hépatite B

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HÉPATITE B
CHU Batnaservice de médecine
interne

• Réalisé par
• Dr merdaci 2019

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• Plan
• Introduction
• Virologie
• Pathogenèse et histoire naturelle
• Diagnostic
• Approches thérapeutiques
• Conclusion

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Introduction
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• Hepatitis B est une maladie infectieuse causée
  par Hepatitis B virus (HBV)
• HBV infection est une probleme de santé public
• transmission transfusionnelle, verticale(
  mère-enft) et sexuelle( MST)
• chronic HBV infection est la 1 ere cause CHC,
  entre 50 - 55 cas
• un trt précoce et efficace à long terme de
  chronic HBV permet une amélioration de la
  qualité de vie et prévention de la survenue de
  complications

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Virologie

• HBV est classifié genre Hepacivirus
• famille
  Hepadnaviridae
• virus envelopé, hepatotropic avec DNA
  circulaire, à dble bras partiels
• La classification genetique basée sur la
  comparison des genomes completes donc il ya 10
  genotypes (designé A J) et qlq subtypes of
  HBV

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Hepatitis B virus (HBV) proteins, open reading
frame, and different particles. rc DNA, Relaxed
circular DNA.
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Epidemiologie

• dans le monde entiers 250 million chronic HBsAg
• Genotype A est predomint en nort dEurope , USA
• B / C en east dAsie
• 686,000 mort a cause de HBV-related liver disease
  et CHC en 2013

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Epidemiology and public health burden EASL 2018
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• Modes de contamination
• Transfusions sanguines / percutané
• Exposure to infectious blood or body fluids ( 50
  100 times more infectious than HIV )
• Injections médicales, toxicomanie
  intraveineuse.
• Gestes médicaux invasifs chirurgie, endoscopie
  
• Tatouage, acupuncture, body piercing, rasage,
• Transmission sexuellela mode contagieuse majeur
  HBV dans les pays developpés (heterosexual
  risque de 39 - homosexual risque de 24 )

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• Transfusions verticales
• -Perinatale sans intervention,
• si la mère AgHBs positive risk de contamination
  20 .
• si la mère AgHBe positive risk de contamination
  90
• - allaitement pas de risque

Concentration of HBV in Various Body Fluids
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Pathogénie
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• Le HBV na que peu deffet cytotoxique
• La réponse immunitaire de lhote est
  principalement à lorigine de la lésion
  hépatocytaire
• On distingue la réponse immunitaire innée ou
  nonspecific (e.g., natural killer cells and IFNs)
  et La réponse immunitaire adaptive , inclué
  (antibodies to viral Ag , HLA class
  IIrestricted CD4 T cells, et HLA class
  Irestricted CD8 cytotoxic T cells )
• Le Ag cibles sont les Ag viraux exprimés sur la
  mb hépatocytaire en association avec les
  molécules du système HLA
• Une toxicité directe a été suggérée par des
  arguments expérimentaux de lhépato carcinogenèse
  et certaines données cliniques

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Life cycle of HBV.
14
Histoire naturelle

• -

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• Hépatite B aigue
• Incubation 6 semaines à 4 mois
• 2/3 des cas sont asymptomatic ou subclinique
• 1 présentent insufisance hépatique aigue
• Diagnosic de HBV aigue dépand test de sérologie
  danti-HBc type Ig M

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(No Transcript)
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• Lhépatite B chronique
• Faire la part entre infection et hépatite
  donc tous les sujets porteurs du VHB nont pas
  dhépatite (au plan histologique)
• -Evolution divisée en 5 phases Prenant en
  compte Ag HBe, ADN viral B et ALAT ,/- une
  éventuelle inflammation du foie (hépatite)

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(No Transcript)
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Nouveau nomenclature pour les
phases chroniques HBV
HBeAg positive HBeAg positive HBeAg negative HBeAg negative
Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5
Chronic HBV infection Chronic hepatitis B Chronic HBV infection Chronic hepatitis B Resolved HBV infection
HBsAg High High/intermediate Low Intermediate Negative
HBeAg Positive Positive Negative Negative Negative
HBV DNA gt107 IU/mL 104107 IU/mL lt2,000 IU/mL gt2,000 IU/mL lt10 IU/mL
ALT Normal Elevated Normal Elevated Normal
Liver disease None/minimal Moderate/severe None Moderate/severe None
Old terminology Immune tolerant Immune reactive HBeAg positive Inactive carrier HBeAg negative chronic hepatitis HBsAg negative/anti-HBc positive
The natural history of chronic HBV infection has
been schematically divided into 05 phases
20

• La Hepatite chronic B occulte
• - DNAlt 200UI/ml détecté ds le sg et le foie
• - situation non clarifiée
• - possible réactivation chez ces patients au
  cas ou ils sont soumis à
• un trt immuno-suppresseur.

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Phases of chronic HBV infection
22
Diagnostic
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• 1) Anamnèse
• - Antécédents personnels
• (Voyages, alcool,)
• - Antécédents familiaux
• (Cirrhose ? cancer du foie ?)
• 2) Examen clinique
• Hépatite B aigue
• malaise, nausée, vomissement, maladie sérique,
  arthralgies ou arthrite, et rash cutnné ( la plus
  commun maculopapular / urticaraire)
• Puis linstallation des manifestations hépatiques
  comme lictere 30 des patients.

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• Hépatite B chronique
• Patients peut etre asymptomatic
• fatigue est predominante des symptoms
  constitutional, comme anoréxie et malaise
• reactivation de HBV peut associé avec ictere
  franc et signe dinsuffisance hépatique .
• Exanen physique normale ou signe d HTP / IHC

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• Manifestations extra hépatiques
• Au cours hépatite B aigue mais plus souvent lors
  hépatite chronique
• important de connaitre because ils peuvent etre
  sans signe hépatique ou confondre avec autre
  maladies
• Due a complexes immunes circulés qui activé par
  les complements.

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• Arthrite-Dermatite
• manifestations prodromal dhepatite B aigue
• PAN (polyarteritis nodosa)
• 30 des patients avec PAN sont infecté par HBV
• On trouve arthralgies, fever, rash, Dlr
  abdominal, atteinte rénale , hypertension,
  mononeuritis multiplex, abnormalities SNC
• Trt est antiviral agents, plasmapherese
• Glomerulonephrite
• Surtout membranous GN et membranoproliferative GN

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(No Transcript)
28

• 3) Examens biologiques
• Marqueurs viraux B
• (Ag HBs ,Ag HBe, anti-Hbe ,ADN viral B)
• Autres virus sérologie HDV,HIV,HCV
• Bilan hépatique ALAT , ASAT, GGT, PAL
• bilirubine, albumine, gamma-globulines
• NFS-plaquettes, TP

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Interpretation of HBV serological profiles.
30

• 4) Evaluer la fibrose
• 1/Invasive Tests (NITs)
• Biopsie hépatique
• La biopsie hépatique reste la technique de
  référence et permet de grader le stade de fibrose
  et lactivité de la maladie hépatique.
• . La classification Meta-analysis of
  histological data in viral hepatitis (METAVIR)
  est la plus utilisée
• 2/Non-Invasive Tests (NITs)
• Fibrotest

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• APRI
• - score greater than 1.0 had a sensitivity of 76
  and specificity of 72 for predicting cirrhose
• -score greater than 0.7 had a sensitivity of 77
  and specificity of 72 for predicting fibrose.
• FIB-4 Estimé le dégrée de fibrose

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• Fibroscan
• La mesure de lélasticité hépatique est possible
  en utilisant un appareil spécifique

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Noninvasive Methods to Assess Liver Fibrosis
34
Evolution
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Risk factors de CHC.
36
Traitement
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• But
•  
• Stabilisation voire régression des lésions
  histologiques.
• Prevention les complications de HBV et les
  manifestations extrahepatic
• Prevention la transmission de HBV

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• Objective therpeutique
• Induction de la suppression HBV- DNA au
  long-terme
• Induction de la perte Ag HBe ( anti-HBe
  seroconversion)chez hepatite B chronic
• Normalization ALT
• Induction de la perte Ag HBs ( anti-HBs
  seroconversion)

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Moyens therapeutiques
40
1. PegIFN? monotherapie

• traitment initial pour patients avec hépatite B
  chronique HBeAg-positive or -negative (phase
  2-4) légère-modérée
• Durée 48 Se
• Contrôle FNS, ALAT, TSH, serum HBV DNA , HBsAg
  levels

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• 2. NA (nucleos(t)ide analogue)
• Tout les patients ont traités par NA
• ETV entecavir or TAFtenofovir alafenamide
  mieux que TDF tenofovir disoproxil fumarate
  surtout en cas de age gt60 ans , atteinte osseuse
  et rénale
• Discontinuation de NA aprés confirmaion
  négativation HBsAg ( anti-HBs seroconversion),
• seroconversion stable HBeAg et indétectable HBV
  DNA
• Combination entre NA et PegIFN? nest pas
  recommandée

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(No Transcript)
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Indications de traitment

• Patients avec Ag HBe-positive ou-negative
  hepatite B chronic
• Patients avec cirrhose, qlq soit HBV DNA, ALAT
• Patients avec HBV DNA gt20,000 IU/mL et ALT gt2x
  ULN, qlq soit la severité histologique
• Aussi on peut indiquer en cas
• Patients avec infection HBV chronic
  AgHBe-positive (phase 1) gt30 years old, qlq soit
  la severité histologique
• Patients avec infection HBV chronic
  AgHBe-positive/négative (phase 1 ou 3) et ATCDs F
  de CHC ,cirrhose et extrahepatic
  manifestations

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Les phases ou le trt indiqué
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Non indicationnessecitant surveillance périodique

• Rc
• Patients avec cirrhose decompensé doit etre
  préférésla transplantation et utilisation
  précoce de NAs
• La Prevention HBV aprés liver transplantation
  fait par NA ,parfois hepatitis B immunoglobulin
  (HBIG)

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• Echec de Trt
• Trt dechec thérapeutique faut être baser sur
  Cross-resistance data

Cross-resistance data for the most frequent
NA-resistant HBV variants
HBV variant LAM TBV ETV ADV TDF/TAF
Wild-type S S S S S
M204V R S I I S
M204I R R I I S
L180M M204V R R I I S
A181T/V I I S R I
N236T S S S R I
L180M M204V/I I169T V173L M250V R R R S S
L180M M204V/I T184G S202I/G R R R S S
ADV, adefovir dipivoxil ETV, entecavir LAM,
lamivudine TAF, tenofovir alafenamide TBV,
telbivudine TDF, tenofovir disoproxil fumarate
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• Le Treatment de lechec est adapté selon

Resistance pattern Recommended rescue strategies
LAM resistance Switch to TDF or TAF
TBV resistance Switch to TDF or TAF
ETV resistance Switch to TDF or TAF
ADV resistance If LAM-naïve switch to ETV or TDF or TAF If LAM-resistant switch to TDF or TAF If HBV DNA plateaus add ETV or switch to ETV
TDF or TAF resistance If LAM-naïve switch to ETV If LAM-resistant add ETV
Multidrug resistance Switch to ETV TDF or TAF combination
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• réponce au traitment
• Au cours de Trt
• Peg-IFN? Réponce HBV DNA lt2,000 IU/ml
• NA (nucleos(t)ide analogue) Réponce HBV DNA lt10
  IU/ml
• Aprés Trt
• HBV DNA lt2,000 IU/ml de 12 mois
• Perte AgHbe et development of anti-HBe
• Perte AgHBs et development of anti-HBs
• normalization ALT (confirmé chaque 3 mois
  pendant for 1 ans post-traitment)
• dimunution lactivité necroin?ammatoire sans
  ?brose

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Algorithm for the management of chronic
HBV infection
50

• Groupes des patients Speciales
• selon EASL
• HÉPATITE B AIGUE
• Plus de 95 cas dhepatite aigue ne recoit pas
  Trt spécifique
• Sauf Hépatite B aigue severe, doit etre traité
  par NAs et/ou la transplantation

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• HCV co-infection
• Traiter HCV avec DAAs pour éviter la reactivation
  dHBV
• Trt prophylactique par NA HBV jusqua 12 Se aprés
  compléter Trt par DAAs HCV
• HIV co-infection
• Patient co-infecté HIV/HBV doit etre traité TDF
  or TAF
• HDV co-infection
• PegIFN? minimum 48 Se si cirrhose compensé

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• EXTRA-HEPATIC MANIFESTATIONS
• Patients avec replicative infection HBV et
  manifestations extrahepatic doit recevoir Trt
  antiviral (NAs)
• PegIFN? peut aggraver les M ExH, doit être éviter
• IMMUNOSUPPRESSIVE THERAPIE OU CHEMIOTHERAPIE
• Touts HBsAg-positive doit recevoir ETV, TDF, or
  TAF comme traitment ou prophylaxie
• HBsAg-negative, anti-HBc-positive subjects should
  receive anti-HBV prophylaxis

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• DIALYSE ET TRANSPLANTATION RENAL
• Patient dialysé ou renal transplanté avec
  HBsAg-positive doit recevoir ETV or TAF
• Gss
• chez la femme enceinte avec hepatite B chronique
  et fibrose advancé ou cirrhose, TDF est
  recommendé
• chez la femme enceinte déja sous NA doit switcher
  vers TDF
• allaitement nest pas contraindicaté chez
  HBsAg-positive untreated women ou qui sous TDF

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PREVENTION IMMUNOPROPHYLAXIE
55

• Indications de Vaccin HBV selon AALD
• 1. Health care workers including medical
  students.
• 2.Trouble Mental.
• 3. Accident de sang HBsAg-positive .
• 4. Close family et contacts sexual avec
  HBsAg-positive .
• 5. NNés des mères HBsAg-positive .
• 6. Les enfants as part of Expanded Program on
  Immunization (EPI).
• 7. toxicomanies.
• 8. Homosexuallité masculin active .
• 9. Voyageurs en high-risk areas.
• dose of 20µg (2 ml) en IM selon schéma M1,
  M2, M3 , une année puis aprés 2 ans en algérie

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• Prophylaxis en cas accidents de sang suspecté
  AALD
• Donner une fois Hepatitis B immunoglobulin
  (HBIG) 0.06 ml/Kg juste aprés l exposition
• Avec 1ere dose Vaccin HBV puis continuer
  schéma vaccination.

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conclusion

• Affection courante aux conséquences dramatiques à
  long terme
• Intérêt dun traitement préventif ( vaccination)
  surtout dans les pays endémiques et chez les
  groupes à haut risque
• Interet du traitement précoce afin dobtenir une
• viro-suppression rapide, optimale et durable
  et par conséquence éviter la cascade fibrose-
  cirrhose carcinome hépatocellulaire.