La%20Medicina%20Interna%20ante%20la%20Comorbilidad%20y%20el%20Paciente%20Pluripatol

1
La Medicina Interna ante la Comorbilidad y el
Paciente Pluripatológico
2
PPP y Medicina Interna

• Dos o más enfermedades crónicas que condicionan
  una especial fragilidad clínica
• Pacientes con enfermedades que el sistema
  sanitario no cura
• Mayor mortalidad
• Mas problemas sociales
• Mayor riesgo de
• deterioro funcional
• deterioro cognitivo
• Alto riesgo de progresión
• de la fragilidad
• a la dependencia

3
PPP y Medicina Interna
El problema de los PPP es de tal dimensión que
solo los internistas en el Hospital y los MdF en
atención primaria pueden hacer un abordaje
correcto.Los Internistas tenemos que estar
capacitados para resolver la mayoría de los
problemas.
Hoy uno de los grandes retos asistenciales es dar
respuesta a los problemas de los pacientes con PP
y de edad avanzada .Hemos de mejorar la
formación en valoración geriátrica integral, en
el manejo excelente de la Ins Cardiaca, de la DM,
los FRCV, en polifarmacia, en riesgos, en
seguridad
4
Guión de la presentación

• Impacto en la bibliografía (Google, PubMed)
• Conceptos
• Relaciones con Fragilidad, Discapacidad,
  Dependencia
• Impacto en Asistencia Sanitaria
• En niveles asistenciales (AP, UHD, MIN, HC,
  HACLE)
• En el pronóstico
• En el tratamiento
• Impacto en Farmacia
• Consumo de fármacos . Gasto farmacéutico
• Poli medicación .Interacciones y efectos adversos
• Instrumentos de medición Recuentos e Indices
• Clásicos y sus modificaciones (Charlson, ICD, )
• Profund
• Caso clínico

5
Impacto de la comorbilidad / pluripatología en la
bibliografía

• Citas en Google
• Paciente pluripatológico 006140
• Pluripatologia 002670
• Comorbilidad 562000
• Charlson indice 039200

• Citas en Google Académico
• Charlson Indice 16500
• Comorbilidad 16700
• Enfermo pluripatologico 00348

6
Impacto de la comorbilidad/pluripatología en el
buscador de referencia

• Referencias en PubMed
• Multimorbidity 00.458
• Comorbidity 63.676
• Para enfermedades frecuentes para Interna
• Liver cirrosis 82.184
• Acquired Pneumonia 12.212
• Fever unknow 06.986
• Atrial fibrilation 38.786
• Para enfermedades no frecuentes (pero si para
  exámene de Interna)
• Budd chiari 03.061
• Sistemic mastocitosis 01.376
• Antiphospholipid syndrome 07.449

7
Impacto de la comorbilidad / pluripatologia
Articulo de referencia en la bibliografia
española sobre internistas y pluripatologia
8
Impacto de la comorbilidad / pluripatologia
Una Revision de referencia hecha por internistas
de otro Servicio (UHD)
9
Impacto de la comorbilidad / pluripatologia
Una Revision de referencia hecha por internistas
de otro Servicio (UHD) -2-
10
Impacto de la comorbilidad / pluripatologia
Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre
PP y CM
11
Impacto de la comorbilidad / pluripatologia
Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre
PP y CM
12
Impacto de la comorbilidad / pluripatologia
Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre
PP y CM
Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS
en un hospital de atención a enfermos
pluripatológicos Teresa Gea-Velázquez de Castro,
M. Aranaz-Andrés, Jesús M. Med Clin (Barc).2010
135(Supl.1) 24-30 - vol.135 núm Supl.1
Eventos adversos asociados a la asistencia del
paciente pluripatológico ingresado en hospitales
de crónicos Teresa Gea-Velázquez de Castro,
M. Aranaz-Andrés, Jesús M. Med Clin (Barc).2010
135(Supl.1) 17-23 - vol.135 núm Supl.1
13
Conceptos / Definiciones
14
Conceptos Comorbilidad

• Asociación concurrente de cualquier patología a
  otra entidad nosológica principal (tanto aguda
  como crónica, que modula el diagnóstico y
  tratamiento)
• Concepto vertical.
• Sobre una entidad nosológica , que se considera
  principal, cuelgan otras que influyen a su
  manera en distintos aspectos clínico evolutivos
• Concepto de interpretación variable
• en función del escenario asistencial, y
• del enfoque del profesional

15
Conceptos Comorbilidad

16
Conceptos Paciente Pluripatológico -PPP- 1

• Paciente que presenta enfermedades crónicas
  dentro de 2 ó más de las 8 categorías definidas
  de enfermedad

17
Categorias de enfermedades para pluripatologia
18
Conceptos Paciente Pluripatológico -PPP- y 2-

• Se define NO sólo por la presencia de 2 o más
  enfermedades, sino por sus características
  específicas
• Fragilidad clínica
• Híperfrecuentación de los servicios asistenciales
  
• Agudizaciones frecuentes
• Deterioro progresivo por patologías
  interrelacionadas
• Disminución global de su autonomía (Dependencia)
• Discapacidad progresiva
• Concepto más Transversal
• Centrado en el paciente, no en la enfermedad ni
  en el profesional que atiende
• Implica abordaje mas integral
• cuando es imposible definir protagonismos.
• Se trata de un colectivo especialmente
  predispuesto a sufrir la fragmentación y súper
  especialización de la asistencia.

19
Conceptos Fragilidad Clínica

• Estado fisiológico que aumenta la vulnerabilidad
  ante las agresiones, debido a
• la disminución de las reservas fisiológicas, o
• la disregulacion de los múltiples sistemas
  fisiológicos.
• Concepto fisiopatológico y clínico
• Intenta explicar la diferencia entre
  envejecimiento satisfactorio y patológico
• Declinar generalizado de múltiples sistemas
  (principalmente osteomuscular, cardiovascular,
  metabólico e inmunológico) cuya repercusión final
  lleva a un agotamiento en la reserva funcional
  del individuo y a una mayor vulnerabilidad para
  el desarrollo de múltiples resultados adversos,
  como discapacidad, dependencia, hospitalización
  institucionalización y muerte.
• Ello dificulta el mantenimiento de la homeostasis
  ante las agresiones, que si son excesivas o
  continuadas acaban en deterioro clínico agudo
  multisistemico
• Todo esto puede producirse con la edad y/o por
  enfermedades crónicas.

20
Conceptos Fragilidad Clínica
Med Clin(Barc).2010135(15)713719
21
Conceptos Discapacidad

• Dificultad para realizar las actividades
  esenciales de una vida independiente.
• Aunque parece un fenómeno social, es también una
  entidad médica.
• Diagnóstico a través de la entrevista pero
  también existen pruebas objetivas.
• Factores de riesgo para discapacidad pueden
  actuar de forma independiente o con combinaciones
  sinérgicas (enfermedades, pluripatologia,
  fragilidad, comorbilidad)
• Inicio
• La mitad de los casos se desarrolla de forma
  crónica y progresiva , y
• la otra mitad de forma aguda o catastrófica .
• Pronóstico Aunque la discapacidad es en si un
  resultado adverso en salud, también es un FR para
  otros eventos adversos, ya que pronostica la
  futura dependencia , y se asocia a un mayor
  riesgo de morbilidad, hospitalización y
  mortalidad

22
Interrelación Comorbilidad-Fragilidad-Discapacidad
23
Ciclo de la Fragilidad Clínica

• La discapacidad producirá inevitablemente
  dependencia,
• Pero la dependencia se puede prevenir, minimizar
  y retrasar
• Cómo?
• Con
• prevención 2aria y 3aria
• diagnósticos precisos
• tratamientos adecuados
• rehabilitación precoz

24
Impacto en la atención sanitaria
De cuanta gente hablamos?

• Prevalencia en Hospital General
• En Servicio de Medicina Interna 36 a 42
• Todos los Servicios 17
• Prevalencia en Atencion Primaria 1.38
• Sobre 45 millones 580.000 españoles

25
Impacto en la atención sanitaria

• MORTALIDAD
• Durante el ingreso hospitalario
• 19,3 PPP vs 6.1 no PPP
• Al cabo de 1 año
• 6.1 en Cohorte de Atención Primaria
• 36 en Cohorte hospitalaria

26
Impacto en la atención sanitaria
27
Impacto en la atención sanitaria
28
Impacto en la atención sanitaria
29
Impacto en el pronóstico

• LA PRESENCIA DE COMORBILIDAD, EMPEORA
• EL PRONÓSTICO VITAL,
• EL PRONOSTICO FUNCIONAL,
• LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD , Y
• LOS RESULTADOS GLOBALES EN SALUD
• EN TODAS LAS PATOLOGIA EN QUE SE HA EVALUADO
• EJEMPLOS PARADIGMATICOS
• CORONARIOPATIAS, INSUF CARDIACA, NEUMONIA,
  CIRUGIAS DIVERSAS, IRC, HEPATOPATIA CRONCIA,
  CANCER, EPOC, ICTUS,
• ESTE EFECTO DELETÉREO SE DEBERIA A
• DISMINUCION DE LA RESERVA FISIOLOGICA ANTE LAS
  AGRESIONES
• EFECTO DISUASORIO EN EL PERSONAL SANITARIO ANTE
  LA TOMA DE DECISIONES TANTO DIAGNOSTICAS COMO
  TERAPEUTICAS.

30
Cómo afecta la pluripatología a la calidad de la
atención prestada?

Turner BJ, Hollenbeak CS, Weiner M, Have TT, Tang
SSK. Effect of Unrelated Comorbid Conditions on
Hypertension Management. Ann Intern
Med 2008 148 578-586.
AP al día http//www.apaldia.com/resumenes/resu
men.php?idresumen583
31
Resultados (2)
32
Cómo cuantificamos la Comorbilidad y la
Pluripatologia?
33
CUANTIFICACION DE LA COMORBILIDAD Y LA
PLURIPATOLOGIA

• La manera más sencilla es enumerar las
  enfermedades o contar el numero de fármacos .
  Pero así le damos el mismo peso a todos los
  items, y ahí es donde Charlson define impactos
  distintos para cada enfermedad
• Algunos autores encuentran que el recuento de
  enfermedades es tan predictivo como el ICH y tan
  valido como el IGC
• Otra alternativa es sumar el numero de
  medicaciones , lo que ha demostrado ser una
  medida muy eficiente para predecir al utilización
  de los recursos sanitarios

34
CUANTIFICACION DE LA COMORBILIDAD Y LA
PLURIPATOLOGIA

• Alvar Feinstein describió el impacto de la
  comorbilidad en los resultados de la enfermedad
  en 1970 , y
• En 1974 junto con Kaplan demostró la importancia
  de clasificar la comorbilidad inicial en la
  evaluacion de los resultados de la DM.
• 1984 Charlson desarrolla su conocido Indice
• Greenfield controla la influencia de diferentes
  enf. coexistentes en el trat del cáncer
• 1988 Pompei usa un sistema de 3 grados de
  gravedad para clasificar la CM

35
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

• ICH CHARLSON (Charlson Modificado )
• CIRS
• ICED
• KAPLAN o KAPLAN-FEINSTEIN
• OTROS (más recientes)
• Walter 2001
• Desay 2002
• Carey 2004
• Lee 2006
• Levine 2007
• INDICE PROFUND. Grupo español de la SEMI

36
Indice de Charlson
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

• Es el de uso más extendido. Se desarrolla en 1987
  y se modifica en 1994
• Engloba 19 situaciones médicas ponderadas de 1-6
  con resultados de 0-37.
• Se desarrolló empíricamente a partir de una
  cohorte de 604 pacientes ingresados en un
  servicio medico durante 1 mes. Se obtuvo un
  indice que posteriomente se testeó para comprobar
  su capacidad de predecir mortalidad en una
  cohorte de 685 pacientes tratados de cancer de
  mama. El punto final estudiado fue la mortalidad
  a 1 año
• Es una escala numérica sumatoria, a gt puntuación
  mayor riesgo de muerte al año.

0 puntos 12 1-2 puntos 26 3-4 puntos 52 gt
5 puntos 85
37
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
Además, por cada década de edad gt40 años, 1 punto
más
38
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
39
Indice de Charlson
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
40
Indice de Charlson
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

• Ha sido validado en diferentes países, en
  grupos de patologías concretas
• Se ha constatado su corelacion con mortalidad,
  discapacidad, reingresos, estancia media , etc
• Puede completarse por el propio paciente, por
  administrativos, desde registros médicos o
  cuestionarios.
• Su uso esta muy extendido , su manejo es
  sencillo
• Existen aplicaciones electrónicas para
  calcularlo
• http//biomedcentral.com/content/ssupplementary/14
  71-2407-4-94-S1.xls
• http//healthservices.cancer.gov/seer
  medicare/program/comorbidity.html

41
Indice de Charlson Controversias
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
.

• el peso excesivo del SIDA y las enfermedades
  cardiovasculares
• Exclusión de enfermedades hematológicas no
  malignas, como la anemia
• pobres valores predictivos para periodos menores
  de 6 meses
• al centrarse en esas 19 enfermedades es posible
  que en algunos pacientes frágiles no los
  contemple
• No tiene items para cuantificar el nivel
  funcional
• - Se han mejorado las posibilidades pronósticas
  del ICH, mediante modificaciones

42
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
CIRS Cumulative Ilness Rating Score

• Desarrollado en 1968 por Linn et al
• Validado posteriormente en diferentes geografías,
  grupos y poblaciones de pacientes
• Ventaja esencial define afectación de órganos y
  sistemas, sin referirse a enfermedades concretas
• Muy valido y fiable, pero en España no se usa, ni
  tampoco mucho en el resto del mundo (solo unas
  200 referencias )

43
ICED
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
44
KAPLAN o Kaplan-Feinstein
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
Creado en 1973 evalúa el pronóstico de pacientes
diabéticos en relación a la comorbilidad
presentada. Se ha intentado extrapolar a no
diabéticos, con resultados divergentes. Se
recomienda su uso únicamente para investigación
en salud de diabéticos.FAcil de calcular, está
relativamente extendido su uso con más de 1500
referencias
45
OTROS índices utilizados
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

• Para predecir mortalidad al 1 año de alta
  hospitalaria en gt de 70 años
• Walter 6 parámetros (sexo, insuf card, cáncer,
  Índice de Katz, albúmina, creatinina)
• Desay Consta de 10 ítems constituidos por
  diagnósticos médicos de peso variable
• Levine. Solo utiliza información disponible en
  los sistemas de registro hospitalarios. Items
  edad, estancia gt5 dias, alta a residencia, cancer
  metastático, insuf card, enf art periférica,
  insuf renal, cancer no metast, y demencia
• Para predecir mortalidad a los 2 años en gt 70
  años en la comunida
• Carey Solo variables demográficas y
  funcionales 6 items independientes predictores
  de mortalidad edad, sexo, dependencia para el
  baño, dependencia para comprar, para andar varias
  manzanas y para empujar objetos pesados
• Mortalidad a los 4 años en gt de 50 años en la
  comunidad
• Lee 12 ítems 2 demo, 6 clínicos , 4 funcionales

46
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
47
Indice PROFUND
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
En una excelente revisión del tema, hecha para un
curso de atención a pacientes crónicos para
internistas, acaba el capitulo con esta frase
48
Estudio Profund del Grupo de Pluripatologia de la
SEMI
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
Se analizan múltiples datos de cada uno de los
pacientes recogidos a lo largo de todos los
hospitales involucrados , con ello se conoce
mejor el perfil del PPP y se confecciona un
Índice (Profund) que nos ayuda a cuantificar el
impacto de la PP/CM)

• DATOS INICIALES
• FILIACION-DEMOGRAFICOS
• CUIDADOR PRINCIPAL
• CLINICOS
• CATEGORIAS Y OTRAS ENF. CRONICAS
• ESTADIAJE CLINICO DE LAS ENFERMEDADES
• ANALITICOS
• FARMACOLOGICOS
• ORGANIZATIVOS ASISTENCIALES
• CHARLSON
• Nº INGRESOS PREVIOS (12 Y 3 MESES )
• BARTHEL Y L-BRODY
• PFEIFFER SI gt65 años
• GIJON ABREVIADO

• A LOS 12 MESES. PUNTO FINAL
• EXITUS
• Nº INGRESOS
• BARTHEL

49
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
50
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
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INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
PARAMETROS QUE CONFORMAN EL INDICE PROFUND
Multivariate analysis of risk factors associated
to 12-month mortality in the derivation cohort of
polypathological patients of Spain. ______________
_________________________________________________
___ ________ Characteristics
Odds ratio (CI)/p
PROFUND __________________________________________
_______________
_Index___ Demographics 85 years 1.71
(1.152.5)/ 0.008 3 Clinical features Active
neoplasia 3.36 (1.95.8) /lt0.0001
6 Dementia 1.89 (1.13.1) / 0.019
3 IIIIV functional class on NYHA and/or
MRC 2.04 (1.42.9) / lt0.0001 3 Delirium in
last hospital admission 2.1 (1.54.9) /
0.001 3 Analytical parameters (bloodplasma) Hemo
globin b10 g/dl 1.8 (1.22.7) / 0.005
3 Psychologicalfunctionalsocio-familial
features Barthel index b60 2.6 (1.383.4)
/lt0.0001 4 No caregiver or caregiver other than
spouse 1.51 (1.022.2) / 0.038 2 Healthcare
features 4 Hospital admissions in last 12
months 1.9 (1.073.29) / 0.028 3 Total score
items9 030 points
59
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

• PUNTOS CLAVE
• El grupo de PPP conforma una homogénea población
  en nuestros hospitales, caracterizada por su alto
  riesgo de muerte en 1 año
• Se han asociado con la mortalidad y usado para
  confeccionar el Index Profund 9 factores de
  riesgo (recordar tabla anterior)
• La mortalidad según resultado del índice
• 0 2 puntos 12.1/14.6
• 3 - 6puntos 21.5/31.5
• 7 10 puntos 45/50
• gt de 11 puntos 68/61.3

60
Comparacion S/E para Profund y otros indices de
Comorbilidad
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
61
ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL
PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

• 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2.
  Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC
  severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas
  con necesidades periódicas de transfusión.
  Poliartrosisosteoporosis invalidante.
• ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y
  TAQUIARRITMIA

PERSPECTIVA ORGANIZATIVA
PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA
PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

• Soporte Asistencial post-alta
• Conexión con Atención Primaria

-Valoración integral -Guías organoespecíficas

• Cuidador Principal
• Papel de la Enfermería
• Soporte de la Red Social

62
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
PERSPECTIVA C-TÉCNICA
PREGUNTA 4 LAS GPC ORGANOESPECÍFICAS SON
APLICABLES A LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS?

• 1. SÍ, AL ESTAR BASADAS EN EVIDENCIA DEMOSTRADA
  TAMBIÉN EN ESTAS POBLACIONES.
• 2. SÍ, PERO APLICANDO EL ARTE MÉDICO A ESTA
  POBLACIÓN ESPECIAL.
• 3. NO, PUES ESTÁN ELABORADAS POR EXPERTOS EN
  ENFERMEDADES ORGANOESPECÍFICAS, CON POCA
  EXPERIENCIA EN PACIENTES PP.
• 4. REALMENTE SE DESCONOCE SI SON APLICABLES A
  ESTA POBLACIÓN DE PACIENTES.

63
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
PERSPECTIVA C-TÉCNICA
Tinetti ME, et al. Potential pitfalls of
disease-specific guidelines for patients with
multiple conditions. N Engl J Med 2004 35127
- Basadas en ensayos clínicos aleatorizados -
Escasa/nula representación de PP. - Demuestran
beneficio pequeño en grandes poblaciones. -
Beneficio relativo (HTA e ictus?30 a 10 años
10 al 7) - Escaso interés EEAA-interacciones
- Organo-específicas y menos paciente-específicas
- Paneles de expertos especialistas?poca
experiencia en PP - Escasa atención a
preferenciasparámetros de calidad de vida -
Cada guía aconseja 1-3 intervenciones dticas y
2-4 terapéuticas - 3 Enfermedades 3-6 dticas
y 6-12 terapéuticas. - En lo que respecta a PP
manejo según arte - Se incumple objetivo
principal de GPC (disminución de la variabilidad)
64
ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL
PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

• 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2.
  Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC
  severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas
  con necesidades periódicas de transfusión.
  Poliartrosisosteoporosis invalidante.
• ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y
  TAQUIARRITMIA

PERSPECTIVA ORGANIZATIVA
PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA
PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

• Soporte Asistencial post-alta
• Conexión con Atención Primaria

-Manejo agresivo-conservador -Guías
organoespecíficas

• Cuidador Principal
• Papel de la Enfermería
• Soporte de la Red Social

65
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS
CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN DE LA ASISTENCIA

• CUIDADOR PRINCIPAL
• Detección precoz
• Conocimiento del indice de esfuerzo
• Adiestramiento durante hospitalización
• PAPEL DE ENFERMERÍA
• Planes de cuidados específicos
• Prevención de deterioro funcional
• Conexión directa con Primaria
• SOPORTE SOCIAL
• Detección precoz de situaciones de riesgo.
• Trabajo interdisciplinar de entrada

CUIDADOR PRINCIPAL - El gran desconocido PAPEL
DE ENFERMERÍA - Cuidados convencionales SOPORTE
SOCIAL - Provisionalidad y retraso
66
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS
INTERNISTA REFERENCIA
ENFERMERÍA
Honoré Daumier
OTROS ESPECIALISTAS
CUIDADOR PRINCIPAL
RED SOPORTE SOCIAL
67
ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL
PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

• 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2.
  Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC
  severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas
  con necesidades periódicas de transfusión.
  Poliartrosisosteoporosis invalidante.
• ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y
  TAQUIARRITMIA

PERSPECTIVA ORGANIZATIVA
PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA
PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

• Soporte Asistencial post-alta
• Conexión con Atención Primaria

-Manejo agresivo-conservador -Guías
organoespecíficas

• Cuidador Principal
• Papel de la Enfermería
• Soporte de la Red Social

68
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
PERSPECTIVA ORGANIZATIVA
CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN DE LA ASISTENCIA

• CONTINUIDAD MÉDICA
• Plan de Asistencia compartida co-protagonismo y
  co-finalismo M.Familia-Internista Referencia.
• Unidades de Día
• CONTINUIDAD DE CUIDADOS
• ENFERMERIA ENLACE
• Soporte técnico-infraestructura-material
• ASISTENCIA DOMICILIARIA
• Ampliar accesibilidad
• Integración-conexión con U. Hosp. Domiciliaria

• CONTINUIDAD MÉDICA
• Consultas convencionales (MI, mix
  especialidades)
• Limbo de desasistencia...URGENCIAS
• CONTINUIDAD DE CUIDADOS
• Inexistente incluso antagónica
• ASISTENCIA DOMICILIARIA
• Heterogénea en Primaria
• Aislada en el hospital, con cartera de servicios
  recortada (c. paliativos...)

69
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
PERSPECTIVA ORGANIZATIVA
PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA
INTERNISTA REFERENCIA
MÉDICO FAMILIA
CUIDADOR PRINCIPAL
ENFERMERÍA HOSPITAL
ENFERMERÍA ENLACE
70
INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL
PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
71
Caso Clinico de PP y CM

• Ramona

72
Caso Clinico de PP y CoM Ramona

• Pluripatologia Previa
• HTA
• Osteoartrosis invalidante. Barthel 65
• Cardiopatia isquémica crónica. Angor recidivante
• Quistes renales
• Insuficiencia Renal moderada
• Ó Comorbilidad (visión del Cardiólogo)

73
Caso Clinico de PP y CoM Ramona

• Pluripatologia al ingreso en hospital de origen
• Hemorragia subaracnoidea
• Aneurisma cerebral
• Leucoaraiosis
• Infarto agudo de miocardio
• Complicaciones en H. de origen
• Atelectasia pulmonar
• Ulcera decúbito
• Diagnósticos en HLP
• Infeccion del Tracto urinario
• Trombosis Venosa Profunda MID
• Insuficiencia Cardiaca izqda.
• Movilidad reducida por hipotrofia muscular por
  inmovilismo prolongado
• Fragilidad
• Dependencia
• Discapacidad
• Riesgos de aspiración, de caídas, de infección,
  de colonización por GMR, de depresión

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Caso Clinico de PP y CoM Ramona
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Caso Clinico de PP y CoM Ramona

• Guias clinicas a consultar
• IAM subendocárdico
• Hemorragia subaracnoidea por Rotura de aneurisma
  cerebral
• Aneurisma cerebral tras HSA
• Anticoagulacion/Antiagregantes en Aneurisma
  Cerebral
• Prevencion de TVP en HSA
• Tratamiento de la TVP en convalescencia precoz de
  HSA con aneurisma cerebral previo
• Tratamiento antiagregante de IAM en presencia de
  HSA y/o Aneurisma
• Movilizacion precoz/FST/RHB tras HSA con IAM y
  Limitación osteoarticular previa

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Caso Clinico de PP y CoM Ramona

• El pronóstico es sombrío
• por alguna de las enfermedades que tiene CM
• por la presencia de varias juntas PPP
• por los riesgos asociados a la
  discapacidad
• por la fragilidad

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Caso Clinico de PP y CoM Ramona

• Finalmente está sufriendo
• - Por una CAIDA desde la SR
• (Se identificó el R. de caídas, pero no se
  aplicaron las medidas suficientes.
• - Por una TVP en MID
• (Se identificó el riesgo, pero no se actuó a
  tiempo)
• - Por la dependencia que le produce la
  discapacidad por el inmovilismo
• - Por las penalidades de su familia

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(No Transcript)