Comment optimiser le traitement des patients na

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Comment optimiser le traitement des patients
naïfs
Rachid Ouldgougam Service de Médecine Interne et
de Gastro-entérologie Hôpital Bologhine, Alger
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(No Transcript)
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Hépatite C en AlgérieDonnées nationales
- Enquête nationale (1998) Prévalence
du VHC 1 - Femmes enceintes (IPA1997
n6500 dAlger) VHC 0,3 - Donneurs de
sang (ANS, 300000 dons/an) 0,41 (2007)
Génotype (n323) Type 1 89
Type 2 8.3
Type 3
1.7
Type 4 1
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Hépatite C en AlgérieNotre expérience à
lhôpital Bologhine

• N 1012 (âge moyen 51,7,6 ans sex ratio
  0,58)
• Hépatite chronique n 695 68,6
• Cirrhose n 317 31,3
• Co-infection B et C n 66 6,5

100
Patients traités n 333
PegIFN/ ribavirine (6-12 mois)
80
51
60
Interféron standard/ribavirine (6-12 mois)
Interféron standard (12 mois)
SVR ()
40
17
17
20
N 18 111
204
0
2003
1995-1998
1999-2006
2011
5
Cas clinique

• Femme de 48 ans
• Octobre 2009 adressée pour une hépatite
  chronique C découverte lors du bilan
  préopératoire dune lithiase vésiculaire
  symptomatique
• Antécédents
• Pas de consommation dalcool, ni de tabac
• Examen physique pas danomalie,
• Poids 58 Kg, Taille 1m61, Index de masse
  corporelle 22.39 Kg/m2
• ALAT 45 UI/ml ASAT 40 UI/ml (Normes lt 30 UI/ml)

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Explorations

• Génotype VHC 1b ARN VHC 1.444.401 UI/ml (6,16
  log)
• PBH chirurgicale comprenant 28 espaces portes
  A1, F3 (Métavir)

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Bilan pré thérapeutique

• Hb 13,2 g/dl plaquettes 220 G/l GB 4800/mm3
• EFH ALAT 52 UI/l ASAT 48 UI/l (VNlt 30 UI/l)
• PAL 85 UI/l BT 9 mg/l TP
  90
• VHB-, VIH-, anticorps anti-muscle lisse -
• Cryoglobulinémie négative TSH normale
• Échographie abdominale normale, pas de signe
  dHTP
• Endoscopie digestive haute normale
• ECG et écho-cardiographie sans anomalie

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Décision de traitement et suivi

• 5 Novembre 2009
• 1ère injection Pégasys (180 ?g) Ribavirine
  1000 mg/ j
• à J 15 de traitement
• Asthénie,
• Fièvre au décours de linjection, myalgies,
  arthralgies
• Prurit et sécheresse cutanée
• Hb 11,2 g/dl , plq 189 G/l GB 3500 /mm3

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Prise en charge des effets indésirables

• Sd pseudogrippal Paracétamol Ibuprofène,
• Myalgies Paracétamol
• Prurit antihistaminiques (Clarityne?),
• Sécheresse cutanée crème hydratante

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Increasing SVR rates with pegylated IFN plus
ribavirin in difficult-to-treat genotype 1
1. Manns M, et al. Lancet 2001 358 958 2. Fried
M, et al. N Engl J Med 2002 347 975 3.
Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004 140
346 4. Ferenci P, et al. J Hepatol 2006 44
275 5. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2005 43 250
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Suivi (2)

• à S5
• - Asthénie modérée
• - Biologie Hb 9,2 g/dl Plq 155 G/l GB
  3800 /mm3
• ALAT 32 UI/ml , ASAT 28
  UI/ml

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Que faites-vous?

• A Vous réduisez la dose de ribavirine
• B Vous arrêtez la ribavirine
• C Vous prescrivez de lérythropoïétine.

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Que faites-vous?

• A Vous réduisez la dose de ribavirine
• B Vous arrêtez la ribavirine
• C Vous prescrivez de lérythropoïétine.

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Anémie hémolytique au cours du traitement par
ribavirine

• Hémolyse associée à la ribavirine
• Réduction de la réticulocytose compensatoire par
  linterféron

Erythrocyte
Diminution Hb gt 4 g/dl 20 des patients ?
Réduction dose de ribavirine
5 des patients ? Arrêt
ribavirine
1- Maddrey Wc. Semin Liver Dis 1999 19 (Suppl.
1) 67-75. 2- Mc Hutchison et al. Am J
Gastroenterol 2007 102 880-9.
Notre expérience (n316 patients atteints VHC
traités) - Réduction de dose de ribavirine
18 - Arrêt du traitement 2
15
Compliance au traitement
100
75
RVS ()
50
25
McHutchison et al. Gastroenterology 2002
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Maintenir les doses de ribavirine
Les chances dobtenir une RVS diminuent
parallèlement à la dose cumulée de RBV
100
75
RVS ()
50
25
N427
N245
N81
N68
N33
Dose cumulée de RBV, ?
p?0.001 dose cumulée de RBV vs RVS.
? quelque soit la dose dIFN
Reddy KR et al. Clin Gastroenterol Hepatol
20075124-129.
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Anémie associée à la RVS
RVS selon la période de survenue de lanémie
traitée par EPO
P0,019
P0,004
Anémie EPO avant S8 corrélée à un meilleur taux
de RVS
McHutchison et al. NEJM 2009 (361-6),24-37
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Résumé (1)
Pégasys 180 ?g Ribavirine 1000 mg/j
ARN VHC (UI/ml)
ALAT
ARN VHC
Hb g/dl
S5 Anémie Début érythropoïétine
106
16
14
105
104
ARN VHC 7248 UI/ml (3,86 Log)
10
ALAT 30 UI/l
103
8
7
lt 15
ARN VHC indétectable
0
J0
S1
S2
S4
S5
S6
S10
S12
S20
S24
S30
S40
S48
S72
S96
M54
M56
ARN VHC

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Résumé (2)
Pégasys 180 ? Ribavirine 1000 mg/j
ARN VHC (UI/ml)
ARN VHC négatif
ARN VHC positif
Hb g/dl
S5 Anémie Début érythropoïétine
106
16
14
105
12
104
ARN VHC 5340 UI/ml (3,6 log)
10
ALAT 30 UI/l
103
ALAT
8
7
lt 15
0
J0
S1
S2
S4
S5
S6
S10
S12
S20
S24
S30
S40
S48
S72
S96
ALAT
ARN VHC

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Que faites-vous?

• A Vous retraitez avec une bithérapie utilisant
  linterféron pégylé alpha-2b
• B Vous proposez la trithérapie associant la
  bithérapie pégylée à une antiprotéase

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Que faites-vous?

• A Vous retraitez avec une bithérapie utilisant
  linterféron pégylé alpha-2b
• B Vous proposez la trithérapie associant la
  bithérapie pégylée à une antiprotéase
• le premier traitement est optimal en terme de
  durée, de posologie et de gestion des effets
  indésirables.
• Notre patiente est inscrite pour la
  trithérapie avec demande dautorisation
  dutilisation temporaire.

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A retenir,

• La bithérapie interféron pégylé-ribavirine permet
  dobtenir environ 60 de RVP.
• Loptimisation du traitement est possible grâce
  à
• - la prévention et le traitement précoce des
  effets indésirables,
• - la correction des facteurs de non réponse
  au traitement,
• - la prédiction de la réponse virologique
  grâce à la cinétique de décroissance virale,
• - la disponibilité des nouveaux traitements.