La dialyse p

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La dialyse péritonéale

• Docteur ALLARD Catherine
• Néphrologie
• CHR Bonsecours

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Généralités

• Insuffisance rénale terminale DFG lt 10 ml/min (
  Stade 5 ANAES)
• Incidence 160 pmh en Lorraine
• Age moyen à la mise en dialyse
• Modalités de traitement
• Hémodialyse
• Dialyse péritonéale
• Transplantation rénale

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La dialyse péritonéale
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La dialyse péritonéale
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La dialyse péritonéale
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La dialyse péritonéale
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La dialyse péritonéale
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La dialyse péritonéale
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Principes physiques de la DP

• Diffusion
• Convection (agent osmotique)
• Modèle des 3 pores
• Grands pores (gros solutés)
• Petits pores (eau, solutés solubles)
• Ultra petits pores (eau)

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Le péritoine
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Le cathéter

• Différents types
• Tenckhoff droit
• Missouri
• Col de cygne
• Aucune preuve scientifique de supériorité

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Le cathéter
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Le cathéter

• Préparation du patient
• Psychologique
• Examen clinique
• Locale
• Repérage en position assise
• Tonte et asepsie de la peau
• Vidange des réservoirs
• Pose par opérateur fidélisé
• Techniques au trocard à laveugle,
  péritonéoscopie, laparotomie (95)
• Accès pariétal droit ( cf sens du transit)

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Le cathéter

• 2 dacrons proximal et distal
• Trajet sous-cutané
• 1er segmentvers en haut
• 2ème segment
• concave vers le bas dans le tissu sous cutané
• Dacron distal à 2 cm delémergence cutanée
• Orifice démergence regardant vers le bas
• POUR FORCER ET FIXER LA DIRECTION CAUDALE DE
  LEXTREMITE PROXIMALE

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Le cathéter le pansement

• Meilleur pansement la peau
• Maturation parfaite de la fibrose autour des
  dacrons car
• Pas de mobilisation du cathéter
• Pas de risque de contamination par les germes de
  la peau
• TECHNIQUE DE MONCRIEF

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Principes de base pour un orifice sain

• Maturation de la fibrose altérée par la présence
• De germes
• Dair
• Dantiseptiques (bétadine)
• Deux mois pour
• Fibrose de bonne qualité
• Épithélialisation du sinus
• Tout traumatisme de lémergence fait le lit de
  linfection

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Deux mois pour la cicatrisation

• Cathéter parfaitement stabilisé
• Premier pansement fait au bloc pour 15 jours
• Mise en place du prolongateur au bloc
• Pas de soin traumatisant
• Pas de contact avec leau de ville
• Film étanche pour douches et bains pdt les2
  premiers mois

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Le cathéter, les complications

• Mécaniques (30)
• Précoces
• Fuites
• Déplacement
• Douleur
• Tardives
• Hernie
• Aspiration épiploon

• Infectieuses ( 70)
• Émergence
• Dacron sous- cutané
• Tunnel
• Péritonite

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Infection de lémergence

• Orifice sain

• Orifice douteux
• Rechercher écoulement , importance du
  prélèvement

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Infection péritonéale

• 2ème cause de transfert en HD
• Germes
• 70 gram
• 20 Gram -

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Infection du liquide de dialyse

• Signes cliniques
• Poche  trouble 
• Douleur abdominale
• Fièvre modérée, inconstante
• Conduite à tenir
• Prevenir le centre
• Conserver les poches de draînage

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Conduite à tenir devant tout liquide trouble

• Bandelette urinaire sur dialysat drainé
• Si infection péritonéale
• Leucocyte
• Hématie /-

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Conduite à tenir devant tout liquide trouble

• Si leucocytes positifs ou douteux
• Cytologie formule ( pot à ECBU)
• Examen direct ( pot à ECBU)
• Mise en culture du dialysat ( hémoc)

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Eléments du diagnostic dinfection péritonéale

• Liquide trouble /- douleur abdominale
• Cytologie du liquide
• gt100 leucocytes/mm3 dont plus de 50 de PNN
• Examen microbiologique
• Gram
• Gram-
• Négatif

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Traitement dune infection du dialysat

• Lavage péritonéal ( si douleurs)
• Antibiothérapie selon protocole puis adaptée à
  lantibiogramme
• Héparine intra- péritonéale jusquà obtention
  dun liquide clair
• NE JAMAIS LAISSER LE PATIENT VENTRE VIDE

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Les solutions en dialyse péritonéale

• Elles comprennent toutes
• Agent osmotique
• Glucose
• Isotonique
• Intermédiaire
• hypertonique
• Acides aminés ( Nutrineal)
• Polymères de glucose ( Extraneal)

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Les solutions en dialyse péritonéale

• Electrolytes
• Sodium
• Potassium
• Calcium
• 1, 75 mmol/l
• 1,25 mmol/l
• Lactates
• Bicarbonates les nouvelles solutions
• Physioneal
• Bicavera

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Indications des solutions

• Elles sont fonctions de
• Létat de surcharge hydrosodée du patient
• De la présence dune infection du liquide
• Solutions hypertoniques contre indiquées
• De la présence dune hyperparathyroidie
  secondaire et du niveau de calcémie
• PD1 riches en calcium
• PD4 pauvres en calcium
• De la durée estimée en dialyse péritonéale
• ( solutions biocompatibles)

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Modalités de dialyse péritonéale

• Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA)
• Dialyse péritonéale automatisée (DPA)
• Autres
• Dialyse péritonéale intermittente ( DPI)
• Dialyse péritonéale continue cyclique (DPCC)
• Dialyse périonéale continue optimisée

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Dialyse péritonéale continue ambulatoire DPCA

• Principe

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Dialyse péritonéale continue ambulatoire DPCA
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Dialyse péritonéale continue ambulatoire DPCA

• Schéma de dialyse péritonéale continue ambulatoire

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Dialyse péritonéale continue ambulatoire DPCA

• Les différents systèmes
• Non déconnectables
• UV flash (BAXTER)
• Déconnectables
• UV flash (BAXTER)
• Doubles poche ( BAXTER)
• Stay Safe
• LE CHOIX DEPEND DU DEGRE DAUTONOMIE DU PATIENT

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Système Double Poche
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Système Uv Flash
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Dialyse péritonéale automatisée (DPA)

• Principe

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Dialyse péritonéale automatisée (DPA)

• Schéma de DPA

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Dialyse péritonéale automatisée (DPA)

• Les cycleurs
• Home Choice ( BAXTER)
• Serena (GAMBRO)
• Sleep safe ( FRESENIUS)

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Explorations fonctionnelles en DP

• Tests de perméabilités
• PET test (D/P glucose, créatinine)
• Temps APEX (D/P glucose D/P urée)
• Permettent dévaluer si le péritoine est
• Hypoperméable
• Hyperperméable
• Indications
• 1 mois après le début DP
• 1 à 2 fois /an
• 1 mois après un épisode dinfection du liquide de
  DP

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Explorations fonctionnelles en DP

• Mesure de la pression intra péritonéale PIP
• 18 cm H20 volume intra-péritonéal bien toléré
• Mesure de lépuration
• Clairance normalisée hebdomadaire de la
  créatinine
• Cible gt 60 l/sem/1,73m2
• Kt/V urée hebdomadaire gt2, 1

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Conclusion

• DP alternative à lhémodialyse au cours du ttt
  de IRCT
• Permet préservation du capital vasculaire en
  particulier chez le patient jeune
• Permet une prescription personnalisée, adaptée
  aux résultats des explorations fonctionnellesavec
  des limites!

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Conclusion
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Conclusion
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Conclusion