V Seminario de Seguridad

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Sistema de reportes confidenciales la visión de
IATA Martin Mauriño, Gerente en análisis de
seguridad operacional V Seminario de Seguridad
Madrid, 23 y 24 Octubre 2008
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Introducción

• Gestión de errores y amenazas
• Uso del modelo TEM para un análisis integrado
• Fuentes de información
• Concepto del análisis integrado
• Estudio de caso idas de pista

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Un día cualquiera en la oficina

• Para lograr las metas de producción empresarias
  el piloto debe, diariamente

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Gestión de errores y amenazas
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Amenazas Cabina de mando

• Factores externos a la tripulación de vuelo que
  aumentan la complejidad de las operaciones aéreas

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(No Transcript)
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Errores

• Desfajes con respecto a la(s) expectativa(s) de
  la tripulación o la empresa

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Errores

• Errores de aptitud (proficiency errors)
  deficiencias en las aptitudes psicomotrices
• Ej. Inhabilidad para mantener la velocidad/
  configuración adecuada durante un ILS
• Errores de procedimiento (procedural errors)
  deficiencias en la ejecución
• Ej. Seleccionar correctamente una altitud
  incorrecta en el selector de altitud
• Errores de comunicación (communication errors)
  deficiencias en el intercambio de información
  operativa
• Ej. confusión con respecto a una altitud
  autorizada

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Estados de aeronave indeseados

• Estados de la aeronave inducidos por la
  tripulación de vuelo, durante los cuales márgenes
  de seguridad inherentes se ven reducidos

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Estados de aeronave indeseados

• Consecuencias
• Eventos reportables
• Incidentes
• Accidentes

• Desviación lateral
• Desviación vertical
• Velocidad elevada
• Velocidad reducida
• Configuración incorrecta
• Aproximación inestable

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Uso del modelo TEM para un análisis integrado
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Objetivos del análisis

• Crear une plataforma común que junte diferentes
  fuentes de información
• Validar el proceso de colección de datos
• Se necesitan mas datos sobre problemas
  específicos?
• Determinar escenarios de riesgo para situaciones
  especifican que pueden afectar la seguridad
  operacional (basados sobre TEM)
• Permitir la creación de estrategias de mitigación
  que permitan a las tripulaciones de gestionar
  estas situaciones.

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Fuentes de información

• Reactivas Basadas en la noción de esperar hasta
  que el sistema se rompa para arreglarlo
• Reportes de accidentes
• Proactivas Basadas en la noción que las fallas
  del sistema pueden ser minimizadas
• Reportes voluntarios (Air Safety Reports)
• Predictivas Basadas en la noción que la gestión
  de la seguridad se optimiza saliendo a buscar los
  problemas y no esperando que se produzcan
• Búsqueda agresiva de la información de diferentes
  fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad
  emergentes.
• vigilancia de operaciones normales (LOSA)

Fuente Curso SMS de OACI
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Fuentes de información
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(No Transcript)
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Concepto del análisis integrado

• Tema del estudio de caso
• Idas de pista

• Análisis de datos de 4 años
• 34 casos de ADREP
• 36 casos de STEADES
• 164 narrativas Archivos LOSA

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Ops normales
Incidentes
Accidentes
LOSA
ADREP
STEADES
Gestiónados
No gestiónados
No gestiónados
Normal
Accidente
Incidente
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Concepto del análisis integrado

• El puente entre ADREP / STEADES Archie
  estados de aeronave indeseados
• Aterrizajes largos
• Aterrizajes flotados
• Aterrizajes fuera del centro de pista

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Amenazas
Otros
Ops normales Incidentes Accidentes
Línea aérea
Ambiéntales
of events
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Amenazas ambiéntales
of events
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Amenazas en la línea aérea
of events
22
Errores
of events
23
Errores de aptitud Operaciones normales
Number of events
24
Errores de procedimiento Operaciones normales
Number of events
25
Errores de comunicación Operaciones normales
Number of events
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Estrategias de mitigación Operaciones normales
Number of events
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En síntesis

• Escenarios de amenazas en accidentes y
  incidentes
• Meteorología (lluvia fuerte, tormentas, ráfagas
  de viento, viento de cola).
• Fallas técnicas, despegue abortado.
• Operaciones nocturnas.

• Escenarios de amenazas en análisis integrado
• ATC, Meteorología (lluvia fuerte, thunderstorms,
  wind gusts, viento de cola, niebla, formación de
  hielo, visibilidad reducida).
• Presión temporal, fallas técnicas, despegue
  abortado.
• Operaciones nocturnas.

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Resultados del análisisUna vista panorámica

• En comparación a datos de incidentes /accidentes,
  LOSA captura muchos errores de tripulación de
  vuelo
• El análisis demuestra las limitaciones de los
  reportes de incidentes / accidentes en cuanto a
  las estrategias de mitigación del desempeño
  humano
• Sin LOSA no se puede captar esta información
• Las líneas aéreas necesitan las 3 fuentes de
  información bajo sus SMS
• Estas fuentes de información se complementan

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Resultados del análisisEl valor de data
predictiva

• Los datos de LOSA demuestran gestión efectiva de
  errores
• La tripulación pudo gestionar la situación
• La diferencia entre los accidentes y los casos
  LOSA son las estrategias que aplicó la
  tripulación
• Que fueron esas estrategias?
• Si la tripulación no gestiona los errores,
  resultan en UAS
• Que defensas estaban el place que mitigaron el
  riesgo y previnieron un accidente o incidente
  mayor?
• Enfatiza una gestión predictiva, no reactiva
• Aprender de éxitos no solo de fallas

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Conclusión

• LOSA captura muchos errores de tripulación, en
  contraste con reportes de incidentes /accidentes
• El uso de una plataforma común (TEM) permite un
  análisis de faltante entre el desempeño de la
  tribulación en incidentes / accidentes y
  observaciones directas . Enfatizar ese faltante
  (gap) permite de capturar desempeño humana
  exitoso
• Comprender la gestión exitosa de errores es clave
  para crear y las estrategias de mitigación
• Gestión predictiva de seguridad operacional
• Permite una asignación adecuada de recursos para
  mejorar la seguridad

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(No Transcript)