TRAITEMENT DE LA

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TRAITEMENT DE LA

• CRISE AIGUE
• HYPERTENSIVE
• DESC réa med
  m. Coulon

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Plan général

• Définition
• Rappel physiopathologique
• Les différentes molécules
• Modalités thérapeutiques
• Cas particuliers

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DEFINITION

• Hypertension ? .pas de valeur seuil (OMS
  160/95 CNERM 180/110)
• .rapide
• .confirmée
• Défaillance viscérale ? .IC congestive, OAP
• .décompensation ischémique
• .dissection aortique
• .AVC

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DEFINITIONS

• HTA tension 140/90
• sévère PAD115 ou PAS180
• maligne PAD130 FO stade III ou IV
• encéphalopathie hypertensive . Élévation
  tension céphalées confusion
  vomissements (jusquà convulsions-coma) . FO
  stade IV

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TA 180/110
atteinte viscérale -AEG FO III,IV
0 atteinte viscérale .encéphalopathie
-polyurie 0 signe malignité .dissection
.AVC -polydipsie
.OAP .IC .ischémie
.éclampsie .IR
HTA maligne
Crise aiguë hypertensive
0 facteur atcd HTA
facteur déclenchant (toxiques, douleur..)
HTA sévère permanente
élévation TA transitoire
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PHYSIOPATHOLOGIE

• 1- Autorégulation au nv des organes
• ? Mécanismes de contrôle neurohormonaux de la
  variabilité tensionnelle ? équilibre de la TA au
  niveau des organes nobles (cerveau-cœur-rein)
• Donc adaptation permanente du débit sanguin pour
  ces organes

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Ex cerveau ? débit constant or PAm varie la
  régulation est opérante jusquà 22/12
   sujet normal 
• Si hypertendu seuil à 30/15
• ? Pb lors de la perte des mécanismes
• dautorégulation ? encéphalopathie HT

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PHYSIOPATHOLOGIE

• 2- Variabilité tensionnelle
• méca neurohormonaux arc baroréflexe
• ? HTA-stimule mécanoR sinocarotidien-boucle
  réflexe-stimule paraS-diminue les efférences
  sympatiques-baisse de la TA
• ? En qq secondes
• Et lors vieillissement altération baroR
• augmentation de la variabilité

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Donc
• si perte de lautorégulation au niveau des
  organes et augmentation de la variabilité
  tensionnelle ? risque de crise aiguë hypertensive

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LES DIFFERENTES MOLECULES

• Inhibiteur calcique
• Nicardipine chlohydrate LOXEN
• .vasodilatateur puissant
• .non inotrope neg, ni chrono neg
• .IV direct, dans G5, 1mg/min (jusq 10mg)
• .pour toute urgence hypertensive
• .relais perfusion et per-os

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LES DIFFERENTES MOLECULES

• Vasodilatateur alpha-1 bloquant
• Urapidil EUPRESSYL
• .effet périph par réduction des R
• .effet central
• .pas modif de la F ou débit cardiaque
• .1 amp 25mg en IV, renouvelable puis 50mg
• .entretien IV

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LES DIFFERENTES MOLECULES

• Diurétiques de lanse
• LASILIX BURINEX
• .action vasodilat systémiq et pulmonaire
• .risque HypoK, hypocalcémie, hypoNa
  deshydratation
• .effet persiste malgré une IR
• .indic encéphalopathie, ICg-OAP
• .IV, IM ou per-os
• .burinex jusquà 30 mg/j

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LES DIFFERENTES MOLECULES

• Bétabloquant
• esmolol BREVIBLOC
• .action rapide, mais brève
• .effet surtout montré en périopératoire
• .cardiosélectif
• .tachyarythmie, HTA
• .bolus 80mg puis entretien 150-300µ/kg/min

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LES DIFFERENTES MOLECULES

• Bétabloquant
• effet alpha- ? Labétolol TRANDATE
• .risque dhypotension, bradycardie
• .position couché (jusq 3h après), scopé
• .toutes urgences hypertensives
• .bolus 1mg/kg à refaire si besoin 10 après
• .entretien IV ou per-os/6h avec adaptation

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LES DIFFERENTES MOLECULES

• Dérivés nitrés
• Trinitrine LENITRAL
• Isosorbide dinitrate RISORDAN
• .vasodilatateur veineux et artériel
• .perfusion continue à débit constant
• .poso adaptée par paliers de 1mg/h par
  30min
• .au delà de 5j de ttt IV, risque
  déchappement thérapeutique
• . 1 indication principale ? OAP
• . 1indication contestée ? ischémie
  myocardique

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LES DIFFERENTES MOLECULES

• Antiadrénergique central
• clonidine CATAPRESSAN
• .effet alpha-2 adrénergiq central diminue la
  libération des catécholamines
• .effet rebond, effet sédatif, nbx effets IIres
• .en 2ème intention

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LES DIFFERENTES MOLECULES

• Diazoxide HYPERSTAT
• Vasodilatateur artériolaire, mais mode daction
  mal élucidé (action direct sur la fibre M)
• chute tensionnelle tachycardie
• Pb vol coronarien et cérébral
• utilisable dans le cadre de lurgence
  hypertensive mais CI si ischémie
• IV strict, à la pompe, 15mg/min pour 20-30 min
• action en 2-5 min, pour 4-24h

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LES DIFFERENTES MOLECULES

• Vasodilatateur
• Nitroprussiate de sodium ? NIPRIDE
• . IV strict
• . Vasodilat veines et artères
• . Action immédiate, qq min
• . Essentiellement lors IVG, dissection

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LES DIFFERENTES MOLECULES

• Vasodilatateur
• Dihydralazine ? NEPRESSOL
• . Vasodilatateur et tachycardisant
• . Utilisation princeps pour la
• pré-écclampsie, et si IC

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LES DIFFERENTES MOLECULES

• Vasodilat agoniste dopaminergique
• Fenoldopam CORLOPAM
• .non commercialisé
• .dans de nbreuses publications américaines
• .perf IV en continu
• .qd effet obtenu, arrêt rapide possible et
  relais autre ttt
• .max de ttt 48h

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REGLES DE PRESCRIPTIONS

• Crise Aiguë Hypertensive
• hospitalisation ? surveillance semi-continue TA
• ? abord veineux pour ttt
• ? bilan ECG, FO, sang-urine, radio,
  et fonction des défaillances
• ? régime désodé, allitement
• Traitement systématique urgent ?
• fonction de létiologie

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REGLES DE PRESCRIPTIONS

• TTT sans délais-urgent
• Dissection
• OAP
• ? ttt IV, baisser la TA en qq minutes ? Loxen
• Eupressyl
• TTT sans délai-prudent
• Encéphalopathie (éviter béta- et centraux)
• IC (éviter béta-, inhib calciq)
• IR (éviter béta-)
• Pré-éclampsie (éviter diurétiques)
• ? ttt IV, baisser la TA en qq heures

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REGLES DE PRESCRIPTIONS

• Ne pas traiter/ou traiter avec prudence
• AVC
• hémorragie méningée
• ? Éviter antiHTA centraux, béta-
• ? Sauf si PAD130 (pas de consensus)

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REGLES DE PRESCRIPTIONS

• En général
• la dose sera adaptée pour que la TA ne baisse
  pas de plus de 25 la 1ère heure
• ? risque dischémie myocardique, cérébrale ou
  rénale
• ttt initiale en bolus puis après obtention de
  chiffres satisfaisants, entretien (IV ou per-os)
• si besoin association de 2 voir 3 molécules
  différentes
• ceci jusquà obtention dun retour à la normal

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EN PRATIQUE

• Traitement de choix
• Nicardipine ? LOXEN
• 1mg IV/min renouvelable jusquà 10mg
• Puis perfusion 0,5 à 5 mg/h
• Par palier de 15 min et 0,5 mg/h
• Début daction 5min
• Durée daction 1h
• Effets secondaires tachycardie, céphalées,
  hypotension, nausées, vomissements

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EN PRATIQUE

• Alternative ou association
• Labétalol ? TRANDATE
• 20mg IV en 1 min
• Puis 40 à 80 mg toutes les 10 min jusqu à
  contrôle
• Puis perfusion 30 à 120 mg/h
• Début deffet 5 min
• Durée daction 8 à 12h
• Effets secondaires bloc de conduction,
  hypotension, décompensation cardiaque,
  bronchospasmes, vomissements

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EN PRATIQUE

• Alternative Diazoxide ? HYPERSTAT
• Vasodilatateur direct
• Bolus 50 à 100 mg / 5min Jusquà 600mg
• Début daction 1 à 5min
• Durée daction 6 à 12h

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CAS PARTICULIERS

• Pré-éclampsie
• ? hypertension gravidique protéinurie
• ttt 4 anti-hypertenseurs ont lAMM
• - Catapressan
• - Loxen
• - Trandate
• - Néprésol
• Maintien de la Pam entre 100 et 120
• Habituellement utilisation du Loxen
• Si échec ou effets secondaires importants ?
  Trandate

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CAS PARTICULIERS

• Pré-éclampsie
• ? Le seul ttt reste cependant lextraction fœtale
• Note rôle du Mg mal connu mais diminue de
  moitié le risque déclampsie

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Bibliographie

• Afssaps 2002 Poussée hypertensive de ladulte
• Traité de Réanimation médicale Masson CNERM
• Physiopathologie hypertension 1994 Fu et coll.
  Lancet 1994
• Ruggenenti Malignant vascular disease of the
  kidney, Am J Kidney Dis 1996
• ANAES 1997 Diagnostic et traitements de
  lhypertension artérielle de ladulte