Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina da Bahia Sess

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Universidade Federal da BahiaFaculdade de
Medicina da BahiaSessão Clínica de Infectologia

• Coordenador Dr. Roberto Badaró
• Discente Iuri Resedá

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IDENTIFICAÇÃO

• GSS, masculino, 27 anos
• Natural e procedente de Presidente Tancredo
  Neves - BA
• Data da admissão 13/03/14
• Grau de informação Insatisfatório

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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

• QP Dor torácica há 03 meses 
• HMA Paciente com diagnóstico de HIV desde 2011
  refere que há aproximadamente 3 meses começou a
  cursar com dor torácica, principalmente em
  região direita do tórax e dorso, associada a
  tosse com expectoração. Nega febre, dispneia,
  hemoptise, hematêmese ou diarréia. Relata
  diagnóstico prévio de tuberculose pulmonar,
  inadequadamente tratada, em outubro de 2013.

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INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO

• Refere inapetência, astenia e perda de peso
  importante.
• Refere odinofagia.
• Refere epigastralgia.
• Nega outras queixas gastrointestinais e
  geniturinários.

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HISTÓRIA MÉDICA

• Diagnóstico de HIV em 2011
• Uso irregular de TARV (AZT 3TC Efavirenz) até
  Setembro/2013, quando abandonou o tratamento.
• Paciente etilista com passado de internamento no
  HJM em 2012
• Motivo Heteroagressividade.

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HISTÓRIA MÉDICA

• Internamento no HCM (10.09.13)
• Motivos Epigastralgia Disfagia Astenia
  Perda ponderal
• Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar
• Abandono do tratamento (TARV e Coxcip4) após alta
  hospitalar.

• Antecedentes familiares
• Não sabe referir.

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EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO
  Geral Ruim estado geral, LOTE, acianótico,
anictérico, corado, taquipéico, desidratado,
desnutrido. FC 112bpm FR
24 ipm Cabeça e pescoço Sem
alterações em orofaringe. Não palpo
linfonodomegalias. Pele e Fâneros Pápulas e
crostas em tronco, em MMII e MMSS. AR Tórax
simétrico com expansibilidade preservada.
Murmúrio vesicular reduzido em base direita ACV
Precórdio calmo. Ritmo cardíaco regular e bulhas
normofonéticas em 02 tempos sem sopros. ABD
Escavado, RHA , dor difusa à palpação
superficial e profunda. Sem visceromegalias.
Timpânico à percussão. EXT Bem perfundidas e
sem edema.

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Exames da Admissão

• 13.04
• Amilase 187
• Cálcio 8,7
• CPK 375
• FA737
• GGT 374
• Lipase 411
• TGO86
• TGP 56

• Creatinina 0,6
• Uréia 22
• Mg 2,0
• K 3,8
• Na 139
• RNI 0,99
• TP40s.

• Hb 7,6
• Leuco 1700
• Plaquetas 72 mil
• Seg 1377
• Linfócitos 119
• Monócitos 85

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Conduta inicial

• Solicitado exames laboratoriais , Radiografia de
  tórax, sorologias para Hep. B e C, VDRL, anti
  HTLV, TOXO, CMV, CV e CD4, pesquisa de
  oportunistas nas fezes, baciloscopia de escarro
  em 3 amostras, sumário de urina e parasitológica
  de fezes.
• Expansão Volêmica e Analgesia sistemática
• Prescrito Ivermectina
• Optado por manter o paciente em isolamento
• Solicitado interconsulta com gastroenterologia
  (Avaliar hiperamilasemia e colestase) e
  hematologia (pancitopenia).

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(No Transcript)
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EVOLUÇÃO HOSPITALAR

• Durante o internamento paciente mantém queixas de
  dor torácica, mais intensa à direita. Refere que
  dor inicia-se próximo ao epigástrio e irradia
  para dorso.
• Radiogradia de tórax solicitada na admissão foi
  considerada inconclusiva. Optou-se por solicitar
  uma tomografia de tórax.

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Tomografia de Tórax (14/03/14)
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Tomografia de Tórax (14/03/14)
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Tomografia de Tórax (14/03/14)
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Tomografia de Tórax (14/03/14)
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Tomografia de Tórax (14/03/14)
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Tomografia de Tórax (14/03/14)
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Tomografia de Tórax (14/03/14)

• Impressão diagnóstica
• 1. Alteração no parênquima pulmonar à direita,
  discretas e inespecíficas, não podendo ser
  definida atividade de processo inflamatório
  /infeccioso por este exame
• 2. Espessamento parietal e distensão alimentar
  do esôfago
• OBS Em cortes adicionais de abdome superior,
  observa-se microlitíase à direita

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Conduta

• 1. Optou-se por retirar o paciente do isolamento
• 2. Não iniciado TARV
• 3. Iniciado esquema Coxcip4

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EVOLUÇÃO HOSPITALAR - EXAMES

• 13.04 Amilase 187, Cálcio 8,7, Creatinina
  0,6, CPK 375, FA 737, GGT 374, Lipase 411,
  MG 2,0, K 3,8, Na 139, TGO86, TGP 56, Uréia
  22, HB 7,6, Leuco 1700, Seg 1377, Plq 72mil,
  Linfócitos 119, Monócitos 85, RNI 0,99, TP
  40s. CD4 673
• 18.03 Amilase 1039, Creatinina 0,6, FA 1431,
  GGT 545, Lipase 129, K 3,7, Na 132, TGO 119,
  TGP 52, Uréia 16, HB 7,9, Leuco 1700,
  Plaquetas 95.000
• 20.03 Amilase 255 , cálcio 7,8, LDH 634, FA
  1197, GGT 428, Glicemia 86, Lipase 977, K
  3,3, proteínas totais 6,7, albumina 2,9,
  globulina 3,8, sódio 136, TGO 188, TGP 63,
  HB 7,8, HCT 24,1, LEUCO 1040, seg 644,
  Eosinófilos 228,8, linfócitos 83,2. CD4 6
• Sem resultado de baciloscopia e sorologias

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EVOLUÇÃO HOSPITALAR - Interconsultas

• Queixou-se de insônia e apresentou
  heteroagressividade -gt Melhora parcial após
  introdução do diazepam e risperidona 1mg de
  12h/12h (Interconsulta com psiquiatria).
• Paciente manteve desde admissão com hemograma
  evidenciando pancitopenia. Solicitado
  interconsulta com hematologia que considerou a
  possibilidade desta alteração ser decorrente pela
  ação e infiltração pelo HIV, sugerindo tratamento
  da doença de base.

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TC de Abdome (20.03)
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TC de Abdome
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TC de Abdome
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TC de Abdome Laudo
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EVOLUÇÃO HOSPITALAR

• Queixa-se de sialorréia e mantém odinofagia. -gt
  Prescrito ganciclovir e fluconazol pensando na
  possibilidade de úlceras esofágicas. CMV?
  Candidiase esofágica? -gt SOLICITADO EDA
• Mantém inapetência Aceitação parcial da dieta
  pastosa via oral.
• Dejeções ausentes há 04 dias Prescrito óleo
  mineral
• Melhora da dor abdominal
• Dificuldade para deambular Iniciado profilaxia
  para TVP
• Afebril há 72 horas

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Exames

• EDA (21.03.14) 3 lesões ulceradas ativas em 1/3
  médio entre 29mm e 34 mm da ADS, bordas
  regulares, sendo duas profundas com granulosidade
  e hiperemia em fundo, medindo cerca de 20mm a
  30mm e a outra em fase inicial de cicatrização,
  rasa com cerca de 40mm. Nota-se em 1/3 distal
  lesão ulcerada em cicatrização profunda com
  bordas regulares e trave fibrótica com falsa luz,
  medindo cerca de 40mm. TEG coincidente com o
  pinçamento diafragmático.
• Conclusão 1. Úlceras esofágicas (CMV?) 2.
  Gastrite enantematosa de antro leve.
• Conduta Mantido tratamento com Ganciclovir e
  Fluconazol

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Conduta

• 1. Paciente em isolamento de contato e
  respiratório
• 2. Mantido tratamento Coxcip4
• 3. Mantido tratamento com Ganciclovir e
  Fluconazol
• 4. Mantido diazepam 5 mg à noite risperidona
  1mg de 12/12h ( conforme orientação da
  psiquiatria).
• 5. Mantido a quimioprofilaxia para SIDA
• 6. Mantido analgesia (tramadol morfina)
• 7. TARV mantida suspensa.

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SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS INICIAIS

• P1. AIDS
• P2. Dor Torácica
• - Sec. à Espasmo Esofagiano?
• - Sec. à Tuberculose?
• P3. Desnutrição
• P4. Desidratação
• P5. Disfagia
• - Sec. à Úlcera Esofágica
• P6. Pancitopenia
• - Sec. à ação infiltrativa do HIV?

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OBRIGADO!