MI SONO FATTO MALE NASCENDO

1
MI SONO FATTO MALE NASCENDO

• Dott. Isabelle C. Robieux
• Pediatria
• Ospedale di S. Vito al Tagliamento

2
Perché si sbaglia?

• Il pianto del neonato a termine, al Nido o in
  Pediatria, viene spesso interpretato dagli
  operatori come
• pianto fisiologico,
• espressione di fame,
• ricerca di consolazione o di contatto con la
  madre
• Raramente viene ricercata e trattata una causa
  fisica di dolore
• Non diagnosticare o trascurare il dolore di un
  neonato è uno sbaglio?

3
Ti fa male?

• Comportamento
• Pianto durata , intensità , timbro
• Irritabilità, tremori
• Difficoltà di interazione con la madre e di
  suzione al seno
• Scarsa consolabilità difficoltà a ritornare ad
  uno stato di veglia tranquilla o di sonno anche
  dopo manovre minimamente invasive (cambio
  pannolino..)
• Sonnolenza, bruschi cambi di stato
• Ridotta attività motoria, posizione antalgica
• Instabilità neurovegetativa
• Tachicardia, desaturazione
• Vomito, tremori, disturbi vasomotori..

4
Mi sono fatto male nascendo

• Cefaloematoma, ecchimosi al vertice, facies
  ecchimotica
• Ecchimosi da estrazione
• Posizione in utero torcicollo, contratture
  muscolari
• Fratture ostetriche clavicola, omero, coste
• Stiramenti neuromuscolari (distocia delle spalle,
  estrazione durante il TC)

5
Quanto male ti fa?

• Scale e punteggi (CHEOPS, Neonatal Facial Coding
  Scale, Neonatal Infant Pain Scale, C.R.I.E.S) che
  associano segni
• comportamentali (stato di veglia/sonno,
  irritabilità)
• mimica facciale, analisi del pianto, movimenti
• fisiologici Respiro, FC, Sat O2, PA
• Utili soprattutto per studi clinici
• Losservazione da parte di infermiere con
  esperienza (scale analogiche da VAS 0 a 100)
  rimane il punto di riferimento (gold standard) e
  correla bene con la valutazione da parte della
  madre

6
Non farmi tanto male!!

• Iniezione di Vitamina K
• Puntura venosa
• Puntura del tallone
• Circoncisione

7
Evidence based medicine

• Studi controllati sulla prevenzione del dolore da
  procedure dolorose nei neonati
• (Cochrane Library)
• -puntura venosa (in mani esperte) meno dolorosa
  della puntura del tallone
• -effetto antalgico sucrosio vs placebo
• -vantaggio del latte materno? Review in corso
  (2006)

8
Evidence based medicine

• Interessanti i studi sul dolore nella
  circoncisione neonatale
• in America del Nord 1 000 000 di neonati allanno
• Induce sia un dolore acuto che postoperatorio
• Modello riproducibile che permette studi
  controllati
• sul dolore acuto si documenta leffetto della
  tecnica stessa (tipo di clamp), leffetto
  dellEMLA e/o dellanestesia locale
• sul dolore postoperatorio effetto antalgico
  documentato del paracetamolo somministrato in
  premedicazione.
• Mancano studi su dolore cronico del neonato
  nelle situazioni frequenti al nido ma che non
  possono essere loggetto di studio sistematico

9
Trattamento non farmacologico

• Contenimento, sostegno, contatto pelle a pelle
  con la madre (Kangoroo)
• Latte materno al seno o spremuto
• Soluzione Glucosata al 10 o sucrosio a varie
  dosi

10
Paracetamolo

• Differenze farmacologiche fra neonato e
  lattante
• - Clearance epatica, (glicurodidazione) ridotta
  nel neonato, arriva a maturazione allanno
  aumentare lintervallo fra dosi - rischio di
  accumulo
• - Volume di distribuzione più ampio la dose
  singola può/deve essere alta per ottenere delle
  concentrazioni terapeutiche
• - Lemivita passa da 6 ore (pretermine) a 3 ore
  (neonato a termine) a 2 ore nei lattanti
• - Non sono maturi gli enzimi ossidativi che
  producono il metabolita epatotossico (meno
  tossicità)
• - Variabilità del rapporto concentrazione/effetto
  

11
Anti-infiammatori non steroidei

• -Studi dellibuprofene in neonati pretermine per
  la profilassi del PDA documentano la sua discreta
  tolleranza anche in neonati ad alto rischio
  (riduzione del 20 della Creat. Clearance,
  reversibile)
• -Prudenza nel neonato nella fase di
  disidratazione/oliguria fisiologica nelle prime
  72 ore

12
Codeina

• Oppioide con effetto1/10 circa della morfina
• Trasformazione in morfina mediante demetilazione
  a livello epatico
• - Emivita circa 2-4 ore non nota nei neonati
• - Effetto antalgico sinergico con paracetamolo
• - Descritta tossicità grave (apnee) con dosi
  alte, ripetute, in neonati affetti di
  bronchiolite trattati erroneamente con sciroppo
  antitussivo
• - Sicuro nel neonato senza patologia
  respiratoria, al Nido?
• - Da foglietto autorizzato dopo primo mese come
  antalgico in associazione con paracetamolo

13
Trattamento farmacologico

• Paracetamolo 4 gtt/Kg dose (20 mg/kg/dose) 3-4
  dosi al dì
• Paracetamolo codeina
• Supposte Lonarid lattante
• Codeina 2,5mg (0,5-1 mg/kg/die)
• Paracetamolo 60mg
• Evitare ripetizione ad orario fisso (evitare
  accumulo e sonnolenza eccessiva)

14
Associazione di metodi per il controllo del
dolore nel neonato sofferente

• Contenimento, contatto pelle a pelle, cercare la
  posizione antalgica, evitare manipolazioni
  inutili
• Latte materno e/o glucosio a scopo antalgico
• Paracetamolo in prima battuta quando si sospetta
  dolore, anche in neonato sonnolento
• Paracetamolo codeina nei bimbi con maggior
  pianto e irritabilità

15
Non diagnosticare o trascurare il dolore di un
neonato è uno sbaglio?

• Rispondere al bisogno di benessere del neonato è
  un compito importante dei genitori / sanitari
• Il dolore rende meno serena la relazione
  madre/figlio, può compromettere il bonding e
  lavviamento dellallattamento
• Il dolore acuto ripetuto, il dolore cronico
  trascurato possono modificare in modo prolungato
  il comportamento del neonato e la sua risposta ad
  altri stimoli dolorosi (iperestesia)

16

• Pain is bad
• (Anand et al in Summary Proceedings from the
  Neonatal pain control group Pediatrics, vol 117,
  pp S9-S22 March 2006)

17

• Il bambino SA di essere amato,
• se qualcuno SA interpretare il suo grido
• Jean Vanier
• La source des larmes.

18
Conclusioni

• E BENE ricercare e trattare il dolore in un
  neonato infelice
• I risultati migliori si ottengono combinando le
  interventi farmacologici e non (contenimento etc)
• Oggetto di ricerca dosaggi ottimali, la
  farmacodinamica, la sicurezza degli interventi
  farmacologici