La sepsi

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La sepsi è un problema serioDott. Sergio Orlando
- Medicina Area Critica
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La sepsi è una condizione medica che inizia con
uno stimolo infettivo che causa una esagerata
risposta immune. La risposta infiammatoria che
viene attivata per combattere linfezione causa
una serie di danni a livello di organi e apparati
conosciuti sotto il nome di MOF. Negli ultimi 20
anni si è riusciti solo marginalmente a ridurre
lalta mortalità per sepsi, nonostante siano
emerse molte evidenze a favore di alcune
strategie terapeutiche. Tra queste la Surviving
Sepsis Campaigne appare senza dubbio la migliore
e più completa strategia a nostra disposizione
nata nel 2004 e rivista nel 2008 essa si pone
lobiettivo di ridurre la mortalità per sepsi del
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Surviving sepsis campaigne

• Riconoscimento
• Principi guida di trattamento
• Progettazione bundles terapeutici relativi alle
  prime 6 ore di trattamento ed in misura specifica
  per il Dipartimento di Emergenza
• Modifica dellorganizzazione ospedaliera sul
  principio delle golden hours già in atto per
  lIMA o lo stroke
• Riprogettazione della risposta assistenziale
  orientata al principio della intensità
  assistenziale

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Perché ?
Patologia acuta Mortalità ()
Stroke 9.3
Rottura di aneurisma aortico addominale 50.0 73.3
IMA 2.7 9.6
Sepsi 28 50

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(No Transcript)
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SSC Guidelines for management of severe
sepsis/septic shockDellinger et Al. SCCM/ESICM
Critical Care Medicine Intensive Care Medicine
- April 2004

• A. Rianimazione iniziale.
• B. Diagnosi.
• C. Terapia antibiotica.
• D. Controllo della fonte.
• E. Fluidoterapia.
• F. Uso dei vasopressori.
• G. Uso di inotropi.
• H. Steroidi.
• I. Drotrecogin Alfa (attivato).
• J. Somministrazione di emoderivati.

• K. Ventilazione meccanica nel contesto di
  ALI/ARDS sepsi indotti.
• L. Sedazione, analgesia, e blocco neuromusculare
  nella sepsi.
• M. Controllo glicemico.
• N. Sostituzione renale.
• O. Bicarbonato.
• P. Profilassi della trombosi venosa profonda.
• Q. Profilassi delle ulcere da stress.
• R. Considerazioni sulla limitazione del supporto.

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• Lo scopo della terapia è riassumibile in due
  cardini essenziali
• Eradicazione del focus infettivo
• Rianimazione fluidica
• Il tutto rispettando tempi di attuazione
  assolutamente stretti

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A - LA RIANIMAZIONE INIZIALE
La Early Goal Direct Therapy rappresenta un
approccio terapeutico che deve essere
precocemente messo in atto nel momento stesso del
riconoscimento del quadro di sepsi severa/shock
settico senza attendere il ricovero in Terapia
Intensiva/Area Critica
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A - LA RIANIMAZIONE INIZIALE

• Pressione venosa centrale compresa tra 8 e 12
  mmHg
• Pressione arteriosa media 65 mmHg
• Diuresi gt 0,5 ml/Kg/h
• Saturazione venosa centrale (ScO2 da vena cava
  superiore) 70
• Grado B

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A - LA RIANIMAZIONE INIZIALE

• Se non si raggiunge una ScO2 70 nonostante
  linfusione di fluidi abbia portato la PVC tra 8
  e 12 mmHg si dovrebbero somministrare emazie
  concentrate se lHt è lt al 30 e/o infondere
  dobutamina (da 2,5 fino ad un massimo di 20
  µg/Kg/min) per ottenere questo obiettivo.
• Grado B

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Importanza della terapia Early Goal - directed
nello shock settico

• Trial randomizzato aperto, EGDT vs. terapia
  tradizionale
• Pazienti con shock settico (dopo fluid challenge
  test 20 ml/Kg di cristalloidi, o con
• Lattato gt 4 mmol/l (36 mEq/l)

• Terapia standard
• PVC 8 -12
• Vasopressori per mantenere PAS gt 90 mmHg
• Diuresi gt 0,5 ml/Kg/ora
• Goal - directed
• Come sopra più
• Pz monitorati con PVC e SVcO2
• Se SVcO2 lt 70
• EC fino a Ht gt 30
• Se persiste SVcO2 lt 70 dobutamina

Rivers E. et al N Engl J Med 20013451368-77
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Importanza della Early Goal - directed Therapy
nello shock settico

• EGDT riduzione del 42 del rischio di morte
  sia a 28 giorni che intraospedaliera
• 33 del rischio relativo di morte a 60 giorni
• NNT per salvare una vita in più 6 - 8

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E. La fluidoterapia
La rianimazione fluidica consiste nellinfusione
di cristalloidi o di colloidi naturali o
artificiali non cè evidenza che supporti la
superiorità degli uni sugli altri. Grado C
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A Comparison of Albumin and Saline for Fluid
Resuscitation in the Intensive Care Unit The SAFE
Study Investigators A double-blind, randomised
controlled trial of albumin 4 versus saline for
fluid resuscitation involving 6997 patients.
Conducted in 14 ICUs in Australia and two in New
Zealand Conclusions In patients in the ICU, use
of either 4 percent albumin or normal saline
for fluid resuscitation results in similar
outcomes at 28 days.
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(No Transcript)
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E. La fluidoterapia
Il challenge con i fluidi in pazienti con
sospetta ipovolemia (sospetto inadeguato circolo
arterioso) deve essere eseguito con 500-1000 ml
di cristalloidi o con 300-500 ml di colloidi in
30, ripetuti sulla base della risposta (aumento
della pressione arteriosa e della diuresi) e
della tolleranza (evidenza di "overload" del
volume intravascolare)
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Recenti studi dimostrano che in corso di sepsi
severa/shock settico è da evitare lutilizzo
dellamido idrossietilico per la possibilità di
incremento dei casi di insufficienza renale acuta
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F. I vasopressori
Sia la noradrenalina che la dopamina (attraverso
un catetere centrale da posizionare al più
presto) rappresentano gli agenti vasopressori di
prima scelta per correggere lipotensione nello
shock settico.
21
F. I vasopressori
Alla luce di recenti evidenze la noradrenalina
rappresenta il vasopressore di prima scelta nei
pazienti con shock settico.
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F. I vasopressori
Basse dosi di dopamina non devono essere usate
per la protezione renale come parte del
trattamento della sepsi grave, perché non
efficaci. Grado B
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(No Transcript)
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F. I vasopressori
La vasopressina può essere impiegata nei pazienti
con shock refrattario alla adeguata rianimazione
coi fluidi e ad alte dosi di vasopressori
convenzionali. Nonostante siano in corso trials
con la vasopressina, essa non è raccomandata come
vasopressore di prima scelta a sostituzione della
norepinefrina o della dopamina.
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F. I vasopressori
Tutti i pazienti in terapia con vasopressori
dovrebbero avere un catetere arterioso
posizionato il più precocemente possibile.
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G. La terapia con inotropi
Nei pazienti con bassa portata cardiaca, nonostant
e unadeguata rianimazione con i fluidi, si
dovrebbe usare la dobutamina per aumentare la
gittata cardiaca. La dobutamina dovrebbe essere
associata ai vasopressori, quando impiegata in
pazienti con bassa pressione arteriosa.
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B. La Diagnosi
Colture appropriate devono essere sempre
ottenute prima di iniziare la terapia
antibiotica. Per ottimizzare l'identificazione
degli organismi che causano l'infezione, devono
essere prelevate almeno due emocolture di cui una
per via percutanea ed una prelevata attraverso
ciascun catetere vascolare, a meno che il
catetere non sia stato introdotto di recente (lt
48 ore). E raccomandato il prelievo prima della
terapia antibiotica e secondo quanto richiesto
dalla clinica, di colture da altri siti come
urina, fluido cerebrospinale, ferite, secrezioni
delle vie respiratorie o altri fluidi corporei.
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C. La terapia antibiotica
La terapia antibiotica endovenosa deve essere
iniziata possibilmente entro la prima ora dal
riconoscimento della sepsi grave, dopo il
prelievo delle colture appropriate.
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Ogni ora di ritardo nellinizio della terapia
antibiotica empirica è associata ad un aumento
della mortalità di circa il 7,6
30
(No Transcript)
31
C. La terapia antibiotica
Il regime antimicrobico iniziale deve sempre
essere rivalutato dopo 48-72 ore sulla base dei
dati microbiologici e clinici, con lo scopo di
impiegare antibiotici a spettro più stretto per
limitare lo sviluppo di resistenze, ridurre la
tossicità, ridurre i costi. (DE-ESCALATION) Grado
E
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D. Il controllo del focus infettivo
In ogni paziente con sepsi grave si deve valutare
se è presente un focus infettivo suscettibile
alle misure di controllo, nello specifico il
drenaggio di un ascesso o di un focus locale di
infezione, l'asportazione di tessuto necrotico
infetto, la rimozione di un presidio
potenzialmente infetto o del controllo definitivo
di un focus che si sta infettando per
contaminazione microbica .
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D. Il controllo del focus infettivo
Convincere i chirurghi a dare un occhiata
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Source controlricerca ed eliminazione del
focolaio settico

• Drenaggio
• Asportazione
• Rimozione presidi
• Controllo definitivo

• Ascesso intra-addominale
• Empiema pleurico
• Pielonefrite, colangite
• Infarto intestinale
• Fascite necrotizzante
• Necrosi pancreratica infetta
• Catetere vascolare infetto
• Catetere vescicale
• Tubo endotracheale colonizzato
• Resezione sigma per diverticolite
• Colecistectomia per colecistite
• Amputazione per mionecrosi

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H. Gli steroidi
I Corticosteroidi endovenosi (idrocortisone
200-300 mg/die per 7 giorni in 3-4
somministrazioni o in infusione continua) sono
raccomandati in pazienti con shock settico che,
nonostante unadeguata rianimazione con i fluidi,
richiedano terapia con vasopressori per mantenere
unadeguata pressione arteriosa. Grado C
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H. Gli steroidi
Dosi di idrocortisone gt di 300 mg giornalieri non
devono essere usate nella sepsi grave e nello
shock settico. Grado A
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I.La Proteina C attivata ricombinante umana
(rhAPC)
La rhAPC è raccomandata nei pazienti ad alto
rischio di morte ( APACHE II gt 25 , due o più
insufficienze dorgano indotte dalla sepsi, shock
settico, ARDS indotta dalla sepsi) e senza
controindicazioni assolute correlate al rischio
di sanguinamento o controindicazioni relative che
sbilancino il potenziale effetto benefico. Grado
B
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(No Transcript)
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(No Transcript)
41
J. La somministrazione di emoderivati
Una volta risolta lipoperfusione ed in assenza
di circostanze ulteriori, quali malattia
coronarica importante, emorragia acuta, acidosi
lattica (vedere le raccomandazioni a proposito
della rianimazione iniziale), si dovrebbero
trasfondere emazie concentrate solo quando lHb
scende a valori lt 7 g/dl fino ad un obiettivo di
7-9 g/dl. La somministrazione di AT III non è
raccomandata per il trattamento della sepsi grave
e dello shock settico.
42
J. La somministrazione di emoderivati

• In pazienti con sepsi grave, le piastrine devono
  essere somministrate quando sono lt 5.000/mm3 (5 x
  109/L) indipendentemente dalla presenza di
  sanguinamento
• Quando invece la conta è tra 5.000 e 30.000/mm3
  (5-30 x 109/L) solo se esiste un rischio
  significativo di sanguinamento.
• Una conta delle piastrine più alta, gt50.000/ mm3
  (50 x 109/L) deve essere garantita in caso di
  procedure invasive o interventi chirurgici.

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K. La ventilazione meccanica in corso di ALI/ARDS
indotte dalla sepsi
Gli alti volumi correnti associati ad alte
pressioni di plateau dovrebbero essere evitati in
corso di ALI/ARDS. Si deve avere come punto di
partenza una diminuzione del volume corrente in
1-2 h fino un basso Tidal Volume (6 ml/Kg di peso
corporeo previsto) come punto di arrivo, insieme
all'obiettivo del mantenimento di una pressione
di fine inspirazione, pressione di plateau, lt a
30 cm H2O Grado B
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K. La ventilazione meccanica in corso di ALI/ARDS
indotte dalla sepsi
A meno che sia controindicato, i pazienti
ventilati meccanicamente devono essere
posizionati semiseduti con la testata del letto
sollevata a 45 per prevenire la polmonite
associata al ventilatore (VAP).
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M. Il controllo della glicemia
Dopo liniziale stabilizzazione dei pazienti con
sepsi grave si deve mantenere una glicemia lt 150
mg/dl (8.3 mmol/l). Gli studi che supportano il
ruolo del controllo glicemico hanno usato
insulina in infusione continua e glucosio. Con
questo protocollo la glicemia si deve monitorare
frequentemente dopo linizio dellinfusione (da
protocollo ogni 30-60) e regolarmente (ogni 4 h)
finché la glicemia non si è stabilizzata.
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(No Transcript)
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O. La terapia con bicarbonato
La terapia con bicarbonato allo scopo di
migliorare lemodinamica o di ridurre le
richieste di vasopressori non è raccomandata per
il trattamento dellipoperfusione con
iperlattacidemia con pH gt 7.15. Leffetto della
somministrazione di bicarbonato sullemodinamica
e sulle richieste di vasopressori ad un basso pH
così come gli effetti sullesito, non sono stati
studiati. Grado C
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P. Profilassi della trombosi venosa profonda
Tutti i pazienti con sepsi severa
dovrebbero ricevere la profilassi per la Trombosi
Venosa Profonda (TVP), indifferentemente o con
piccole dosi deparina non frazionata o con
eparine a basso peso molecolare. Grado A
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P. Profilassi della trombosi venosa profonda
Per i pazienti settici, che hanno delle
controindicazioni alluso delleparina è
raccomandato limpiego di sistemi profilattici
meccanici (calze a compressione graduata
o sistemi di compressione intermittente) a meno
che non coesistano vasculopatie periferiche. In
pazienti ad alto rischio, come quelli in sepsi
grave e con storia di TVP è raccomandata una
terapia combinata farmacologia e meccanica. Grado
A
50
R. Considerazioni sulla limitazione del supporto
La pianificazione delle direttive avanzate che
includono la comunicazione delle prognosi
probabili e obiettivi realistici del trattamento,
dovrebbero essere discussi con i pazienti e le
famiglie. Si può con pensare che le decisioni per
adottare supporti meno aggressivi o addirittura
per la sospensione del supporto siano prese
nell'interesse del paziente.
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Come ottimizzare i tempi di trattamento
70
Suddivisione delle Linee Guida della SSC in
BUNDLES
BUNDLES sono raggruppamenti di strategie
terapeutiche. Il loro scopo è di ottimizzare i
tempi di applicazione e le sequenze
terapeutiche. Ogni ospedale dovrebbe usare i
BUNDLES per creare dei protocolli
personalizzati che funzionino bene nella realtà
quotidiana. Fondamentale è che TUTTI gli elementi
presenti nel BUNDLE facciano parte dei
protocolli locali
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Bundle
Bundle (fascio/pacchetto) a. insieme di
interventi applicati ad un processo morboso che,
se usati contemporaneamente, danno un outcome
migliore rispetto alla applicazione
individuale. b. costituzione di un bundle legare
tra loro elementi terapeutici essenziali (al
massimo 3-5) con dimostrata base scientifica. c.
ogni bundle dovrebbe essere semplice e poter
essere facilmente misurato e definito su ogni
paziente come completato o non completato d. Ogni
struttura dovrebbe usare i bundles per creare dei
protocolli personalizzati che funzionino bene
nella realtà quotidiana.
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Bundles

• Sepsis resuscitation bundle 0-6 ore
• Sepsis management bundle entro 24 ore

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Sepsis resuscitation bundleda completare prima
possibile e comunque entro le 6 ore

• Dosaggio lattati
• Emocolture ottenute prima della somministrazione
  di antibiotici
• Somministrazione di antibiotici a largo spettro
  entro 3 ore dallarrivo in ED o entro 1 ora dal
  ricovero in TI (optimum entro 1 ora)
• In caso di ipotensione e/o lattati gt 36 mg/dl
• Fluid challenge test con 20 ml/Kg di cristalloidi
  o dose equivalente di colloidi
• Somministrare vasopressori in caso di ipotensione
  non responsiva al fluid challenge per mantenere
  una PAM gt 65 mmHg

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Sepsis resuscitation bundleda completare prima
possibile e comunque entro le 6 ore

• In caso di persistente ipotensione nonostante il
  fluid challenge e/o in presenza di lattati gt 36
  mg/dl
• Raggiungere una PVC gt 8 mmHg
• Raggiungere una saturazione venosa centrale di O2
  gt 70
• In caso di mancato raggiungimento di una SvcO2 gt
  70 nonostante la correzione della PVC
• Somministrare EC se Ht lt 30
• Infondere dobutamina (tra 2.5 e 20 mcg/Kg/min)

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Sepsis management bundleda completare prima
possibile e comunque entro le 24 ore

• Controllo della glicemia lt 150 mg/dl
• Pressione di plateau lt 30 cm H2O nei pazienti
  ventilati
• Considerare lutilizzo di Drotrecogin alfa
  secondo le Linee guida adottate
• Terapia con basse dosi di steroidi

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Non possiamo quindi sottovalutare la sepsi, ma
dobbiamo considerarla uno dei maggiori problemi
sanitari attuali e creare i presupposti per
garantire a tutti i pazienti un trattamento
ottimale e tempestivo in un ambiente adeguato.
grazie