VOMISSEMENTS INFECTIONS URINAIRES STRATEGIE DE PRESCRIPTION DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES (Biologie

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VOMISSEMENTSINFECTIONS URINAIRESSTRATEGIE
DE PRESCRIPTION DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
(Biologie Imagerie)
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• Dr Denis Campagne/ Dr Pascale Lacombe
• Radiologie et Urgences Pédiatriques
• CHU ESTAING CLERMONT-FERRAND

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• Cas n1
• Un nourrisson, âgé de 1 mois, né eutrophique à
  terme et jusque là en bonne santé, présente
  depuis 48 heures des vomissements lactés,
  post-prandiaux précoces, en jets.
• Létat général semble bon, l'appétit est
  conservé.
• Quels signes cliniques recherchez-vous ?
• Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
• Quel(s) examen(s) demandez-vous ?

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Cas N1

• Faire un examen clinique complet de lenfant nu
• ?1/ signes de déshydratation poids, pli cutané,
  yeux creux, muqueuses sèches, tachycardie
• ? 2/signes neurologiques tonus
  (hypo/hypertonique), réactivité (pleurs,sensation
  de faim) symétrie de la motricité.
• ? 3/signes dinfection température
• ? 4/signes digestifs palpation de lolive
  pylorique

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• cas N1 Sténose hypertrophique du pylore
• Ionogramme sanguin
• Echographie abdominale
• cliché de l'abdomen sans préparation
• (face, debout)

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Cas n1

• Reflux gastro oesophagien
• Pas dexamen complémentaire en première
  intention.
• Traitement mécanique,
• médical si signes de gravité, phmétrie en
  deuxième intention
• si complications sous traitement
• ou si doute diagnostic.

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Cas n1

• infection materno-foetale
• hypertension intra-cranienne

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• Cas n2
• Vous voyez à votre consultation, en fin
  daprès-midi, un nourrisson de 15 mois, sans
  antécédent notable, qui a présenté depuis la
  matinée trois épisodes paroxystiques de pleurs.
  Chacun des épisodes na duré que quelques minutes
  mais la mère est inquiète, elle trouve que durant
  ces épisodes les cris de son enfant sont
  inhabituels et il refuse son biberon.
• Il na pas de fièvre, son abdomen est souple
  à noter que, la semaine précédente, il a
  présenté une rhino-pharyngite.
• Quel diagnostic évoquez-vous ?
• Quel(s) examen(s) dimagerie souhaitez-vous ?

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• Cas n2 Invagination intestinale aiguë
• sur probable adénolymphite mésentérique
• Cliché de labdomen sans préparation (face,
  debout)
• Echographie abdominale
• pose dune voie veineuse et bilan préopératoire

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VOMISSEMENTSDU NOURRISSON ET DE LENFANT
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Plan

• Définition
• Vomissements mécaniques
• Vomissements non mécaniques

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Définition

• Vomissement ? Régurgitation
• Régurgitation phénomène passif
• physiologique ou pathologique
• Vomissement phénomène actif
• pathologique

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Vomissements Vomissementsmécaniques non
mécaniques.

• Causes infectieuses
• syndrome appendiculaire
• pneumonie
• gastroentérite
• méningite
• adénolymphite mésentérique
• pyélonéphrite
• infection ORL
• Causes neurologiques.
• Causes métaboliques.
• Intolérance aux protéines du lait de vache.

• Sténose du pylore
• Occlusions
• sur invagination intestinale aiguë.
• hernie inguinale étranglée
• bride
• Constipation

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Sténose hypertrophique du pylore.

• Age moyen 1 mois.
• Garçon gt fille maigre, affamé.
• CAT urgente iono alcalose hypochlorémique
  sonde gastrique.
• re-hydratation IV
• CAT différée écho abdominale.
• ? Pylorotomie extra-muqueuse de Fredet

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Reflux gastro-oesophagien.

• Physiologique
• Pathologique Nombre gt 10/24 heures,
  Régurgitations pendant le sommeil
  Age
  supérieur à 6 mois.
  Complications
• Malaise,
  Toux,
  Oesophagite, Hématèmèse.
• CAT Traitement anti-reflux dabord.
  Phmétrie
  si besoin.

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Occlusion sur invagination intestinale aiguë.

• Age 2 mois à 2 ans, voir plus.
• Triade Douleurs abdominales paroxystiques avec
  accès de pâleur.
• Généralement refus du biberon ou vomissements.
  
  Rectorragies tardives.
• CAT Urgence vitale dans les 6
  heures. Echographie plus lavement à visée
  diagnostique et thérapeutique.

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Occlusion sur hernie étranglée.

• Age lt 1 an.
• Hernie inguinale.
• CAT urgente
• Réduction par le chirurgien. Opération
  immédiate ou retardée.

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Autres occlusions.

• Occlusion sur bride Grand enfant.
  Cicatrice abdominale.
  ASP
  avec les coupoles.
  Echo abdo.
• Occlusion par malformation congénitale à
  révélation tardive lt 2 ans. Défaut de
  rotation du grêle.
• Sténose duodénale incomplète.
  
  

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Constipation.

• Interrogatoire
• Douleurs abdominales violentes, à gauche,
  paroxystiques.
• Abdomen ballonné.
• CAT Lavement, Ré-examen de lenfant.

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Syndrome appendiculaire.

• Forme typique ASP RP BU NFS CRP.
• Forme atypique Age lt 2 ans. Localisation
  inhabituelle. Enfant sous antibiotique.
• Echo abdominale.
• Amylasémie.
• Garder lenfant en observation de 12 à 24 heures
  et recommencer les examens.

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Vomissements fébriles de cause infectieuse non
chirurgicale.

• Pneumonie RP
• Gastro-entérite.
• Méningite PL.
• Adénolymphite mésentérique (diagnostic
  différentiel d appendicite)
• Pyélonéphrite aiguë ECBU systématique lt 6
  semaines de vie.
• Angines
• Hépatite.

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Vomissements non fébriles.

• Neurologiques HTIC. Migraine.
  TDM (urgence), IRM.
• Métaboliques Hypoglycémie et cétose de
  jeûne
• dextro, BU
  Maladies métaboliques héréditaires
  (insuffisance surrénalienne aiguë /
  galactosémie, fructosémie, acidémie orotique).

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Vomissements non fébriles.

• Intolérance aux protéines du lait de vache
  Nourrisson au sevrage. Antécédents
  Tests dexclusion.
• dosages des IgE spécifiques bétalactoglobuli
  ne, alphalactalbumine, /- caseïne
• Intoxications monoxyde de carbone.
• Oxygène
• dosage HBCO, gazométrie artérielle ou capillaire

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INFECTIONS URINAIRESEN PEDIATRIE
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définitions

• Cystite
• infection urinaire non fébrile, localisée à la
  vessie, toujours dorigine ascendante.
• Fréquente petite fille gt 3 ans
• Pyélonéphrite
• Infection urinaire avec fièvre, intéressant le
  parenchyme rénal, généralement ascendante.
• Fréquente
• la première année de vie Garçon fille
• gt un an plus fréquente chez fille

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Particularités pédiatriques

• Pas de signes urologiques chez le nouveau-né, le
  nourrisson
• lt 6 semaines de vie IU suspectée devant IMF ou
  des signes dinfection, voir des signes de choc
  infectieux, ?ECBU systématique
• gt 6 semaines de vie IU suspectée devant toute
  fièvre inexpliquée (clocher, frissons), ? ECBU
  systématique
• plus ou moins vomissements, douleurs
  périombilicales
• Après acquisition propreté gt 24mois 36mois
• Douleurs abdo et vomissements fièvre ? BU/- ECBU
• Énurésie,pollakiurie, dysurie, hématurie? BU/-
  ECBU
• LECBU reste indiquée devant une fièvre
  inexpliquée supérieure à 5 jours.

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Particularités pédiatriques

• Difficultés de recueil des urines avant 3 ou 4
  ans 4 possibilités
• Jet urinaire
• Poche discutée, résultats à interpréter avec
  prudence
• Ponction sus-pubienne /- échographie
• Catéthérisme chez la fille surtout

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Recueil durines

• Poche à urine
• Toilette au savon, rinçage, Dakin dilué ou
  Chlorhexidine, rincer à leau
• Risque de souillure par flore digestive
• Enlever la poche à 30 mn
• Recueil du jet
• Même préparation
• Attendre lenfant sur les genoux

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Recueil durines

• Cathétérisme
• Désinfection
• Aller retour avec sonde prélubrifiée
• Risque de lésions uréthrale chez le garçon
• Ponction sus-pubienne
• Risque déchec doù guide de léchographie
• Indications
• urgence du traitement
• Protocoles du service

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Urgences à traiter immédiatement

• Choc septique
• Patient à risque
• Immunodéprimé
• Enfant lt 3 mois
• Uropathie malformative sous-jacente
• Pour les autres il est urgent dattendre
• Le résultat de la bandelette si forte suspicion
  clinique, ou ATCD urologiques,
• ou la confirmation bactériologique de lECBU
• Pas de risque rénal si la pyélonéphrite
  inaugurale est traitée dans les 4 jours après le
  début de la fièvre.
• Toujours prélever lECBU avant antibiothérapie

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IU dépistage

• Bandelette urinaire réactive
• Valeur prédictive négative de 97 gt âge de 3
  mois si lon considère leucocyturie et nitrites
• Car avant 3 mois pas de leucocyturie
• Causes de faux négatifs
• absence de nitrite si régime lacté exclusif
• leucocyturie diluée par polydypsie
• Leucocyturie négative en début dinfection
• Leucocyturie négativée par une prise
  dantibiotique
• Causes de faux positif
• Pertes vaginales ou urétrite, posthite, Kawasaki
• Vérifier la validité de la bandelette!

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IU confirmation diagnostique

• ECBU nombre de germes
• Poche ou milieu de jet
• Patho gt ou 105 CFU/ml
• Ponction sus-bubienne
• Patho gt ou 103 CFU/ml
• leucocytes 
• Patho gt 10 4 leuco/ml ou gt 10 leuco/mm3

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IU confirmation du diagnostic

• ECBU
• Doit être ensemencée dans les 2 heures maximum
• Se conserve éventuellement au frigidaire 24H
• Intérêt de lexamen direct qui doit être fait
  dans lheure en théorie.

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Quels examens complémentaires ?

• Radiologiques
• 1/Echographie voies urinaires systématique pour
  une première cystite ou une première
  pyélonéphrite
• Eliminer une tumeur, un abcès, une malformation,
  des signes indirects de reflux important
• 2/ Cystographie
• Pour une deuxième pyélo. chez la fille, une
  première pyélo. du garçon
• 3/ Scintigraphie rénale au DMSA non!

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Quels examens complémentaires ?

• Biologiques seulement si fièvre donc si pyélo
• NFS
• Un marqueur dinflammation CRP ou PCT ou VS, un
  seul par accord professionnel
• Hémoculture pas systématique
• Contrôle à distance?
• NON ni ECBU ni CRP, sauf complication clinique.

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Surveillance de la guérison

• Clinique
• Apyrexie à 48 heures
• Examen clinique à 48 heures

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IU les germes

• Types les plus courants
• Un seul germe, voie ascendante généralement
• E Coli (60 à 90) dont certains sont plus
  virulents fimbriae type P
• Protéus
• Klebsiella spp
• Entérobactéries
• Staphylocoques saprophytes adolescente
• Résistance aux antibiotiques
• E Coli R à 50 à lamox, amoxiclav, R à 20 au
  cotrimoxazole.
• Enterobactéries R C3

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Traitement

• Pyélonéphrite simple et gt 3 mois de vie
• C3Ginjectable IV ambulatoire ou IM Ceftriaxone
  50mg/kg/24H maxi 1 gramme pendant 3 jours (ou
  cefotaxime) puis relais Cefixime en vérifiant
  lantibiogramme de 7 à 11 jours pour un total de
  10 à 14 jours de traitement
• Allergie aux betalactamines (rein normal)
  aminoside seul puis relais cotrimoxazole.

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Traitement

• Pyélonéphrite compliquée hospitalisation
• Choc infectieux,
• âge lt 3 mois,
• uropathie malformative,
• Immunodépression
• Ou germe résistant C3G plus aminoside
  gentamicine 3mg/kg/24h ou amikacine 15mg/kg/24H 3
  jours en une injection puis relais par Cefixime gt
  6 mois ou Cotrimoxazole gt 1 mois de vie.
• En cas de résistance ciprofloxacine utilisée
  chez le prépubère en relais oral.
• Entérocoque aminoside plus amoxicilline
  100mg/kg/24H en 4 injections 2 à 4 jours.

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Traitement

• Cystite aigue de la petite fille
• Par  Accord professionnel 
• CotrimoxazoleSulfamide 30 mg/kg/24H en 2 prises
  ou cefixime 8 mg/kg/24H en 2 prises
• pendant 3 à 5 jours
• Après puberté quinolone
• Pyélonéphrites récidivantes
• Généralement RVU de bas grade
• Intérêt de lantibioprophylaxie nest pas
  démontrée cotrimoxazole avec 5 à 10 mg/kg/24h de
  sulfométhoxazole ou nitrofurantoïne 1 à 2
  mg/kg/24Hgt 6 ans

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traitement

• Cystites ou pyélonéphrites à répétition
• Traiter ce qui favorise la stase urinaire
• Constipation
• Dysynergie vésico-sphinctérienne
• Étroitesse du prépuce
• Hygiène périnéale
• Etre vigilant en cas de fièvre et ATCD de
  pyélonéphrite

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• Cas n3
• Une fillette de 3 ans est fébrile depuis 24
  heures, ses mictions sont manifestement
  douloureuses (pleurs).
• Elle a pour principal antécédent une
  pyélonéphrite aiguë survenue quelques mois
  auparavant léchographie alors pratiquée
  navait pas montré danomalie rénale, et
  notamment pas de dilatation des cavités
  pyélocalicielles droites et gauches.
• Quel diagnostic évoquez-vous ?
• Comment le confirmer ?
• Demandez-vous des examens dimagerie médicale ?
• Si oui le ou lesquels ? Quand ? Pourquoi
  ?