NEUROESTIMULADOR Y BLOQUEO DE PLEXOS

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NEUROESTIMULADOR Y BLOQUEO DE PLEXOS

• Esther Gómez Sánchez
• Médico Residente de Anestesiología y Reanimación
• Hospital Clínico Universitario de Valladolid

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Índice

• Introducción Historia
• Generalidades neuroestimulación
• Ventajas de los neuroestimuladores (ENE) en
  bloqueos periféricos
• Estimulación única o múltiple?
• Uso de la ecografía en anestesia regional

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1. HISTORIA

• Galvani (1780) primera demostración estimulación
  eléctrica sobre un nervio.
• Von Perthes (1912) desarrollo del primer
  neuroestimulador eléctrico.
• Greenblatt y Denson (1962) uso neuroestimulador
  transistorizado y agujas aisladas
  estimular componente motor y no sensitivo.
• Wright y Coons (1969) estimulador nervioso para
  monitorización bloqueo muscular.
• Introducción estimuladores corriente constante y
  agujas aisladas de teflón.
• Galindo (1980) la corriente determina la
  despolarización nerviosa.

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2. GENERALIDADES

• Conocimiento de la anatomía
• Extremidad superior

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• Extremidad inferior

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b) Bases fisiológicas del neuroestimulador

• Potencial de acción (Pa)
• Impulso nervioso estímulo eléctrico ( Q mC
  (Coulomb))
• I (mA), t (ms)
• Q I. t
• Umbral
• -Reobase
• -Cronaxia

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Reobase y cronaxia

• Fibras dolor mpulso 1m/s
• Fibras motoras Mielina. 120m/s
• Diferente reobase usar ENE con I y
  duración para despolarizar fibras motoras.
• Valores estimulación elevados
  Fibras sensitivas de más dimensión evitando
  componente doloroso de Aa y C
• Cronaxia excitabilidad de tejidos
• A 0.2ms MPe 0.3ms
• NM 0.5ms

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NEUROESTIMULADOR

• Impulso
• Polo - Cátodo
• Polo Ánodo
• Rcutánea individual
  
  
  
• Carga eléctrica
• Raguja a progresión

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AGUJA Características

• Aisladas mejor completamente aisladas incluyendo
  el bisel.
• Flexibilidad y Resistencia.
• Calibre y dimensiones proporcionadas a distancia
  piel-nervio.
• Cono transparente y catéter plástico.
• Transmisión impulso sin dispersión eléctrica.
  Punta atraumática.

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TIPOS
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c) Características del neuroestimulador

• Voltaje e intensidad cte No
  localización correcta
• Tipos Intensidad cte Misma corriente. R
  varía
• Voltaje cte R e I
  varían en sentido inverso
• Compactos, manejables, transportables y
  económicos.
• Limitadas operaciones de regulación.
• Corriente cte.
• Impulso eléctrico rectangular monofásico.
• Intensidad 0.05 a 5 mA. Duración impulso
  0.1-1ms. Frecuencia 1 ó 2 Hz.
• No suministran señales erróneas de alta
  intensidad. Alarma.

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d) Aproximación al nervio
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3. VENTAJAS DEL ENE BLOQUEOS PERIFÉRICOS

• Miembro superior no grandes ventajas ENE vs
  técnicas clásicas en eficacia. Sí en utilización
  eventual de la técnica, aprendizaje y enseñanza.
• Miembro inferior grandes ventajas del ENE por
  dificultad de la técnica.

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Ej. Bloqueo ciático y paravascular inguinal para
cirugía artroscópica de rodilla (E. Monzó, M.
Hajro) Rev. Esp. Anestesiol. Vol 51. Núm. 8. 2004

• Estudio descriptivo y prospectivo a 88 pacientes
  programados para cirugía artroscópica de rodilla.
  
• Bloqueo ciático y paravascular inguinal (tres en
  uno de Winnie).
• 
  
  

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• La utilización del neuroestimulador es
  imprescindible por la profundidad a la que se
  encuentra el n. ciático y para diferenciar la
  rama posterior del crural.
• 
  Excelente 54 casos (61.36)
• Eficacia anestésica 89.77 Buena 25
  casos (28.41)
• 
  Insuficiente 10.23 A.Gral
• Sin ENE
  Decepcionante índice de éxitos.

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VENTAJAS

• Realizar bloqueos muy selectivos y fácilmente
  reproducibles.
• Limitar incomodidades del paciente.
• Permitir bloqueos en no colaboradores.
• Disminución volumen anestésico.
• Disminución riesgo neurolesión.
• IQ con contraindicaciones para anestesia gral o
  neuroaxial.

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4. ESTIMULACIÓN ÚNICA O MÚLTIPLE?

• EM buscar varias respuestas motoras estimulando
  diferentes componentes del plexo o tronco
  nervioso.
• Ventajas
• 1) Anestésico local de forma
  selectiva.
• a) Si se necesita rápida
  recuperación (ambulatorios) y analgesia
  prolongada.
• b) Estudios
  recuperación rápida 10 ml lidocaína 2 n.
  radial y musculocutáneo y 10 ml bupivacaína 0.5
  nn. cubital y mediano vs mezcla 50 a todos por
  igual.

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• 2) Menor dosis anestésico
  local
• a) Bloqueo axilar
  Mepivacaína 1 5 ml por respuesta vs 80 ml con
  técnica transarterial. 13 EM analgesia
  suplementaria vs 46 grupo transarterial.
• 3) Menor tiempo de
  latencia
• a) Ej.
  Koscielniak-Nielsen. Comparación plexo braquial
  vía axilar con EM (4 respuestas) vs vía
  coracoides 2 respuestas. No diferencias en t
  ejecución ambos bloqueos En t de latencia 17 min
  grupo axilar vs 30 min grupo coracoides (plt0.01)

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• 4) Bloqueo de mayor calidad
• En estudio
  anterior grupo axilar analgesia suplementaria en
  el 17 vs 47 en el grupo de coracoides (plt0.01)
• 5) Menor
  toxicidad
• Volúmenes
  menores de AL en EM.

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INCONVENIENTES

• Mayores molestias al paciente
• Redirección de la aguja.
• Premedicar
  midazolam 2 a 4 mg
• Buscar 1º la
  respuesta más difícil de hallar.
• Situarse
  mentalmente el plexo.
• 2) Mayor neurotoxicidad
• Varias punciones
  riesgo parestesias.
• Bloqueo con más
  riesgo interescalénico.
• Mayor dificultad técnica
• Conocimiento anatómico
  más preciso.

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CONCLUSIONES

• 1. Bloqueo axilar
• IQ mediano EU
• IQ toda la
  mano EM
• nº respuestas
  3 suficiente.
• 2. Bloqueo interescalénico EU
• 3. Bloqueo n. ciático hueco poplíteo EM

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5. USO DE LA ECOGRAFÍA EN ANESTESIA REGIONAL

• Características
• 1.La ecografía se ha introducido
  recientemente como método para localización
  nervios periféricos y plexos.
• 2. Permite visión
  directa de punción.
• 3. Reducción de
  complicaciones y ef. secundarios.
• 4. Se puede ver
  distribución anestésico alrededor nervio.
• 5. Distintas sondas
  dependiendo profundidad plexo.
• 6. Doppler permitirá
  identificar estructuras vasculares y evitar su
  punción.

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Ej. Bloqueo poplíteo posterior guiado por
ecografía (E. Rivas, X. Sala-Blanch) Rev Esp
Anestesiol Reanim 2004 51 604-607

• Nervio ciático estructura hiperecogénica, forma
  ovalada en corte axial y longitudinal en corte
  sagital. Se mide profundidad (3.5 cm). Tras
  asepsia se introduce aguja neuroestimulación. Se
  inyectan 30 ml mepivacaína 1.5.

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• Se observa cómo el nervio se rodea de AL (signo
  del donut).
• A los 3 min de la inyección AL, paciente refiere
  hormigueo y sensibilidad pie.
• No se colocó manguito de isquemia.
• A los 190 minutos reinició sensibilidad.
• Conclusión asociación ultrasonidos y ENE permite
  fácil localización n. ciático Asegurar
  abordaje antes de división nervio, evitando
  punción estructuras vecinas y resultados óptimos.

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• Otros estudios
• 1. Operative management in
  axilary brachial plexus block. Comparison
  ultrasound and nerve stimulation. (Anaesthesist
  2006, Apr 55(4)451-6)
• -US vs ENE. Mepivac. 130 casos.
  Anestesia con éxito 98.2 US vs 83.1 ENE.
  Duración anestesia más corta grupo US. Necesidad
  observación postoperatoria menor en grupo US.
  plt0.001
• 2. Ultrasonographic
  guidance improves sensory block and onset time of
  three-in-one blocks. (Anest Analg 1997 85854-7)
• - Ventajas US bloqueo 3 en 1.
  Inicio acción más rápido grupo US y calidad de
  bloqueo sensitivo superior plt0.05. Bloqueo
  efectivo 95 US, 85 ENE. Vol AL puede reducirse,
  mejora calidad bloqueo. Menor riesgo punción
  vascular.
• 3. Ultrasound guidance
  speeds execution and improves the quality or
  supraclavicular block. (Anesth Analg 2003 Nov,
  97(5) 1518-23.
• - US menor tiempo vs ENE. Ningún
  paciente grupo US necesitó anest. gral vs 8 en
  ENE. Más calidad bloqueo zona cubital grupo US.

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• Conclusiones
• - Mayor porcentaje de éxitos.
• - Inicio de acción del AL
  más rápido.
• - Mejora calidad bloqueo
  sensitivo.
• - Menor riesgo punción
  vascular.
• - Menor tiempo para
  realización bloqueo.

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BIBLIOGRAFÍA

• Flo A, Aliaga L. Técnicas de aproximación
  nerviosa. Electroneuroestimulación. En Aliaga L,
  Castro M, Catalá E et al. Anestesia Regional Hoy.
  3ª Ed. Barcelona Publicaciones Permanyer
  200665-78.
• García Muret A, Aliaga L. Bloqueo nervioso con
  neuroestimulación es preferible la estimulación
  múltiple?. En Aliaga L, Castro M, Catalá et al.
  Anestesia Regional Hoy. 2ª Ed. Barcelona
  Publicaciones Permanyer 2001129-137.
• Sala Blanch X, Bargalló X, De Andrés J, Domingo
  V. Técnicas de aproximación nerviosa.
  Ultrasonografía aplicada a la práctica de la
  anestesia regional. En Aliaga L, Castro M, Catalá
  et al. Anestesia Regional Hoy. 3ª Ed. Barcelona
  Publicaciones Permanyer 2006 81-95.
• Monzó E, Hajro M, Galindo F et al. Bloqueo
  ciático y paravascular inguinal para cirugía
  artroscópica de rodilla, una alternativa válida.
  Rev Esp Anestesiol Reanim 2004 51 417-422.
• Rivas Ferreira E, Sala-Blanch X et al. Bloqueo
  poplíteo posterior guiado por ecografía. Rev Esp
  Anestesiol Reanim 2004 51 604-607.
• Schwemmer U, Schleppers A, et al. Operative
  management in axillary brachial plexus block.
  Anaesthesist 2006 dd (4) 451-456.
• Williams SR, Chouinard P, et al. Ultrasound
  guidance speeds execution and improves the
  quality of supraclavicular block. Anesth Analg
  2003 97 (5) 1518-1523.