Suporte ventilat

1
Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac
Guimarães
2
Suporte ventilatório e complicações respiratórias
no pos operatório de cirúrgia cardíaca
3
Alterações pulmonares pós CEC

• Sequestro pulmonar de leucócitos
• Liberação de enzimas proteolíticas e radicais
  livres
• Agregação plaquetária
• Aumento da resistência pulmonar
• Aumento de permeabilidade capilar

4
Avaliação pré operatória

• Identificar pacientes de risco para disfunção
  pulmonar
• Instituir medidas

5
Fatores de risco para complicações pulmonares em
Pos OP CC
Idade Avaçada Tabagismo Obesidade Doença pulmonar Desnutrição Insuficiência cardíaca Alteração do estado mental e neuromuscular Deformidade torácica Gasimetria Po2lt 60 mmhg PcO2gt50 mmhg
6
Testes de Função pulmonar associados à VM
prolongada

• Capacidade vital( CV) lt 1,5L
• VEF1 lt 2 L
• PaO2 lt 60 mmhg
• PCO2 gt 45 mmhg

7
Objetivos da VM

• Manter oxigenação adequada PO2gt60 mmhg.
• Evitar hipocarbia PCo2lt 35mmhg hipopotassemia,
  arritimias, dissociação da curva de
  oxihemoglobina p esquerda, dificultando liberação
  de O2 para os trecidos.
• Evitar hipercarbia PCO2 gt 45 mmhg

8
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

• Oxigenação inadequada
• PaO2lt 60 mmhg com FiO2 gt 50
• PaO2/FiO2 lt 200 com PEEPgt 5 cmh2o
• Insuficiência ventilatória
• PaCO2 gt 50 mmhg em VM

9
Variáveis associadas com disfunção respiratória
precoce no PO(lt 24h)
Pré-operatórias
Idade gt 75 anos IMC gt 30 kg/m2 PAM pulmonar gt 20 mmhg Albumina sérica 3,5g/dl Doença cerebrovascular
Cirúrgicas
Cirurgia de emergência CEC prolongada ( gt 140)
Pós-operatórias
Hematócrito lt 30 PAMgt 90mmhg Ìndice cardíaco lt 3,0l/min/m2
Crit Care Med 1997 251831-9
10
Admisão na UTI e parâmetros ventilatórios iniciais

• VCV
• VC 6-8 ml/kg
• PEEP 5 cmH2O
• Fluxo 30-60l/min
• Fio2 100
• PPicolt 40 cmH2O
• Pplatô lt 35 cmH2O

11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
Problemas pulmonares mais comuns no pos op

• Atalectasias
• Pneumotorax
• Broncoespasmo
• Derrame pleural
• Embolia pulmonar
• Disfunção pulmonar pós CEC
• Paralisia diafragmática

14
Atalectasia

• 90 dos pacientes apresentam evidência
  radiológica
• Lobo inferior esquerdo é mais afetado
• Evidencia Radiológica se acentua após extubação.
• TTO Fisio Resp, desobstrução, mobilização, VNI,
  broncoscopia.

15
Broncoespasmo

• Asmáticos e DPOC
• IVE
• ITR
• TTO VPP, broncodilatador inalatório, coricoide
  ev( não aumenta risco de infecção).
• Se houver baixo débito adrenalina EV 25 a 50
  mcg/min

16
Pneumotorax

• Geralmente por barotrauma na UTI
• Clinica
• Diagnóstico
• TTO.

17
(No Transcript)
18
Derrame pleural

• POI geralmente é hemotorax(HT do conteúdo gt 5),
  por sangue acumulado ou sangramento ativo por
  lesão de estruturas

Evidencia radiológica sugestiva de sangramento de grande vaso
Alargamento mediastinal Alargamento ou borramento do contorno aórtico Desvio de traquéia, brônquios principais Reaparecimento de hemotórax à esquerda
19
(No Transcript)
20
Derrame pleural

• Tardio Derrames não reabsorvido ou Sindrome pós
  pericardiotomia.
• Deve-se esvaziar o derrame se gt 25, derrames de
  repetição indica-se AINES ou até corticosteroides.

21
Tromboembolismo pulmonar

• Normalmente não ocorre no poi
• Deve-se suspeitar em pacientes com súbita Irpa,
  sem heparinização, imobilizados no leito. ICD
  aguda, choque restritivo.
• Angiotomografia é padrão pa DX.
• TTO.

22
(No Transcript)
23
Paralisia frênica
24
Desmame de ventilação mecânica

• Deve ocorrer emtorno de 2-6 horas de poi.
• Não devem estar presentes, SBDC, sangramento
  cirurgico, alterações neurológias, hipotermia.
• Reversão completa da anestesia
• Bons parâmetros gasimétricos.

25
Critérios para início do desmame

• Estado mental alerta e com funão neurológica
  preservada.
• Ausencia de sangramento ativo
• Estabilidade hemodinâmica(não usando BIA)
• Normotermia
• Boa oxîgenação
• PaO2/FiO2 gt200
• VC própio gt 5 ml/kg
• Pressão inspiratória máxima gt-25cmH2O

26
Métodos de desmame
27
Rotina após extubação

• Limpeza brônquica
• Estímulo à tosse
• Exercícios com expirômetro de 3/3h
• NBZ
• Mobilização no leito
• Fisioterapia respiratória

28
Insuficiência respiratória crônica no pós
operatório

• Incapacidade de extubação após 48 a 72h de pos op.

29
Conduta na IRcrônica
Otimizar o estado hemodinâmico Nipride e Nitroglicerina
Tratar a hipoxemia PEEP Diuréticos se hipervolemia Broncodilatadores ATB se infecção Manter HT gt 26 TOT de bom calibre
Reduzir requerimento de ventilação Sedação e analgesia Tratar infecção
Antitérmicos
Melhora do drive respiratório e fraqueza muscular Suporte nutricional evitar dieta rica em carbohidratos ? CO2, dar preferência a lipídeos Modo ventilatório adequado reduza o trabalho e preserve força muscular PS PEEP Fisioterapia respiratória Corrigir distúrbios ácido-básico Avaliar motilidade diafragmática
30
SARA no pos operatório
31
Critérios para definião de lesão pulmonar
aguda(LPA) e SARA
Instalação Oxigenação RX de Tórax PCP
LPA Aguda PaO2/FiO2lt 300 Infiltrado difuso lt18 SARA Aguda PaO2/Fio2lt 200 Infiltrado difuso lt18
32
RX e TC paciente com SARA
33
Curva ventilação x pressão
34
Ventilação nos pacientes com LPA/SARA
35
Ventilação em pacientes com LPA/SARA

• Método inicial
• Ventilação com volume controlado e PEEP
• Modo assistido-controlado
• Sensibilidade lt - 0,5 cmH2O
• VC 6 ml/kg podendo ser 4 ml/kg
• FR 14 ipm
• PEEP ideal( 8 a 20 cmH2O) melhor
  complacência.

36
Calculo de PEEP ideal

• Complacência pulmonar volume corrente
• P platô-
  PEEP

37
Ventilação em pacientes com LPA/SARA

• Ventilação com pressão controlada
• Relação invertida inspiratória-expiratória
• PEEP
• Utilizado após insucesso no método anterior
• hipercapnia permissiva

38
Ventilação em pacientes com LPA/SARA

• Ventilador
• Ciclar a tempo
• Manter pressão inferior a 40 cm H2O
• Progamar o tempo inspiratório para ter uma
  relação IE 21 ou 41
• Sedar e curarizar para reduzir a
  resistência de VA
• Baixas pressões hipodistensão retenção
  de CO2.

39
Hipercapnia permissiva

• Hipodistensão do pulmão leva a hipoventilação e à
  retenção de CO2

40
Ventilação em pacientes com LPA/SARA

• Posição de Prona
• Aumenta o intercâmbio de O2 em 50 a 70
• Permite recrutamento de unidades pulmonares
  dorsais
• Nescessidade de camas especiais

41
Medidas gerais de tratamento da SARA

• ATB
• Balanço hídrico
• Controle hemodinâmico
• Nutrição

42
Conclusão
43
Obrigado!