TRAUMA TOR

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TRAUMA TORÁCICO

• Thiago Leandro Marcos
• Serviço de Cirurgia Torácica
• Hospital Governador Celso Ramos

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O QUE FAZER?
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ASPECTOS GERAIS DO TRAUMA TORÁCICO

• Responsável por 25 das mortes por trauma
• 85 a 90 dos traumatismos torácicos contusos são
  tratados por medidas simples (drenagem torácica e
  intubação)
• 15 a 30 dos ferimentos penetrantes de tórax
  necessitam de cirurgia (toracotomia).

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TRAUMA TORÁCICO CONTUSO MECANISMOS E
FISIOPATOLOGIA

• acidentes automobilísticos
• quedas de altura
• agressões
• lesões esportivas

• Principais causas ?

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TRAUMA TORÁCICO CONTUSO MECANISMOS E
FISIOPATOLOGIA

• Impacto direto sobre o tórax ? fraturas de
  costelas, tórax instável, contusões pulmonares e
  cardíacas
• Impacto direto sobre o pescoço hiperextendido ?
  lesões laringo-traqueais
• Impacto direto sobre tórax com a glote fechada ?
  ruptura brônquica
• Desaceleração rápida ? ruptura aórtica ou
  brônquica
• Desaceleração vertical (queda) ? Ruptura aórtica
• Flexão espinhal ? ruptura do ducto torácico
• Aumento súbito da pressão intra-abdominal ?
  ruptura diafragmática

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TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE

• Sobrevida depende do tipo de arma, local da lesão
  e o pronto reconhecimento de lesões graves e
  encaminhamento aos centros de trauma
• Mais freqüente que perfurações abdominais
• Se a perfuração atinge a pleura parietal, 90
  terá lesão pulmonar e 50-60 terá
  hemopneumotórax
• A princípio não se deve explorar o ferimento.

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AVALIAÇÃO DO TRAUMA DE TÓRAX

• História clínica
• ABC do trauma
• Priorizar correção de danos que causem morte
  imediata
• Documentar danos menos sérios para correção
  posterior

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HISTÓRIA CLÍNICA

• Acidentes automobilísticos
• - tempo entre o trauma e a chegada ao
  hospital
• - tipo de impacto
• - local do paciente dentro do veículo
• - velocidade aproximada
• - ejeção do veículo
• - morte de ocupante do veículo
• - uso de cinto de segurança
• Quedas
• - altura
• - superfície onde o paciente caiu

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EXAME FÍSICO (ABC)
ÁREA AVALIADA SINAIS CLÍNICOS POSSÍVEIS LESÕES
Via aérea Taquipnéia, estridor Obstrução ou ruptura via aérea, corpo estranho
Respiração Movimentos torá-cicos anormais, ausência de MV Tórax instável, contusão pulmonar, hemo ou pneumotórax
Circulação Hipotensão, taquicardia Hemorragia intratorácica
Coluna cervical Dor na nuca Fratura-luxação
SNC Imobilidade ou alte-ração consciência TCE
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EXAME PRIMÁRIO - LESÕES COM RISCO IMINENTE DE VIDA

• Pneumotórax hipertensivo
• Pneumotórax aberto
• Tórax instável
• Hemotórax maciço
• Tamponamento cardíaco

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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

• Escape de ar do pulmão ou pela parede torácica
  para dentro do tórax, causando colapso pulmonar
  (válvula unidirecional)
• Deslocamento do mediastino para o lado oposto,
  dimi-nuindo o retorno venoso e causando
  compressão pulmonar contralateral

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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

• Quadro clínico dor torácica
• dispnéia intensa
• taquicardia
• hipotensão
• desvio da traquéia
• ausência de MV
  unilateral
• distensão veias do
  pescoço
• ? Diferenciar de TAMPONAMENTO CARDÍACO
• PH timpanismo à percussão ausência de MV

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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
ERRO
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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

• TRATAMENTO INICIAL

TRATAMENTO DEFINITIVO
DESCOMPRESSÃO IMEDIATA (cateter no 2º espaço
intercostal)
DRENAGEM TORÁCICA (dreno tubular no 5º espaço
intercostal)
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PNEUMOTÓRAX ABERTO

• Ferimentos extensos de parede torácica (gt 2/3 do
  diâmetro da traquéia)
• O ar entra preferencialmente pela lesão (menor
  resistência)
• Ventilação inefetiva ? hipóxia

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TRATAMENTO INICIAL
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TRATAMENTO DEFINITIVO
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TÓRAX INSTÁVEL

• Múltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo
  menos quatro arcos costais fraturados em dois
  locais distintos)
• Ocorre em 5 dos traumatismos torácicos e em 10 a
  15 das lesões contusas graves
• Aumenta incidência com a idade

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FISIOPATOLOGIA
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Segmento instável
Contusão Pulmonar
Respiração Paradoxal
Dor
Hipóxia
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TÓRAX INSTÁVEL
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CONDUTA

• Observar FR, sat O2, gasometria
• Analgesia
• Suporte ventilatório
• Fisioterapia / broncoscopia
• Hidratação cuidadosa

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HEMOTÓRAX MACIÇO

• Geralmente causado por ferimentos penetrantes
• Lesão de grandes vasos, intercostais ou
  pulmonares.

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HEMOTÓRAX MACIÇO
CONDUTA INICIAL
DRENO CALIBROSO
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HEMOTÓRAX MACIÇO
DRENAGEM INICIAL MAIOR QUE 1500 ML
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

OU
DRENAGEM CONTI-NUADA DE 200 A 300 ML/H POR 2 A 4
HORAS
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TAMPONAMENTO CARDÍACO

• Geralmente por ferimentos penetrantes
• Sinais clínicos ? Tríade de Beck (turgência
  jugular hipotensão abafamento de bulhas)
  raramente observada de forma completa
• Tríade de Elkin ? ferimento precordial ausência
  de PA eliminação de fezes
• Diferenciar de pneumotórax
• hipertensivo
• É fator de bom prognóstico nos
• ferimentos cardíacos (ocorre
• em 80-90 dos FAB).

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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

• PACIENTES ESTÁVEIS
• Ecocardiografia (muitos falso negativos e
  positivos)
• Tomografia
• Pericardiocentese (50 falsos negativos)
• Janela pericárdica (todos os ferimentos
  precordiais)

• INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
• US (FAST) ? se positivo ? pericardiocentese
  subxifóidea

• Após estabilização ? CIRURGIA (toracotomia ou
  esternotomia)

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TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA

• Indicação pacientes que chegam com ferimento
  torácico penetrante e sem pulso, porém com
  atividade elétrica miocárdica (ou apresentam
  parada cardíaca logo após a chegada)
• Os resultados são variáveis
• - sobrevida de 1 em trabalhos sem critérios
  específicos em hospitais gerais
• - sobrevida de até 30 para pacientes vítimas
  de ferimentos por arma branca em centros de
  trauma com equipes experientes
• - benefício desprezível em trauma contuso.

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TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
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EXAME SECUNDÁRIO LESÕES COM RISCO DE VIDA

• Pneumotórax simples
• Hemotórax
• Contusão pulmonar
• Lesões tráqueo-brônquicas
• Trauma cardíaco contuso
• Ferimento transfixante de mediastino
• Ruptura traumática da aorta
• Ruptura diafragmática

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PNEUMO / HEMOTÓRAX SIMPLES

• TRATAMENTO DRENAGEM

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DRENAGEM TORÁCICA
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CONTUSÃO PULMONAR

• Mortalidade de 22 a 33
• Tratamento de suporte

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CARACTERÍSTICAS

• CONTUSÃO
• Presente no Rx inicial
• Não respeita segmento
• Secreção sanguino-lenta no aspirado traqueal

• ASPIRAÇÃO
• Surgimento após horas do trauma
• Infiltrado pode se localizar em segmentos
  específicos
• Secreção de conteúdo particulado

X
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LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS

• Sinais / sintomas clínicos hemoptise, enfisema
  subcutâneo, pneumotórax hipertensivo.

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LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS
Quando suspeitar ? escape aéreo volumoso por
dreno de tórax
Diagnóstico
Tratamento CIRURGIA
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TRAUMA CARDÍACO CONTUSO

• Gravidade variável contusão miocárdica, ruptura
  de câmaras cardíacas (tamponamento) ou laceração
  valvular
• Sintomas dor torácica, hipotensão
• Quando suspeitar ? trauma de alto impacto sobre o
  tórax (anterior) fraturas de esterno ou
  cartilagens costais

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TRAUMA CARDÍACO CONTUSO

• Diagnóstico
• - ECG extra-sístoles ventriculares,
  taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito,
  alterações do segmento ST ? se presentes,
  monitorar por 24 horas
• - Enzimas cardíacas (troponina) úteis apenas
  para diagnóstico de IAM
• - Ecocardiograma alterações de motilidade.

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TRATAMENTO

• Contusão miocárdica ? monitorização e controle de
  arritmias
• Ruptura do miocárdio ou válvulas ? se sobreviver
  ? CIRURGIA

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FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO

• Estruturas que podem ser lesadas coração,
  grandes vasos, traquéia / brônquios, coluna
  vertebral, esôfago
• Identificados pelos orifícios de entrada e saída
  de um projétil em hemitóraces diferentes ou pelo
  radio-grama de tórax mostrando o projétil no
  hemitórax contralateral ao da entrada

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FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO

• CONDUTA
• - Hemopneumotórax ? drenagem
• - Instabilidade hemodinâmica ? cirurgia de
  urgência

• PACIENTE ESTÁVEL
• - Hematoma mediastinal ? TC / angiografia
  (possível lesão grandes vasos)
• - Esôfago ? endoscopia e Rx contrastado
• - Traquéia e brônquios ? broncoscopia

SE POSITIVOS
CIRURGIA
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RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA

• Alta mortalidade
• Se sobrevive lesão incompleta hematoma
  mediastinal (geralmente a hipotensão tem outra
  causa
• Não há sinais ou sintomas específicos a
  suspeita é iniciada pelo mecanismo do trauma e
  pelo radiograma de tórax

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RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA

• SINAIS RADIOLÓGICOS
• Alargamento do mediastino (gt 8 cm)
• Borramento do botão aórtico
• Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo
• Desvio do esôfago ou traquéia para a direita
• Obliteração do espaço paraespinhal
• Apagamento da janela aorto-pulmonar
• Hemotórax maciço (esquerda)
• Fratura de primeira costela
• Hemotórax extrapleral (apical ou não)

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ALARGAMENTO MEDIASTINAL
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DIAGNÓSTICO

• Ecocardiograma transesofágico (pouco disponível
  em nosso meio)
• Tomografia computadorizada

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CONDUTA
ARTERIOGRAFIA ? necessária para avaliação da
extensão da lesão e planejamento cirúrgico
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RUPTURA DIAFRAGMÁTICA

• Geralmente ocorre à esquerda (ausência do
  fígado)
• Trauma contuso grandes rupturas com herniação de
  vísceras abdominais
• Trauma penetrante pequenas perfurações com
  herniações tardias.

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DIAGNÓSTICO

• Suspeita inicial Rx tórax
• Passar SNG
• Rx contrastado
• Tomografia
• Toracoscopia

Tratamento ?? CIRURGIA (geralmente por
laparotomia)
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OUTRASLESÕESTORÁCICAS
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ASFIXIA TRAUMÁTICA

• Trauma contuso severo (esmagamento)
• Petéquias faciais e de tórax superior, hemoragia
  subconjuntival e edema de retina
• Tratamento de suporte

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FRATURAS DE COSTELAS

• Dano torácico mais comum (35-40 das vítimas de
  trauma de tórax)
• Diagnóstico
• suspeita clínica
• Rx extensão do dano
• TC fraturas danos intra-torácicos

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Fratura de 1 ou 2 costelas

• Dor ? diminui movimento de gradil costal
• ATELECTASIA /PNEUMONIA
• Analgesia (opióides, cateter peridural)
• Fisioterapia motora Respiratória
• Broncoscopia

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FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS

• Analgesia
• Prognóstico
• Número de costelas
• Idade
• Status pulmonar basal
• Mortalidade idoso 20
• criança 5

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FRATURA DE ESTERNO

• 4 de colisões graves
• Idosos e passageiros dos bancos dianteiros
• Fratura transversal e de terços médio e
  superior
• Diagnóstico
• Exame físico Rx em perfil
• TC ? avalia órgãos internos

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(No Transcript)
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TRATAMENTO

• Analgesia
• Observar risco de contusão miocárdica
• Fratura estável
• ECG normal ? tratamento ambulatorial
• Fratura instável, dor intratável, ausência de
  cicatrização
• Redução aberta fixação

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FRATURAS DE ALTO IMPACTO

• Primeira e segunda costelas / escápula
• Possibilidade de lesões adicionais
• Aortografia

58
(No Transcript)
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EMBOLIA GASOSA

• Lesões de vênulas bronquiolares e pulmonares
• Pressão endobrônquica deve ficar menor que 60
  mmHg
• Risco de embolia para o átrio esquerdo

CASO CONTRÁRIO
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TRATAMENTO

1. Oclusão hilar do pulmão afetado
2. Posicionar em Trendelemburg
3. Aspirar o ar diretamente do ápice cardíaco e
   aorta
4. Massagem cardíaca aberta
5. Manter pressão diastólica
6. Uso de adrenalina

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LACERAÇÕES PULMONARES

• Tendem a ser mais periféricas
• Tratadas com suturas simples, ressecção em cunha,
  trajetotomia e lobectomia/ pneumonectomia (lesões
  hilares).

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TRAJETOTOMIA

• Indicada principalmente para ferimentos
  transfixantes do parênquima
• Previne formação de hematoma e posterior
  abscesso
• Previne embolia gasosa
• Preserva mais parênquima que a segmentectomia.

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(No Transcript)
64
(No Transcript)
65
(No Transcript)
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(No Transcript)
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OBRIGADO