ASPECTS DIGESTIFS DE L

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ASPECTS DIGESTIFS DE LINFECTION PAR LE VIH
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PLAN

• Données générales
• Tube digestif haut
• 2.1 atteintes oesophagiennes
• 2.2 atteintes de lestomac et du duodénum
• 2.3 atteintes tumorales
• Tube digestif bas
• 3.1 infections virales
• 3.2 infections bactériennes
• 3.3 infections parasitaires
• 3.4 diarrhées idiopathiques
• 3.5 diarrhées aux antirétroviraux
• Foie, voies biliaires et pancréas
• Proctologie
• VIH et muqueuse digestive
• conclusion

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1. Données générales

• Fréquence
• Organe riche en cellules immunocompétentes
•  ouverture  sur le milieu extérieur
• En  histoire naturelle  80 à 100 des pts
• ? pays en développement
• ? parfois prédominance slim disease
• si HAART ? ? prévalence
• révélation du VIH par 1infection opportuniste
• patients en échappement
• effets secondaires ARV ( diarrhées)

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• atteinte possible de tous les organes
• Tube et voies biliaires
• Organes pleins foie, pancréas
• Incidence et sévérité liées au niveau immunitaire
• Barre des 200 CD4/mm3
• importance des lésions
• fréquence des récidives
• ? définition sida /stade 3 4 OMS
• à linverse sédation spontanée si restauration
  immune
• Étiologies infectieuses (germes opportunistes)
• Mais fréquence
• ? des causes  idiopathiques 
• ? des causes iatrogènes (si accès aux ARV !)

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2. Tube digestif haut
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Cas clinique

• Mr S., connu VIH depuis 5 ans, 250 CD4 à la
  découverte, pas suivi, consulte pour
  amaigrissement lié daprès lui à des difficultés
  dalimentation depuis 15 j. Il parle de
   blocage  alimentaire. A lexamen pas de
  fièvre, candidose buccale et linguale.
• CAT ?

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2.1 atteintes de lœsophage

• Candidose
• Dysphagie
• ? Tout signe digestif  haut 
• Diagnostic
• Si mycose buccale
• Et/ou ATCD
• pas de fibroscopie
• Traitement
• Fluconazole (Nizoral)
• Prévention candidose buccale

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• Infections virales
• CMV
• CD4 lt 50
• Odynophagie
• Fibroscopie
• Ulcérations
• Inflammation
• Biopsies
• Autre localisation œil ?
• Traitement
• pas disponible en PED
• Gancyclovir
• Foscarnet
• Herpès

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• Ulcère idiopathique
• Même tableau que CMV
• TTT  opposé 
• Biopsies
• corticoïdes, thalidomide

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Cas clinique

• Mr S, en échappement thérapeutique suivi
  aléatoire consulte pour amaigrissement et
  cachexie. Il ne prend plus dARVs. Il vous dit
  quil a faim, quil arrive à manger mais que très
  vite il a mal au ventre voire vomit. Au dernier
  bilan il avait 50 CD4.
• Quel est le problème ? Bilan ? CAT ?

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2.2 atteintes de lestomac et du duodénum

• Gastrites/duodénites idiopathiques fréquentes
• Gastrites /duodénites virales rares
• Gastroparésie
• fréquente si ID importante
• atteinte système nerveux autonome
• sous estimée ? interrogatoire
• TTT fragmentation des repas ARV
• Duodénites à M.A.I. rares

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Cas clinique

• Mr S, sans plainte particulière, vous consulte
  pour lésions cutanées évocatrices de Kaposi.
  Diagnostic confirmé (VIH et Kaposi).
• Vous demandez fibro gastrique pour  bilan
  dextension  (cf)
• CAT ? Intérêt de la fibro ?

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2.3 atteintes tumorales

• Maladie de Kaposi
• Atteinte cutanée pas obligatoire
• Estomac surtout
• Asymptomatique
• Pas de dépistage systématique
• Pas de traitement

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• Lymphome
• Douleurs
• Fibroscopie indispensable
• aspect
• biopsies
• Mauvais pronostic

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À retenir pour le tube digestif supérieur

• candidose oesophagienne
• tout signe clinique traduisant une atteinte
• de lœsophage fluconazole  dépreuve 
• Gastroparésie

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Cas clinique 1

• Mr K., 28 ans
• Directeur commercial au chômage
• pas d antécédent particulier sauf 1 zona il y a
  3 ans
• Consulte pour la 1ère fois pour
• - diarrhée depuis 3 à 4 mois
• - amaigrissement de 10 kg environ
• Examen
• T 375, candidose buccale, pas de signe de
  déshydratation, pas de douleur abdominale,
  palpation souple
• ? Hypothèses ? Bilan et CAT ?

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• ? 2 Tests VIH ()
• - NFS 4100 GB 11.9 g Hb
• Iono K 3.6 Na 140 créat 85
• - Coproculture RAS
• examen parasitologique des selles I. belli
• ? Conduite à tenir/traitement ?
• ? Nouvelle consultation 1 mois 1/2 plus tard
• de nouveau la diarrhée depuis 8 à 10 jours
• - explication ?
• - conduite à tenir ?
• - que faire si allergie au médicament prescrit ?

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Cas clinique 2

• Mr S, connu VIH en échappement, en rupture de
  suivi depuis 2 ans, avait 80 CD4 au dernier
  bilan, consulte pour diarrhée depuis 3 semaines,
  douleurs abdominales modérées mais persistantes
  et perte de 10 kg. Ex douleurs abdo à la
  palpation. T 38
• Hypothèses?
• CAT ?

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Cas clinique 3

• Patient de 56 ans, consulte pour cachexie et
  surtout diarrhée afébrile très abondante (10 à 15
  l/j). A son arrivée il vous  avoue  quil se
  sait VIH depuis 10 ans mais na  jamais voulu
  sen occuper .
• En dehors des pb de réa et de  fond 
  hypothèses pour la diarrhée ? Bilan ? Traitement
  ?

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3. tube digestif bas diarrhée !
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3.1 infections virales

• CMV
• lt 50 CD4
• Diarrhée douleurs
• fièvre
• coloscopie
• ? biopsies
• Autre localisation ?
• Herpès rectum

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3.2 infections bactériennes

• Gram
• Salmonelles, shigelles, campylobacter
• Clostridium difficile
• Sous estimées
• Sélection par ATB
• Gravité possible
• Toxine dans les selles
• Ou endoscopie évocatrice
• métronidazole

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3.3 infections parasitaires? diarrhées chroniques

• Protozoaires émergents opportunistes
• Cryptosporidies
• Intestin grêle
• Diarrhées hydriques abondantes afébriles
• hypersécrétion
• malabsorption
• Diagnostic facile
• Traitement ? 0
• Paromomycine 0
• Nitazoxanide ?

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• Microsporidies
• Rares
• Diagnostic difficile
• Pas de traitement (fumagilline ?)
• Isospora belli
• Zone tropicale surtout
• Diagnostic facile (EPS)
• Diagnostic utile
• Cotrimoxazole efficace
• Récidives quasi obligatoires ? TTT entretien
• Parasites conventionnels
• Amibes, giardia
• métronidazole

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3.4 diarrhées idiopathiques

• Fréquentes
• Cause
• Germe non identifié/fiable
• VIH entéropathie à VIH
•  colite  inflammatoire  conflit immunitaire
• Pullulation microbienne (anaérobies)
• Diarrhée aux antirétroviraux
• Prise en charge ? attitude pragmatique
• TTT dépreuve CMX métronidazole
• TTT symptomatique
• Réhydratation support nutritionnel précoce
• ARV

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Diarrhée chronique en pratique dans les PED

• ? attitude pragmatique / algorithme
• TTT dépreuve
• CMX métronidazole
• ciprofloxacine
• albendazole
• PEC nutritionnelle précoce
• produits locaux
• rehydratation si besoin (rare)

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Cas clinique

• Mme R, VIH connue depuis 10 ans, très observante
  à lépoque où vous la suiviez (elle a changé de
  ville et revient vous voir car sest réinstallée)
  consulte pour diarrhée modérée oscillante parfois
  un peu impérieuse depuis 3 mois. Elle va très
  bien avec 560 T4 et CV lt 40 copies.
• Quelle est LA question à poser ?

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3.5 diarrhées aux antirétroviraux

• Principale cause des diarrhées depuis les
  trithérapies
• Possibles si déficit immun peu important
• En début de TTT surtout ? chronicisation possible
• sous estimation fréquente par les patientset les
  médecins de la gène sociale
• Tous possiblement en cause mais surtout
• DDI
• Kalétra et anti-protéases en général
• TTT symptomatique
• mais nécessite parfois larrêt du médicament

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4. Foie et voies biliairesPancréas
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4.1 atteintes hépatiques

• Hépatites chroniques C et B
• Co-infections fréquentes
• modes de transmission identiques
• Évolution rapide de latteinte hépatique
• ? Impact réciproque probable
• depuis les HAART pb de morbi-mortalité
• Réponse au TTT moins bonne
• ? Évolution vers bi-thérapies
• Hépatites médicamenteuses
• Intolérance fréquente
• Névirapine, efavirenz, D4T, antiprotéases

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4.2 atteintes biliaires

• Cholangites sclérosantes
• Révélées par douleurs / cholestase
• ? échographie
• Causes
• Idiopathiques VIH ?
• CMV ou protozoaires opportunistes
• Impact minime des TTT spécifiques lésions
  cicatricielles
• Explorations invasives que si douleurs
• ? Opacification rétrograde
• ? Sphinctérotomie endoscopique

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4.3 pancréas

• Atteintes rares
• Atteintes iatrogènes
• DDI
• Localisations de granulomatoses

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5. proctologie

• Problèmes fréquents/pop.générale
• Habitudes sexuelles
• Déficit immunitaire
• Pathologies hémorroïdaires, fissures, fistules
• IST et condylomatose
• Problèmes de cicatrisation

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Cas clinique

• On vient de vous installer un logiciel de gestion
  des patients. Vous voyez Mr S, homo, qui va très
  bien. En éditant lordonnance le système expert
  vous demande à quand remonte sa dernière CS
  procto.
• Pourquoi? Quel est lintérêt?

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6. VIH et muqueuse digestive

• Porte dentrée ?
• Transmission verticale
• In utero déglutition liquide amniotique
• Post partum allaitement
• Homosexuels rectum et cavité orale
• muqueuse  haute  gt estomac (Hcl)
• Mécanisme ?
• Rôle de la ç M ? modèle animal
• Nombreuses dans rectum et amygdales
• Pas de récepteur CD4
• Transport particules virales / pas de réplication
• Puis transfert dans lamina propria

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• Lamina propria
• Riche en Ly (gt sang) ? réplication
• CV ? (gt sang)
• Atrophie villeuse entéropathie en 15 j (macaque)
• ? T4 plus précoce que dans le sang
• Effondrement rapide (macaque)
• diarrhée
• si HAART repopulation plus précoce
• Porte dentrée du VIH
• Réservoir / sanctuaire
• site  marqueur  plus précoce que le sang

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CONCLUSIONpoints importants
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• Pathologies opportunistes digestives problème
  majeur dans les PED
• devenues rares depuis les trithérapies
• surtout infectieuses
• candidose oesophagienne
• diarrhées chroniques (parasitaires )
• Fréquence des diarrhées aux ARV
• ? !!! sous estimation fréquente par les
  patientset les médecins
• Problèmes  pronostiques  et thérapeutiques
  posés par les hépatites virales chroniques