Transferts in utero

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Transferts in utero

• Critères décisionnels en régulation médicale et
  modalités de prise en charge en SMUR

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Introduction une constatation

• ? des transports in utero depuis le plan de
  périnatalité (94) et la parution des décrets
  périnatalité ( 9/10/98 )
• ? parallèle des transports in utero médicalisés
  (nbre x2 2001/1998)

lt4 des secondaires 1 Total interventions SMUR
SMUR Grenoble
3
Parallèlement

• ? des transports de Nnés de PN lt
  1250gà partir des maternités niveau 1
• ? des transports de Nnés porteurs de
  malformations chirurgicales vitales à partir de
  ces maternités
• Mais ? transports in utero lointains hors
  régions

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Médicalisation ou non médicalisation?

• lt 50 des transports in utero sont médicalisés
• Les transports sur ?g ante natal se font sur
  RDV
• Il n est pas possible de prédire le délai
  d accouchement par rapport au transport
• Mais on peut apprécier / régulation adaptée le
  risque de complications potentielles per
  transport
• justifiant la médicalisation ou non du transport

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Les complications potentielles per transport

• Accouchement
• Aggravation pathologie maternelle
• Souffrance ou décès du foetus per transport

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1. Accouchement

• Très rare 0,2 à 0,4 selon les études
• Procédures et Scores daide à la décision
  indispensables pour limiter ce risque Malinas,
  SPIA
• risque
• pour la mère
• et pour l enfant , surtout si prématurité

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Apprécier limminence de laccouchementScore de
Malinas A
VPN 96 et Sp 89 score ? 5 VPP 55 sens.
77 délai arrivée à la maternité 1h
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Apprécier limminence de laccouchement Score de
Malinas B
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Score prédictif daccouchement inopiné ( S.P.I.A)

• Score validé/ étude multicentrique (Berthier et
  coll.) (38 SAMU gt 3600 parturientes - 1998
  )
• Prend en compte lorsque le terme est gt 33 SA
• délai darrivée à la maternité
• Les ATCD daccouchement rapide antérieur
• VPP gtgtgt / Malinas - VPN ? Malinas

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S.P.I.A

• Éléments pris en compte à lappel pour les
  parturientes de terme lt 33 SA
• Motif dappel
• Contact avec la parturiente
• Perte des eaux
• Douleurs abdominales
• Délai transport 1h
• ?

score non adapté aux transports inter
hospitaliers
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Les scores aide à la décision
Mais il faut savoir que

• En cas de MAP, le W progresse vite (gt 1 cm / h)
• Dilatation complète plus précoce
• Vitesse accélérée / prématurité et petit poids
  fœtus
• Aucun score ne prend en compte 1 délai d arrivée
  à la maternité niv 3 gt 2h (transports lointains)

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M.A.P / tocolyse

• Tocolyse ?
• Si oui type de la tocolyse?
• Efficacité de la tocolyse? Persistance de CU ?
  Durée de ces CU, fréquence ?
• Tolérance maternelle et fœtale de la tocolyse (
  FC, céphalées, qualité de lERCF)

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2. Aggravation pathologie maternelle

• Pré éclampsie éclampsie
• Hie ante partum (placenta praevia, H.R.P)

Evaluation de l état clinique avant le transport

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Evaluation clinique avant le transport

• Pré éclampsie éclampsie
• Signes prémonitoires, état neurologique,
• PAS, PAD, PAM , accès HTA troubles rythme card.
• Hellp syndrome, troubles de la coagulation?
• TTT antihypertenseur ? Si oui lequel?
• Hie ante partum (placenta praevia, H.R.P)
• Importance de lHie, type dhie ( PP ou HRP?)
• Placenta recouvrant? MAP ? CU ?
• PAS PAD PAM - FC

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3. Souffrance ou décès du foetus

• Rare si les contre indications sont
  respectées (HRP )
• Qualité de lERCF ?
• SFA avant le transport ?extraction en urgence
  quelque soit le terme

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II. Indications de médicalisationdu transport

• Pathologies obstétricales sévères HTA, Hellp
  syndrome, pré-éclampsies, MAP avec tocolyse
  continue, troubles de la coag., MAP hémorragie
• Pathologies maternelles non obstétricales graves
  coma, AVP, syndrome infectieux grave

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Indications SMUR de Grenoble 98-01
Total 166Terme moyen 30 SAMAP
gémellaire 28
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III. Contre indications au transport in utero

• instabilité CV quelle qu en soit la cause
• Survenue de grosses pertes sanguines
• Imminence de l accouchement
• Risque d accouchement per transport
• Etat maternel incompatible stabilisation avant
  transport
• Indications d extraction foetale en urgence
  
• Hématome rétro-placentaire
• Souffrance foetale aigue
• Placenta praevia hique choc

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Responsabilités médico-légales
La responsabilité de la décision ou non de
transport de la parturiente, incombe à
l obstétricien de la maternité d origine La
décision de médicalisation ou non du transport se
prend à 3 ( obstétricien de la maternité
d origine, obstétricien de la maternité
d accueil, médecin régulateur du SAMU
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Orientation

• Disponibilité en lits de la maternité de
  référence
• Disponibilité en lit de réa. Néonatale
• en fonction de l appréciation du délai
  accouchement
• du terme et de la pathologie materno- fœtale
• Prise en compte des facteurs socio-économiques
• liés à l éloignement de la parturiente de son
  domicile
• d autant qu  apprécier le délai
  d accouchement est difficile en cas de MAP

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Prédiction du délai daccouchement / transport

• gt 50 des femmes en W n auront pas accouché 1
  semaine après leur admission
• QQfois, retour à la maternité d origine sans
  avoir accouché (9 à 20 selon les études)

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Prédiction du délai daccouchement lorsque le
transport est médicalisé
SMUR de Grenoble 2000-2001 107 parturientes

• Délai moyen daccouchement 7 jrs pour les
  parturientes non ressorties (extrême 0 51 jours
  )
• ? 50 des patientes ont accouché plus d1
  semaine après le transport SMUR
• retour à la maternité d origine sans avoir
  accouché 35 en 99, 33 en 2001

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Les autres paramètres à prendre en compte

• Facteurs géographiques
• Conditions de transport ( ambulance, hélico,
  avion )
• Disponibilité des équipes SMUR et / ou sage
  femmes
• Disponibilités en moyens de transport ( hélico
  biturbine blancs.. )
• D autant plus que les transports longue distance
  se multiplient par manque de disponibilités en
  lits de réanimation néonatales

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Composition de l équipe

• Pas de risque d accouchement per transport
• médecin SMUR formé à la pathol. Obstétricale
• Médecin SMUR sage femme?
• Sage femme seule ? (MAP)
• Transport para médicalisé / infirmière seule?
• Risque d accouchement per transport
• médecin SMUR  polyvalent  sage femme ?
• sage femme SMUR pédiatrique? ( terme lt32 SA,
  grossesses multiples)
• Mais c est une contre indication au transport !

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Modalités de transport (1)

• Décubitus latéral gauche ou 1/2 latéralement
• Sangles de sécurité - 02 (pré éclampsie, hie)
• Surveillance PA, FC, F.resp, Fréquence CU
• VV accessible pour tous les transports
  médicalisés
• Matériel de réanimation prêt (INT VA)
• Compte rendu écrit , détaillé (compte rendu hosp
  maternité d origine compte rendu per transp.
  de tous les évènements )

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Modalités de transport (2) Prévention et TTT des
complications aigues

• Accouchement
• Eclampsie
• Hémorragie ante partum

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M.A.P tocolyse
Eviter ex. du col juste avant le départ ( RPM )

• Nicardipine (Loxen) 0,8 à 1,6 mg / h
• Béta mimétiques si échec nicardipine
  titration
• Salbutamol 2,5 ?g/ min ? 45 ?g / min
• Ritodrine (Prépar) 100 ?g/min ? 350 ?g
  /min
• Débit fonction de la tolérance et C.U ??
  tachycardie, vomissements, céphalées
• Atosiban ( Tractocile)

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Tocolyse / atosiban (tractocile)

• Antagoniste de locytocine spécifique des
  récepteurs utérins
• Au moins même efficacité que bétamimétiques
• Avec moins deffets secondaires fœtaux
• Dose fixe bolus puis perfusion à la SE??
  possible des indications de médicalisation du
  transport des MAP
• Problème du coût

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Pré- éclampsie et éclampsie

• Éclampsie favorisée /stimulations visuelles et
  auditives(hélico..)
• TTT antihypertensif agressif souvent nécessaire à
  larrivée
• ?Stabilisation CV avant le transport
• En pré-hospitalier Nicardipine ( loxen Ò )
• Bolus itératifs 0,5 à 1mg - Puis SE vitesse
  adaptée au niveau de PA
• En cas déclampsie
• Clonazepan ou Diazepam 10 mg AR INT VA
• Prévention des récidives / sulfate de Mg 4 à 6g
  pdt 20 min puis 1 à 3g.h, mais CI absolue si
  patiente sous loxen

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Hémorragie ante partum

• Après stabilisation de la parturiente
• Après avoir recherché d éventuels troubles de
  la coagulation
• 1 à 2 Voies veineuses de qualité
• Groupage sanguin agglutinines
• Appréciation des pertes sanguines per transport
• contre indication colloïdes de synthèse ?
  albumine /- transfusion

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Perspectives

• Les difficultés d orientation des parturientes
  justifient la mise en place de Centres de
  régulation des T. in utero
• Réseaux - Contrat relais SROS II 1999-2004
  avec
• Procédure Protocoles daide à la décision
  communs
• Transmission du dossier obstétrical ( Internet )
  
• Mais linterface de ces centres avec le SAMU
  doit être mieux définie, en cas de transport
  médicalisé , dans le respect de la loi de lAMU
  et du décret 12/87 (missions SAMU)

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Conclusion

• Transfert maternel médicalisé avant accouchement
  rare
• La stabilisation avant transport est essentielle
• Formation indispensable des médecins SMUR , mais
  aussi des médecins régulateurs, pour mieux
  connaître les complications liées au transport
  afin d optimiser les conditions d arrivée dans
  la maternité de référence
• Formation des sage femmes aux spécificités et
  contraintes de la médecine pré hospitalière
• Mise à disposition des SAMU de moyens de
  transport adaptés