Diretriz Brasileira de Transplante Card

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Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco

• Santa Casa de Misericórdia de Curitiba
  28.08.2009
• R1 Cardiologia
• RICARDO VANZIN DA ROCHA

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TRANSPLANTE CARDÍACO

• Diretriz Brasileira
• 2009

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RECOMENDAÇÕES PARA RETIRADA E PRESERVAÇÃO
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TÉCNICAS DE TRANSPLANTE CARDÍACO

• Transplante ORTOTÓPICO Técnica Clássica x
  Bicaval

Técnica Clássica ou Biatrial Técnica Bicaval ou Ortotópica Total
Shumway e col Atenção preservação da geometria atrial Parede posterior do AE e AD in situ Anastomoses - AE ? AD ? AP ? Ao Complicações Formação de Trombos Disfunção do nó sinusal Insuficiência das valvas AV (Tricúspide) Arritmias Técnica de Sievers et al, modificada Retirada completa do AD Parede posterior do AE in situ Anastomoses - AE ? VCI ? VCS ? AP ? Ao Prevenção da insuficiência tricúspide lt risco de disfunção do nó sinusal Melhor posição anatômica gt risco de estenose da VCS
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ASPECTOS CIRÚRGICOS DO TRANSPLANTE CARDÍACO

• Anuloplastia Valvar Tricúspide Profilática
• Transplante cardíaco ortotópico é freqüentemente
  associado ao desenvolvimento de INSUFICIÊNCIA
  TRICÚSPIDE, em longo prazo, geralmente de caráter
  progressivo
• Principalmente pela Técnica Clássica ou Biatrial
• Em parte, devido a maior alteração geométrica da
  valva tricúspide e do átrio direito, em
  decorrência da anastomose entre os átrios do
  doador e do receptor
• Insuficiência Tricúspide Moderada ? ICD ? ascite
  ? disfunção renal
• Menor sobrevida

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TÉCNICAS DE TRANSPLANTE CARDÍACO

• Transplante HETEROTÓPICO
• Alternativa ao Ortotópico
• Na impossibilidade de utilização de dispositivos
  de assistência circulatória mecânica, em
  situações cada vez mais restritas, pelo pior
  desempenho hemodinâmico e menor sobrevida
• Resistência vascular pulmonar gt 5uW, após o uso
  de vasodilatadores
• Desproporção entre o peso do doador e do receptor
  maior que 20 quando houver emergência clínica
• Disfunção ventricular potencialmente reversível
• Situações imprevistas que levem ao aumento do
  tempo de isquemia
• Doadores limítrofes em situação de emergência

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TÉCNICAS DE TRANSPLANTE CARDÍACO

• Indicações de Transplante HETEROTÓPICO
• Receptor com Resistência Vascular Pulmonar Alta
  (RVP 5-8 U Wood) ou Gradiente Transpulmonar
  Elevado (GTP 10-15 mmHg)
• Desproporção do Tamanho Doador / Receptor
  (receptor em estado crítico)
• Tempo Prolongado de Isquemia
• (coração do doador deteriorado)
• Disfunção reversível do coração do receptor
• (pós-cirurgia cardíaca, miocardites, etc)

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ANESTESIA E MONITORIZAÇÃO
Assim como em todo paciente com disfunção
ventricular grave, qual droga anestésica usar é
menos importante do que como ela deve ser
utilizada O tempo lento de circulação em
pacientes com IC terminal pode retardar a
resposta a agentes anestésicos administrados na
indução
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VENTILAÇÃO E SUPORTE HEMODINÂMICO
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FISIOLOGIA DO CORAÇÃO TRANSPLANTADO

• Denervação aferente / eferente
• Adaptações atípicas ao débito cardíaco
• Mecanismo de Frank-Starling (? retorno venoso)
• ? tardio das catecolaminas
• Ausência de angina pectoris

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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

• Falência primária do coração tempo de isquemia
• Disfunção VD - ? resistência vascular pulmonar
• Rejeição aguda celular
• Doença coronariana

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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

• Infecção
• Infecções hospitalares período imediato
• Infecções oportunistas período tardio
• 60 bacterianas
• 18 citomegalovírus
• 13 virais
• 7 fungos
• 2 protozoários

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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

• Diabetes (TACROLIMUS e Ciclosporina)
• HAS (CICLOSPORINA e Tacrolimus, Corticóides)
• Tracro MMF incidência de 12
• CICLOS MMF 30
• Dislipidemia (Multifatorial, CICLOSPORINA e
  Corticóides)
• Nefrotoxicidade (CICLOSPORINA )
• Tumores (pele e hematopoiético)
• DLPT (doença linfoproliferativa pós-TX (EBV))
• Próstata, Pulmão e Mama
• Osteoporose
• Depressão

Prevalência em 5 anos pós-transplante 94 para
HAS, 85 DSLP e 33 para DM
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RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DE NEOPLASIAS
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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS

• Rejeição
• Resultado da resposta imune normal do hospedeiro
  em presença de antígenos estranhos ao organismo
• Rejeição Celular
• Ativação ou Formação de Linfócitos
• Rejeição Humoral
• Anticorpos Pré-Formados

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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

• Rejeição Hiperaguda
• Acs específicos pré-formados contra antígenos do
  doador
• Rejeição Humoral Grave (imediata ou 1ªs horas
  pós-tx
• Exposição prévia a antígenos por gravidez ou
  hemotransfusão
• Ocorre mesmo na ausência de Incompatibilidade ABO
  ou de Anticorpos anti-HLA
• Ac citotóxicos contra o sistema endotelial
• ? incidência através estudo do grau de
  sensibilização alogênica do receptor
• PAINEL DE LINFÓCITOS
• CROSS-MATCH (PROVA CRUZADA ESPECÍFICA)

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(No Transcript)
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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

• Rejeição Aguda
• Celular
• Humoral

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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

• Rejeição Aguda Celular
• Rejeição Celular
• Infiltração Linfóide
• gt 1ª semana do transplante
• Expressão Anatopatológica
• Quantidade de infiltrado linfocitário
• Presença de miocitólise
• Tecido cicatricial fibroso

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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

• Rejeição Aguda Celular
• Infiltração Linfocitária
• gt 1ª semana do transplante
• Expressão Anatopatológica
• Quantidade de infiltrado linfocitário
• Presença de miocitólise
• Tecido cicatricial fibroso

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CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA SEGUNDO A ISHLT
Billigham (1981) Histopatologia Billigham (1991)
Sem rejeição Sem infiltrado 0
Discreta Infiltrado focal sem necrose 1A
Discreta Infiltrado focal com necrose 1B
Moderada - Focal Infiltrado unifocal com necrose 2
Moderada Infiltrado multifocal com necrose 3A
Moderada - Severa Infiltrado difuso com necrose 3B
Severa Infiltrado difuso com necrose, edema e hemorragia 4
ISHLT International Society of Heart and Lung
Transplantation
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CLASSIFICAÇÃO PARA REJEIÇÃO CELULAR AGUDA (ISHLT)
2005
GRAU 0 R SEM REJEIÇÃO
GRAU 1 R INFILTRADO INTERSTICIAL OU PERIVASCULAR COM ATÉ UM FOCO DE MIOCITÓLISE
GRAU 2 R DOIS OU MAIS FOCOS DE INFILTRADO LINFOCITÁRIO ASSOCIADO COM MIOCITÓLISE
GRAU 3 R INFILTRADO LINFOCITÁRIO DIFUSO COM MIOCITÓLISE ASSOCIADA OU NÃO A EDEMA, HEMORRAGIA OU VASCULITE
ISHLT International Society of Heart and Lung
Transplantation
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TRATAMENTO PARA REJEIÇÃO AGUDA CELULAR
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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

• Rejeição Aguda Humoral
• Mediada por Anticorpos
• Previamente alosensibilizados
• Pior evolução clínica
• Desenvolvimento da Doença Vascular do Enxerto

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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

• Rejeição Aguda Humoral
• Dúvidas permanecem quanto aos critérios
  diagnósticos, avaliação evolutiva e tratamento
  desse tipo de rejeição

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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

• Rejeição Aguda Humoral
• Toda Biópsia Endomiocárdica deve ser classificada
  em
• Negativa para rejeição aguda mediada por
  anticorpos (AMR 0)
• Positiva para rejeição aguda mediada por
  anticorpos (AMR 1)
• Achados Histopatológicos
• Lesão da microcirculação
• Achados Imunopatológicos
• Detecção de Imunoglobulinas, deposição de
  complemento, detecção de macrófagos e detecção da
  fração C4d do complemento em capilares

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COMPLICAÇÕES TARDIAS

• Rejeição Crônica
• Doença Vascular do Enxerto (hiperplasia
  fibrointimal)
• Agressão Imunológica Crônica ? Íntima do vaso ?
  Isquemia Miocárdica Silenciosa ? Fibrose
  Miocárdica ? Obstrução progressiva das coronárias
• Complicação Tardia
• 13,6 - 1º ano
• 35 - 3 anos
• 50 - 5 anos
• Clínica IAM, disfunção ventricular ou morte
  súbita
• CATETERISMO
• Angiopatia dilatada
• 7

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DIAGNÓSTICO DA REJEIÇÃO

• Clínica
• Biópsia Endomiocárdica do VD
• (SEMPRE QUE SUSPEITAR)
• Semanal 1o mês
• Quinzenal até o 3o mês
• Mensal/Bimensal até o 1o ano
• 2 / 3 meses anos subsequentes
• Ecocardiograma
• Cintilografia Miocárdica Gálio-67
• Reduz o número de biópsias para seguimento
• Ressonância Magnética Cardíaca com Gadolíneo
• Alto custo, disfunção renal. Necessários mais
  estudos

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BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA
30
PROFILAXIAS
31
PROFILAXIAS
32
PROFILAXIAS
33
IMUNIZAÇÕES

• Devem ser feitas antes do transplante (maior
  soro-conversão)
• Após transplante evitar por 6 meses (controverso)
• Evitar vacinas com vírus vivos atenuados (febre
  amarela, SRC)

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SELEÇÃO DO RECEPTOR
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EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS / RECEPTOR

• Gradiente de Pressão Transpulmonar
• Índice de Resistência Vascular Pulmonar
• Tipagem Sanguínea
• HLA
• PRA (painel de anticorpos reativos)
• Bioquímica
• Sorologias HIV I e II, HTLV I e II, Hepatite B
  e C, Chagas, Sífilis, Toxoplasmose,
  Citomegalovírus, Epstein-Barr

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SELEÇÃO DO RECEPTORINDICAÇÕES DE TRANSPLANTE

• INDICAÇÕES ABSOLUTAS
• IC refratária na dependência de drogas
  inotrópicas e/ou de suporte circulatório e/ou
  ventilação mecânica
• VO2 máx. 10ml/kg/min
• Isquemia grave e limitante com angina refratária
  sem possibilidade de RM ou outro procedimento
• Arritmia ventricular grave e refratária
• CF III/IV persistente

Após otimização terapêutica
I C
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SELEÇÃO DO RECEPTORINDICAÇÕES DE TRANSPLANTE

• INDICAÇÕES RELATIVAS
• Teste da caminhada dos 6 minutos lt 300 metros
• VO2 pico 12 ml/Kg/min com uso de BB
• VO2 pico 14 ml/Kg/min sem uso de BB
• Teste cardiopulmonar com relação VE/VCO2 gt 35 e
  
  VO2 pico 14 ml/Kg/min

Após otimização terapêutica
IIa C
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SELEÇÃO DO RECEPTORINDICAÇÕES DE TRANSPLANTE

• CONTRA-INDICAÇÕES
• Presença de disfunção sistólica isolada
• Classe funcional III ou IV sem otimização
  terapêutica

III C
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SELEÇÃO DO RECEPTOR

• Portadores de neoplasia com baixo grau de
  malignidade podem ser
• aceitos. Em tumores com resposta à quimioterapia
  e ausência de metástase, o transplante cardíaco
  deve ser considerado com permissão do oncologista
• DM com lesões de órgãos-alvo ou não controlado
  (HBA1C gt 7,5) é contra-indicação relativa
• Clearance da creatinina lt 30 ml/dl é
  contra-indicação relativa
• Neste caso pode se considerar o transplante
  combinado rim/coração

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SELEÇÃO DO RECEPTOR

• Doença cerebrovascular grave e sintomática é
  contra-indicação
• Doença vascular periférica é considerada uma
  contra-indicação relativa quando
• limita a reabilitação e não há condições de
  revascularização
• Dependência Química e Tabagismo
• Abstinência superior a seis meses
• Acompanhamento da equipe multidisciplinar para
  indicação de tx cardíaco
• A doença de Chagas deixou de ser uma controvérsia
  devido aos seus bons resultados, com baixa
  incidência de reativação e sobrevida superior às
  outras etiologias

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SELEÇÃO DO RECEPTOR

• Ausência
• Idade avançada
• Doença periférica ou cerebrovascular grave
• Disfunção orgânica avançada / irreversível
• Histórico de malignidade
• Não cooperação clínica
• Resistência vascular pulmonar (gt 5 Wood)
• Infecção sistêmica ativa

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SELEÇÃO DO RECEPTOR
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SELEÇÃO DO RECEPTORFATORES PROGNÓSTICOS

• gt 100 fatores prognósticos
• Etiologia da IC
• FEVE ?
• VEd gt 80 mm
• Classe funcional da IC (NYHA)
• FC repouso, PAM, persistência de B3
• Distúrbio de condução intraventricular no ECG de
  repouso
• Na ? (lt130)
• ? Catecolaminas
• Peptídeos Natriuréticos (BNP e NT-pró BNP)
• Troponina, Elevação de enzimas hepáticas
• Pressão Capilar Pulmonar ? , Índice Cardíaco ?,
  Pressão Arterial Pulmonar, Resistência Vascular
  Pulmonar
• Capacidade Funcional (Baixo Pico de Consumo de
  Oxigênio (VO2) durante o exercício)

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SELEÇÃO DO RECEPTORFATORES PROGNÓSTICOS

• Teste de esforço cardiopulmonar
• Após tratamento máximo da IC é medida do VO2 pico
  durante o exercício
• Avaliação objetiva da capacidade funcional e
  medida indireta da reserva cardiovascular
• VO2 pico lt 14 mL/kg/min candidatos ao
  transplante
• VO2 pico gt 14 mL/kg/min sobrevida de um ano de
  94
• Ideal é a análise percentual do valor predito
  (idade, sexo e sup corporal)
• lt 50 pior prognóstico
• Superioridade da eficácia ventilatória (VE/CO2
  slope) em estudos recentes
• Heart Failure Survival Score (HFSS)
• Estudo COCPIT 3 perfis de risco
• - Baixo risco (HFSS menor ou igual a 7,19)
  sobrevida em 1 ano 93
• - Médio risco (HFSS 7,2-8,09) sobrevida em 1
  ano - 72
• - Alto risco (HFSS menor ou igual 7,19)
  sobrevida em 1 ano - 43

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SELEÇÃO DO RECEPTOR
46
SELEÇÃO DO RECEPTOR
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SELEÇÃO DO DOADOR

• Morte encefálica
• Clínica Método Gráfico
• Lesão tecidual cardíaca
• Idade lt 55 anos
• Ausência de doenças sistêmicas / neoplasias
• Sorologias HbsAG, VHC e HIV negativas
• Ausência de hipotensão ou hipoxemia prolongadas

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MORTE ENCEFÁLICA
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MORTE ENCEFÁLICA
Angiografia Cerebral Eletroencefalograma Doppler
Transcraniano Cintilografia Cerebral (tecnécio
99m Tc hexametazime)
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AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA DO DOADOR

• História médica pregressa
• Eletrocardiograma
• Ecocardiograma
• Cinecoronariografia com ventriculografia em
• sexo masculino gt 45 anos
• sexo feminino gt 50 anos
• principalmente quando a causa do coma encefálico
  for AVC

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SELEÇÃO DO DOADOR

• Atinge critérios hemodinâmicos
• PAM gt 60 mmHg
• PVC 8-12 mmHg
• Suporte inotrópico baixo
• ECG normal
• Ecocardiograma normal
• CAT normal (Hx e idade)
• Sem histórico de trauma torácico ou doença
  cardíaca

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COMPATIBILIDADE DOADOR - RECEPTOR

• Compatibilidade ABO
• Histocompatibilidade do HLA
• Tamanho corporal ( diferença 20)
• Cross Match negativo
• PRA (painel de anticorpos reativos)

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SELEÇÃO DO DOADOR

• A seleção dos doadores não se baseia nos
  antígenos leucocitários humanos (HLA), mas o
  exame deve ser feito para análise retrospectiva
• A reatividade contra painel (PRA) é feita para
  rastrear anticorpos pré-formados anti-HLA e
  avaliar necessidade de prova cruzada prospectiva
  e possibilidade de rejeição humoral após o
  transplante.
• PRA é positivo se gt 10 (CDC e ELISA)
• ou qualquer valor (técnica de Luminex)
• Nestas situações recomendar prova cruzada antes
  do transplante
• O PRA deve ser repetido em pacientes após a
  utilização de hemoderivados
• No Brasil, todos pacientes devem receber
  tratamento profilático antiparasitário antes da
  realização de transplante cardíaco pelo risco de
  superinfecção após o uso de agentes
  imunossupressores

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ETIOLOGIA

• Dilatada Idiopática 44,82
• Isquêmica 24,13
• Chagásica 17,87
• Congênita 14,07
• Valvar
  4,71
• Outras 5
• INCOR - 330 PACIENTES

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EPIDEMIOLOGIA

• EUA
• 24 Tx / milhão de habitantes
• Brasil
• lt 1 Tx / milhão de habitantes / ano
• Mundo
• 4000 Tx / ano

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TÉCNICA OPERATÓRIA - RECEPTOR

• Drenagem individual das veias cavas
• Heparinização
• Perfusão arterial pela Ao ascendente
• CEC / 28oC

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ACOMPANHAMENTO PÓS-TRANSPLANTE
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IMUNOSSUPRESSÃO

• Regimes inespecíficos hiporreatividade
• Regime de 3 drogas (Esquema Tríplice)
• Inibidor da calcineurina (ciclosporina ou
  tacrolimus)
• Inibidor da proliferação ou diferenciação dos
  linfócitos T (azatioprina, micofenolato mofetil
  ou sirolimus e everolimus)
• Corticosteróides
• Terapia de Indução
• Anticorpos monoclonais (OKT3, daclizumab e
  basiliximab)
• Anticorpos policlonais

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IMUNOSSUPRESSÃO

• Terapia de Indução
• Objetivo induzir rapidamente imunossupressão,
  reduzir rejeição aguda e facilitar a manutenção
  das drogas habituais
• Indicada em
• pré-sensibilização com PRA positivo
• crossmatch positivo e
• disfunção renal prévia ou provável (idade
  avançada, taxa de filtração glomerular (TFG) lt 40
  ml/min/1,73m2, diabetes e hipertensão)

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IMUNOSSUPRESSÃO

• Terapia de Indução
• Nos grupos indicados reduz o risco de rejeição
  humoral, inclusive hiperaguda e posterga a
  introdução dos inibidores de calcineurina
• Mortalidade ?
• Risco de Rejeição Tardia ?
• Aumenta neoplasias linfoproliferativas

61
IMUNOSSUPRESSÃO
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IMUNOSSUPRESSÃOANTICORPOS MONOCLONAIS

• OKT3 (Anticorpo Monoclonal Citolítico)
• Síndrome de Liberação de Citocinas
• Leve desconforto, choque, sintomas SNC
• ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE IL2
• Daclizumab
• Maior tolerância do que o OKT3
• Basiliximab

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IMUNOSSUPRESSÃOANTICORPOS POLICLONAIS

• ATS Timoglobulina
• Ciclofosfamida
• Plasmaférese
• Metotrexate
• Imunoglobulina (IVIG)
• Rituximab

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IMUNOSSUPRESSÃO
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IMUNOSSUPRESSÃO
66
IMUNOSSUPRESSÃO
67
IMUNOSSUPRESSÃO
68
IMUNOSSUPRESSÃO

• Ciclosporina
• 2o dia pós Tx
• Inibe a produção de linfócitos T
• Interações Medicamentosas
• BCC, corticóides, eritromicina, cetoconazol - ?
  níveis séricos
• Anticonvulsivantes e rifampicina - ? níveis
  séricos
• Aminoglicosídeos, anfotericina B, aciclovir,
  diuréticos, AINE - ? nefrotoxidade

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IMUNOSSUPRESSÃO

• Ciclosporina
• Efeitos Colaterais
• Nefrotoxidade
• HAS
• Tremores
• Convulsões
• Hirsutismo
• Hiperplasia gengival
• Alterações da ossificação da face
• Hiperlipidemia
• Litíase biliar
• Tumores

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IMUNOSSUPRESSÃO

• Tacrolimus
• Substituto à ciclosporina (rejeição crônica)
• Efeitos colaterais
• ? creatinina
• Hipercalemia
• Anemia
• DM
• Diarréia crônica

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IMUNOSSUPRESSÃO

• Azatioprina
• Bloqueio da proliferação de linfócitos
• Efeitos Colaterais
• Supressão da medula óssea
• Hepatotoxidade

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IMUNOSSUPRESSÃO

• Micofenolato de Mofetil
• Inibição da síntese das purinas
• Bloqueio seletivo da proliferação de linfócitos
• Evita supressão não seletiva da medula óssea
  (azatioprina)
• Prevenção e tratamento da rejeição crônica
• Proteção da isquemia de reperfusão
• Toxidade gastrointestinal

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IMUNOSSUPRESSÃO

• Metilprednisolona
• Indução terapêutica
• Rejeição aguda / moderada a severa

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IMUNOSSUPRESSÃO

• Anticorpos
• Policlonais
• Preparações anti-timocíticas
• Monoclonais
• Preparações anti-células T
• OKT3
• Daclizumab e basiliximab (bloqueio da
  interleucina 2)
• Efeitos colaterais
• Pré EAP
• Predisposição à infecções

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RESULTADOS DO TRANSPLANTE CARDÍACO

• Resultados Excelentes
• ISHLT 76538 pacientes transplantados de 1982 a
  2005

Sobrevida Sobrevida
80 1 ano
70 5 anos
50 10 anos
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REALIDADE BRASILEIRA

• Segundo a I Diretriz Brasileira de Transplante
  Cardíaco
• Maior mortalidade imediata
• Posteriormente a curva corre paralela a do
  registro internacional
• Resultados para Chagásicos mostra índices de
  sobrevivência superiores aos de outras etiologias
• Melhora da qualidade de vida, classe funcional a
  curto, médio e longo prazos
• 90 sem limitações de atividades em 5 anos

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco 2009
• Tratado de Cardiologia SOCESP 2ª edição 2009