréales)
• - Édulcorants aspartam dépourvu de calorie
• Lipides 30 à 35
• - Privilégier les graisses mono- ou
  poly-insaturées (poissons,huiles végétales)
• - Diminuer les aliments riches en graisses
  cachées et saturées
• Protides 15
• - Privilégier les proteines dorigine végétales
  plutôt quanimales
• - Produits allégés souvent un leurre
• En 3 repas
• Éviter les grignotages
• Alcool 2 verres de vin/jour possibles

49
(No Transcript)
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b) activité physique

• Intérêt
• - diminue lincidence du diabète de type 2 dans
  une population à risque
• - Améliore linsulinorésistance et les paramètres
  métaboliques
• (Action hypoglycémiante, dim TG, aug HDL)
• - Améliore les chiffres tensionnels à leffort
• - Augmente la masse maigre, diminue la masse
  grasse sans modification pondérale notable
• Type dexercice
• privilégier lactivité dendurance et les actes
  de la vie courantes
• Durée au moins 3 fois par semaine, au moins 30
  min. IDEALQUOTIDIEN
• Contre indications
• insuffisance coronaire, HTA deffort, RD
  proliférante

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2) antidiabétiques oraux

• But Augmenter la sensibilité des tissus à
  linsuline et augmenter la sécrétion en insuline
• 2 classes principales
• - Biguanides améliorent la sensibilité à
  linsuline
• Sulfamides hypoglycémiants augmentent linsulino
  sécrétion
• Autres classes
• - Glinides
• - Inhibiteurs des ?-glucosidases
• - glitazones

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2) antidiabétiques oraux

• Risque dhypoglycémie avec
• - sulfamides hypoglycémiants
• - glinides
• ? ne pas prendre ces médicaments si saut de repas
• Pas de risque dhypoglycémie avec les autres
  ttt
• Contre-indication des sulfamides en cas
  d insuffisance rénale

53
(No Transcript)
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3) Insuline

• ttt de dernier recours du DNID au stade
  insulinorequérent (50)
• Implique obligatoirement
• une autosurveillance glycémique
• lecteur, carnet
• Associations ADO insuline
• Insuline lente ou intermédiaire au coucher
• Insuline seule

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4) Lutte contre les facteurs de risque
cardio-vasculaires

• HTA (objectif lt130/80 mmHg)
• Hypercholestérolémie
• Obésité
• Tabagisme

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HYPOGLYCEMIES
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Les hypoglycémies

• Traitement par insuline, sulfamides
  hypoglycémiants et glinides (attention longue
  durée action)
• Risque majoré pas lalcool, effort physique
• Education
• reconnaître les signes
• Avoir TOUJOURS 3 morceaux sucre
• Glycémie lt0,5g/l
• Signes dalerte (sueurs, palpitations,
  tremblements)
• Signes neuroglucopéniques (troubles de
  concentration, de comportement, ralentissement,
  somnolence, confusioncoma)
• Risque séquelles minime
• Pb risque de traumatisme

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Les hypoglycémies

• Prendre 3 morceaux de sucre ou un verre de jus de
  fruits (15 cl)
• Contrôler ASG 15 à 20 minutes après. Nouveau
  re-sucrage si besoin après 20 à 30 minutes
• Symptômes persistent après normalisation de la
  glycémie
• Impossibilité par voie orale 2 ampoule de G30
  en IVD ou 1 ampoule de glucagen en IM ou IV ou SC
• Ne pas sauter linjecton dinsuline suivante
• DB2 attention longue durée action du sulfamide

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Adaptation des doses dinsuline
- ADO Lantus (matin ou soir)
Patiente de 77ans, Lantus 16 unités le matin
Matin Soir 0,7
1,2 1,1 1,3 0,8
0,7 1,1 1,1
Matin 2,1 2,5 3 2,7
Soir 1,4 1,5 1,4 1,6
60
Adaptation des doses dinsuline
Objectifs?

• Patient de 66ans
• Novomix 30 26 unités matin- 20 soir

19H
8H
12H
1er Exemple Matin Soir
1,6 1,1 1,5
0,9
1,8 1,2
2er Exemple Matin Soir
1,2 1,7 1,2
1,6
1,1 1,8
61
Adaptation des doses dinsuline

• Patient de 70 ans
• Humalog mix 25 16 unités matin- 10 soir

1er Exemple Matin Soir
1 1,4 0,8
1,3
0,6
2er Exemple Matin Soir
1,4 2,5 hypo à 17H
1,5 0,7 1,3
0,6
CAT hypoglycémie?
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Surveillance
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-Equilibre glycémique-Dépistage des
complications-Facteurs de risque associés

• Le patient
• auto-surveillance glycémique, BU si glycémie
  gt2,5g/l,
• hygiène pieds (patient à risque inspecter ses
  pieds x1/jour, limer les ongles plutôt que les
  couper, poncer les callosités, sécher entre les
  orteils, hydrater)
• Le médecin
• - examen clinique /6 mois recherche
  complications (monofilament), lipodystrophies
• - HbA1c (hémoglobine glyquée) / 3mois moyenne
  glycémique des 2-3 mois précédents
• - Lipides
• - TA tous les 3 mois
• - FO /an
• - Créatinine microalbuminurie des 24 heures
  (BU)
• - ECG /an (ECG deffort)
• - Echodoppler TSA et MI