Sin t

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Sociedad Chilena de Mastología Consenso de
Cáncer de Mama 2009 Herramientas Metodológicas
para la Formulación de Consensos Basados en la
Evidencia Julio, 2008
Dr. Miguel Araujo MEDWAVE ESTUDIOS
2
La meta de la ciencia no es abrir la puerta a la
infinita sabiduría, sino tratar de limitar el
infinito error ... Brecht
3
Jerarquía Diseños Sesgo I Revisión
sistemática y meta análisis I Ensayos clínicos
aleatorizados II Estudios de cohortes y
caso-control III Reporte de casos y series
clínicas IV Experiencia clínica
4
Asignación aleatoria
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
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LECTURA CRITICA CRITERIOS GENERALES Aleatorizac
ión? No Grupos comparables? Ajuste factores
pronósticos (variables de confusión)
10
Cohortes
Casos y controles
Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Processed meat
consumption and stomach cancer risk a
meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2006 Aug
298(15)1078-87.
11
Casos y controles
Cohortes
Meta-analyses of Observational and Genetic
Association Studies of Folate Intakes or Levels
and Breast Cancer Risk JNCI Journal of the
National Cancer Institute 2006 98(22)1607-1622
12
En estudios de diseño similar, aquellos de
menor rigor tienden a exhibir resultados
favorables a la intervención o factor estudiado
(ensayos aleatorizados, meta-análisis, estudios
de cohorte) Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ,
Altman DG. Empirical evidence of bias dimensions
of methodological quality associated with
estimates of treatment effects in controlled
trials. JAMA 1995 273 408-12 Moher D. Pham B.
Jones A. Cook DJ. Jadad AR. Moher M. Tugwell P.
Klassen TP. Does quality of reports of randomised
trials affect estimates of intervention efficacy
reported in meta-analyses? Lancet.
352(9128)609-13, 1998 Aug 22.
13
Humphrey LL, Chan BK, Sox HC. Postmenopausal
hormone replacement therapy and the primary
prevention of cardiovascular disease. Ann Intern
Med 2002137 273-84.
14
Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational
studies and randomized, controlled trials. N Engl
J Med. 2000 Jun 22342(25)1878-86.  Sólo en 2
de 19 comparaciones el efecto combinado de los
estudios observacionales cayó fuera del IC 95
del efecto combinado de los ECAs.
15
por otra parte ....  Carroll D, Tramèr M, McQuay
H, Nye B, Moore A. Randomization is important in
studies with pain outcomes systematic review of
transcutaneous electrical nerve stimulation in
acute postoperative pain. Br J Anaesth. 1996
Dec77(6)798-803.  TENS en dolor
postoperatorio 17 ECAs 15/17 no se demostró
beneficio 19 no ECAs 17/19 autores concluyen
que el TENS tuvo un efecto analgésico positivo
16

• Interpretación de series de casos
• Magnitud del efecto (efectos dramáticos)
• Otros criterios de causalidad
• Reversibilidad
• Relación dosis respuesta
• Racionalidad biológica
• Consistencia / reproducibilidad

17
(No Transcript)
18

• Asociaciones / Resultados
• Reales
• Por azar
• Por error (sesgo)

19

• TEST DE SIGNIFICACION ESTADISTICA
• Evalúan el rol que puede haber jugado el azar
  como explicación de las diferencias observadas en
  las muestras, tomando en consideración
• Variabilidad de los resultados (DE, EE)
• Tamaño muestral
• Magnitud de las diferencias

20
TEST DE SIGNIFICACION ESTADISTICA VALOR P Si
la hipótesis nula fuera cierta, es la
probabilidad de observar una diferencia igual
más extrema que la encontrada. Es una medida de
la fuerza de la evidencia contra la hipótesis
nula.
21
VALOR P Es un umbral convencional Fisher,
1950 Si p está entre 0.1 y 0.9 ciertamente no
hay razón para sostener la hipótesis testeada. A
menudo no nos equivocaremos si establecemos una
línea convencional en 0.05 ... .... también
dijo que la interpretación es una facultad del
investigador ....
22
TEST DE SIGNIFICACION ESTADISTICA VALOR P Es
un umbral convencional Norman y Pearson
Ningún test basado en una teoría de
probabilidades puede por sí mismo proveer ninguna
evidencia válida sobre la verdad o falsedad de
una hipótesis .... Se fija un nivel de error
aceptable previamente, y luego se rechaza o no Ho.
23

• ANÁLISIS DE SUBGRUPOS
• Penalty for seeking
• Prospectivos
• Tamaño muestral
• Análisis estadístico adecuado (test de
  interacción, regresión)

24
(No Transcript)
25

• Significación Clínica
• Cual es la magnitud de la diferencia
  (asociación)?
• Variables Dicotómicas RR, OR, HR
• RR4,0 (4 veces más riesgo de ....)
• RR0,2 (5 veces menos riesgo de ...)
• Variables continuas
• Diferencia de medias (promedios)

26
Curvas de Sobrevida
Log rank test HR Hazard ratio
27
Desenlaces intermedios Vicarios,
subrrogantes Interpretación debe ser cautelosa
El paciente murió compensado, con todos sus
parámetros normales
28
Inferencias a partir de la fisiopatología /
farmacología / otras También debe ser cautelosa
(existen ejemplos... discutibles ..... pero
existen) Lidocaína, Albúmina, Vasodilatadores
?
29
Conclusiones de los autores .
Barnes, Deborah E. MPH Bero, Lisa A. PhD Why
Review Articles on the Health Effects of Passive
Smoking Reach Different Conclusions Review
JAMA Volume 279(19) 20 May 1998 pp 1566-1570
30
(No Transcript)
31
Sobrevida en pacientes con cáncer ovárico
avanzado tratado con quimioterapia combinada vs
monoterapia con agentes alquilantes Egger BMJ,
Volume 316(7124).January 3, 1998.61-66
32
(No Transcript)
33

• Revisiones Sistemáticas
• Pregunta de investigación
• Búsqueda exhaustiva de literatura publicada y
  no publicada
• Criterios de inclusión y exclusión
• Análisis crítico
• Síntesis de resultados
• Conclusiones derivadas directamente de los
• resultados de la revisión

34
Meta-Análisis Combinación de Resultados

• Utilidad principal
• Visión panorámica
• Múltiples estudios de bajo poder
• Efecto pequeño y necesidad de obtener estimador
  más preciso (ej. efectos adversos poco frecuentes)

35
Fig. 2. Meta-analysis of survival for the
comparison between aromatase inhibitors or
inactivators and standard hormonal therapy.
Upper) First- and second-generation agents.
Lower) Third-generation agents. JNCI Journal of
the National Cancer Institute 2006
98(18)1285-1291
36
Shiga T, Wajima Z, Apfel CC, Inoue T, Ohe Y.
Diagnostic accuracy of transesophageal
echocardiography, helical computed tomography,
and magnetic resonance imaging for suspected
thoracic aortic dissection systematic review and
meta-analysis. Arch Intern Med. 2006 Jul
10166(13)1350-6. Review.
37
Atributos que mayoritariamente determinan la
utilización de las guías
- La guía se basa en fundamentos científicos y
estos se encuentran descritos en forma
explícita - La aplicación de la guía demanda
recursos o destrezas adicionales - Las
recomendaciones son vagas, no están definidas en
forma precisa
Asociación aplicación 47 recomendaciones de 10
GPC nacionales, y 12 atributos (61 GP 12.880
decisiones adoptadas en contacto con pacientes.
Grol et.al, Attributes of clinical guidelines
that influence use of guidelines in general
practice observational study. BMJ 1998
317858-861
38
Fin