REGENERACION MIOCARDICA

1
Regeneración Miocárdica en Infarto Agudo
Dr. Vicario José
No existe conflicto de interés relacionado con
esta presentación
2
Regeneración MiocárdicaObjetivos

• Reemplazar el tejido dañado-angiomiogénesis.
• Restauración de la unidad contráctil.
• Alterar en forma favorable la compliance
• Limitar el remodelamiento negativo.
• Mantener una geometría favorable.

Vimentina

HeE
3
Angiomiogénesis
4
Angiomiogénesis
Regeneración de tejido
Cardiomiocitos están diferenciados en forma
terminal y no pueden entrar en el ciclo celular.
Cardiomiocitos pequeños entran en el ciclo
celular en estado basal y en respuesta a
estímulos fisiológicos y patológicos.
5
Motivo Clínico
6
Insuficiencia cardiacaEl problema

• Incremento en la prevalencia de insuficiencia
  cardiaca.
• Tratamiento convencional médico o quirúrgico es
  inadecuado para reducir la morbilidad-mortalidad.
• Transplante cardiaco.
• Limitación de donante.
• Procedimiento quirúrgico mayor.
• Inmunosupresión.
• Profesionales/costo.

7
Terapia CelularCual célula?
8
Los mecanismos celulares y moleculares
involucrados en angiomiogénesis son complejos
para un solo factor de crecimiento.
Angiomiogénesis
Estas consideraciones dan las bases para testear
y desarrollar una segunda estrategia para inducir
angiomiogénesis.

• Estrategia basada en células.

9
Angiomiogénesis
De donde obtener células
Mioblasto esquelético
Células de MO adultas
Células stem embrionarias

• Células de músculo esquelético (mioblasto
  esquelético)
• Células stem/progenitoras de médula ósea
  (adultas)
• Células stem embrionarias

10

• Médula Ósea

11
Regeneración del músculo cardíaco La idea de
terapia celular con células stem
12
Médula ósea
No fraccionada

• Fraccionada
• Centrifugado Ficoll

• Filtrado Mecánico.
• Incluye todos los tipos celulares.

No selectiva
Selectiva

• C kit/lin
• Mesenquimales
• (CD34 ,CD133 )
• CD133

• Nucleadas

• Mononucleares

CD34


-

13
Angiomiogénesis
Orlic, D (PNAS 2001)
Células stem de MO y las circulantes repara y
reemplaza el tejido infartado reduciendo el
tamaño con mejora de la función ventricular.
(Link - c kit poss )
Murry, C (Nat.10.1038 2004)
Balsam, L (Nat.10.1038 2004)
Células stem cardíaca Intramiocárdica
Células stem cardiaca Endovenosa
No se observa regeneración miocárdica.
No se observa actividad en el músculo cardíaco.
14
Cómo trabajan?
15
(No Transcript)
16
La terapia celular remusculariza?
Tipo Celular Cardiomiocito fetal/neonatal. Miobla
sto esquelético Células stem hematopoyéticas. Célu
las stem mesenquimales. Médula ósea no
fraccionada. Progenitores derivados de
adipositos. Células stem cardíacas
residentes. Células stem embrionarias
Miocardio nuevo Si No No No No ? (Datos
limitados) Evidencia en crecimiento Si, pero
17
(No Transcript)
18
La terapia celular atenúa el remodelamiento?
Tipo Celular Cardiomiocito fetal/neonatal. Miobla
sto esquelético Células stem hematopoyéticas. Célu
las stem mesenquimales. Médula ósea no
fraccionada. Progenitores derivados de
adipositos. Células stem cardíacas
residentes. Células stem embrionarias
Remodelamieno atenuado? Si Si Si Si Si ? Si Si
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
Mecanismo íntimo de acción
22
Ruta de Administración
23
Angiomiogénesis
Ruta de Administración de células Intracoronaria

• Células de Médula Ósea.
• Balón de angioplastia selectiva con oclusión
  arterial.
• Situación clínica 48hs-7 días del infarto (alta
  adhesión celular).
• Limitación
• Volumen a
  administrar.
• Riesgo de
  embolización coronaria.
• Oclusión coronaria.

STRAVER y Col Circulation 2001 Oct.23104(17)2012
-17
24

• EXPERIENCIA PRECLINICA

HOSPITAL JUAN B. ITURRASPE SANATORIO GARAY
25
Angiogénesis experimental Seno Coronario con
oclusión transitoria
Cámara Gamma durante oclusión
Oclusión del seno coronario
Presión del seno coronario
Llega al miocardio
Captación
Permanencia
Cel. mononucleares de MO
Cel. primitivas MO 2 semanas
Tinta china
XXII Congreso Nacional de Cardiología FAC
Buenos Aires 2003
26
Diseño del estudio
Infarto miocardio experimental
Fase I
1 Semana
Fase II
Fase III
15, 30, 60 y 120 días.

• Aspirado Médula Ósea de cerdo macho,MO auto-
• loga y suero fisiologico
• - Administración vía seno coronario con oclusión
  transitoria a cerdo hembra con infarto.
• - Recuperación

• Ablación
• Estudio Histopatológico Citogenético-BandeoG
• -Inmunohistoq.

• Provocación de infarto apical en cerdos hembra
• Forma
• Toracoscopía/ ligadura
• Endovascular (coil)
• - Recuperación

27
Angiomiogénesis IAM - Experimental
Infusión de MO vía seno coronario a los 7 días y
ablación a los 15, 30, 60 y 120 días.
Infarto de DA con ligadura-coil
Dr. Vicario y col. Hospital Iturraspe.
28
GRUPO ALOGENICO
MO alogénica-Grupo compatible
Infarto Apical

38,XY
38,XX
29
RESULTADOS
30
Grupo Control (suero fisiológico)
Grupo Autólogo
Grupo Alogénico
31
RESULTSRadionuclide Perfusion StudyGated
Ejection Fraction
Group B (allogeneic)
Group A (autologous)
Group C (Saline solution)
Average of improvement 2
Average of improvement 13
Average of decrease 2
32
RESULTSRadionuclide Perfusion Study
Semiquantitative Score
Group B (Allogeneic)
Group A (autologous)
Group C (Saline solution)
Average of improvement 3 points
Average of improvement 5.5 points
Average of deterioration 2 points
33
Material y métodos FASE III
Área infarto tejido endotelial y miocárdico
Área sana tejido endotelial y miocárdico
Muestra de tejido miocárdico y coronario de 0.5
a 1cm fueron obtenidas y transportada en cultivo
RPMI estéril con cadena de frío 4C
34
ResultadosEstudio citogenético-endotelio
Endotelio sano
Endotelio con infarto
31 38,XX 3 // 68 38,XY 8
100 38,XX 15
Cromatina sexual 51
Cromatina sexual 17
35
ResultadosEstudio citogenético-miocardio
Miocardio sano
Miocardio con infarto
29 38,XX 5 // 69 38,XY 14
100 38,XX 15
Cromatina sexual 59
Cromatina sexual 16
36
IAM -Experimental
plt0.001
PCNA Antígeno proliferación celular (ADN) .
Color negro Desmina Citoplasma. Color rojizo
Dr. Vicario y col. Hospital Iturraspe.
37
Inmunohistoquímica
Inmunohistoquímica Desmina
Inmunohistoquímica Vimentina
Hibridización in situ cromosoma Y,
Inmunohistoquímica para CD 14
38

Conclusiones 1

• La administración de MO autóloga y alogénica,
  atraves del seno coronario, mejora la función
  cardiaca comparada con la ad. de suero
  fisiológico.
• Estudios de perfusión miocárdica demuestran una
  mejor respuesta con medula osea alogénica que con
  autóloga.

39
Conclusiones 2

• Células Y observadas en el tejido infartado
  -celulas de la MO administrada?
• -fusion celular?
• El quimerismo mixto fue observado solamente en el
  tejido infartado, postulamos que la médula ósea
  alogénica aporta células progenitoras
  desconocidas atraídas por un microambiente de
  isquemia/necrosis.

40
Conclusiones 3

• Con respecto al comportamiento de la médula ósea
  alogénica ,en un modelo sin inmunosupresión, no
  se observó engraftment en el receptor (médula
  ósea-sangre periférica) por lo tanto ausencia de
  EICH.
• Identificar el cromosoma Y en el
  miocardio/endotelio indica efectividad del seno
  coronario como ruta de administración de médula
  ósea ,especialmente no fraccionada.

41
Experiencia Clínica
42
Estudios clínicos de médula ósea publicados
43
Estudios clínicos de médula ósea publicados
44
Estudios clínicos de médula ósea publicados
3.3
45
Implante celular post IAM
Nuestra experiencia
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
Procedimiento de Médula Ósea

• Punción en cresta ilíaca. Biopsia
• (CD 31)
• Filtrado (800-500-200 ?)
• Heparina (D 40 U/ml)
• Determinación de celularidad
  (celularidad target gt 0.04x 108/kg)

49
Procedimiento de administración

• Vía de abordaje braquial venosa
• Heparina 2.500 U
• Cateterización seno coronario
• - Angiografía venosa
• - Presiones basal y oclusión
• Administración 60 cc/120cc de médula ósea en 5
• Tiempo de oclusión del seno
• coronario 15

50
Ruta de administración Seno Coronario
51
Infarto reperfundido
Angiomiogénesis
Terapia celular con médula ósea autóloga
ATC Primaria
52
(No Transcript)
53
Infarto reperfundido
30 días
1 Año
54
Radiocardiograma
Basal
2 Años
55
Infarto no reperfundido
Angiomiogénesis
Terapia celular con médula ósea autóloga
56
Infarto no reperfundido
Basal
MO 7 días
57
Infarto no reperfundido
1 año
Basal
58
AngiomiogénesisInfarto no reperfundido
Basal FE 28
1 año FE 35
Dr. Vicario y Col.
59
Angiomiogénesis

• Terapia celular con médula ósea autóloga

Reperfusion tardia
60
AngiomiogénesisReperfusión tardía
61
AngiomiogénesisSeno Coronario 7 Días
62
Angiomiogénesis Reperfusión tardía
Basal
180 Días
63
Angiomiogénesis Reperfusion tardia
Basal
64
Angiogénesis Reperfusión tardía
180 Días
65
Infarto Anterior Extenso
Angiomiogénesis
Terapia Celular con Médula Ósea Autóloga
66
Infarto Anterior Extenso
Infarto de cara anterior
ATC de rescate
67
Infarto Anterior Extenso
7 días post ATC Oclusión del stent
MO a los 14 días
68
Infarto Anterior Extenso
Ventriculograma a los 30 días
69
Angiomiogénesis Cirugía de Dor
Basal
30 días post cirugía
70
(No Transcript)
71
CONCLUSIONES
Preguntas sobre Médula Ósea

• Cual es la parte de la médula que actúa? Cuantas
  células son necesarias?
• No está claro...
• Cuando realizar el transplante?
• En Infarto probablemente despues de las
  48hs y no despues de los 10 días en Isquemia
  Crónica en cualquier momento..
• Evaluación de respuesta, método adecuado?
• MRI para Infarto - SPECT para Isquemia Crónica,
  se puede mejorar?

72
Preguntas sobre Médula Ósea Autóloga

• Cual es el mejor método de liberación?
• Para infarto intracoronario
• Para isquemia crónica intramiocárdica
• Para ambas seno coronario con oclusión.
• Con los datos actuales deberían diseñarse
  estudios clínicos randomizado/doble ciego?
• Cuales son los efectos a largo plazo?

73
Angiomiogénesis Terapéutica
74
(No Transcript)
75
EXPERIMENTAL

• Dr. Vicario, José
• Dr. Piva, Julio
• Dr. Campo, César
• Dra. Canal, Ana
• Dr. Ortega, Hugo
• Dr. Gerardo, Luis
• Dr. Novero, Eduardo
• Dr. Dallo, Matías
• Dr. Faccio, Fernando
• Dr. Benech, Rodolfo
• Dra. Racca, Raquel
• Dr. Lorenzati, Cristian
• Dr. Berdúc, Juan
• Dr. Chort, Eduardo
• Dra. Llanos, Elisa

• Servicio de Clínica Médica y Cirugía
  Experimental Hospital J. B. Iturraspe
• Hematología Hospital J.M. Cullen
• Facultad de Ciencias Veterinarias, UNL
• Laboratorio de Histocompatibilidad, Santa Fé
• Laboratorio Bioquímico, Rafaela.
• Residencia de Cardiología Intervencionista UCI y
  CCV Sanatorio Garay, Santa Fé.

76
HOSPITAL JUAN B. ITURRASPESANATORIO GARAY
67 pacientes 69 procedimientos (cardiacos-perifér
icos)
180 cerdos 4 ovejas
Cardiología, Anatomopatología, Cirugía,
Hematología, Biología molecular, Veterinaria
77
Trabajos Publicados

• Vicario J, Piva J, Pierini A, Ortega H, Canal A,
  Gerardo L, Pfeiffer H, Campos C, Fendrich I,
  Novero R, Monti A. Transcoronary sinus delivery
  of autologous bone marrow an angiogenesis in pigs
  models with myocardial injury. Cardiovascular
  Radiation Medicine 20023 91-94.
• Vicario J, Campos C, Piva J y col. Transcoronary
  sinus administration of autologous bone marrow in
  patients with chronic refractory stable angina
  Phase 1. Cardiovascular radiation medicine
  2004571-76.
• Vicario J, Campo C, Piva J y col. One-year
  follow-up of transcoronary sinus administration
  of autologous bone marrow in patients with
  chronic refractory angina. Cardiovasc Revasc Med.
  2005 Jul-Sep6(3) 99-107)

2005
2006
2007
78
Gracias .