SEPSIS - MENINGITIS - MALARIA

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SEPSIS - MENINGITIS - MALARIA

• Pr. B. Vandercam
• Consultation Maladies Infectieuses et Tropicales
• Cliniques Universitaires St-Luc
• Octobre 2004

2
Sepsis

• Focus
• Absence of focus
• Purpura fulminans
• Community acquired sepsis immunocompentent adult
• Nosocomial sepsis immunocompetent adult
• IV DU
• Asplenic (anatomic or functional)
• Neutropenia
• Toxic shock syndrome

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Working definitions associated with sepsis and
related disorders
4
Source of infection

• Anamnesis (pets, travel, household, )
• Physical examination (purpura, scar )
• Blood culture
• Urine culture
• RX thorax
• Echo (scan abdo) obstacle abscess
  collection
• Echo cardio

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• Activated protein C (- 6 )
• Corticosteroids (low (HC 200-300 mg/day)
  - long (5-7d))
• Intensive insuline therapy (- 17)
• Volume resuscitation (- 15)

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Prior medicare database analyses

• MEEHAN T. Jama 1997 2782080 Mortality increased
  significantly with delay in first Abx dose gt 8
  hrs (registration to dose)
• GLEASON PP. Arch Intern Med 1999, 1592562
  Mortality based on abx (OR)
• Cephalosporin 1.0
• Cephalosporin mac 0.76
• Fluoroquinolone 0.64

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• Method review of Medicare database for patients
  gt 65 yrs hospitalized with x-ray confirmed CAP
• Period reviewed July 98 - March 99
• Patients 13 771
• PSI score III - 47 IV - 24

8
Results
9
Skin lesions and systemic infections
10
Purpura fulminans treatment

• Cefotaxime 2 gr q 4 - 6 h
• or Ceftriaxone 2 gr q 12 h
• Allergy
• Vanco 1 gr q 12 h Aztreonam 2
  gr q 6 h or Moxifloxacin 0,4 gr q 24
  h or Levofloxacin 0,5 gr q 12 h

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Community acquired sepsis - immunocompetent
adults

• Infecting organisms
• Enterobacteriacae
• Staph aureus
• Strept pneumoniae spp
• N. meningitidis
• Bacteroides spp
• Treatment
• Cefotaxime or Ceftriaxone
• Amoxi clav or cefurox amino

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IVDU

• Infecting organisms
• Staph aureus
• Exclude endocarditis
• Previous antibiotherapy
• Treatment
• Oxacilline 2 gr q 6 h or Vancomycine 1 gr q 12h
  
• Genta 2,5 mg/kg q 12 h

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Asplenia

• Overwhelming sepsis
• Stand by therapy
• Amoxi clav
• Allergy, travel --gt Moxifloxacin, Levofloxacin
• Vaccination
• Antibioprophylaxis

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Asplenia sepsis

• Infecting organisms
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• N. meningitidis
• Capnocytophaga spp
• Treatment
• Ceftriaxone or Cefotaxime

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Nosocomial sepsis - immunocompetent adult

• Infecting organisms
• Enterobacteriacae
• S. aureus
• Strep pneumoniae
• Bacteroïdes spp
• P. aeruginosa
• CNS
• readmission - nursing home

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Nosocomial sepsis

• Local epidemiology
• Colonization
• Previous antibiotherapy
• IV line
• Urinary catheter
• Invasive procedure

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Treatment

• Vancomycin ?
• Cefotaxime or Ceftriaxone or Pip/tazo
• amino
• Ceftazidime or Cefepime or Carbapenem
  amino

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Sepsis neutropenia

• Infecting organisms
• Strepto spp
• CNS
• S. aureus
• Enterobacteriacae
• P. aeruginosa
• Colonization
• Previous antibiotherapy

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Neutropenia  Low risk 

• Amoxi clav 2 gr q 6-8 h
• Cipro 750 q 12 h OR
• Ceftriaxone 2 gr q 12 h
• Amikacin 15-25 mg/kg q 24 h

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Neutropenia  High risk 

• Ceftazidime 2 gr q 8 h
• Cefepime 2 gr q 8 h
• Pip/tazo 4 gr q 6 h
• Imipenem 750 mg q 6 h
• Meropenem 2 gr q 8 h
• amino ???

21
Toxic shock syndrome

• Infecting organisms
• Strepto A, B, C,
• Staph aureus
• Treatment
• Cefazoline 2 gr q 8 h Clindamycine 600 mg q 8 h

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Clinical diagnosis

• Fever sensitivity 85
• Menigism 70
• Altered mental status 60
• Kernig
• Sensitivity 5
• Specificity 95
• Poser la question y répondre

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Case presentation

• 25-year-old man
• 2-day history of severe headache, fever, neck
  stiffness
• 38,3 C
• No rash
• Normal mental status and neurologic examination
• Pain on neck flexion but able to flex his neck
  fully
• No Kernig and Brudzinski signs

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Contraindications of lumbar puncture

• Known or suspected space-occupying lesions with
  mass effect
• ? LP deferred until CT scan
• Severe uncorrected coagulopathy (INR gt 1.5)
• Trombocytopenia (platelet count lt 50 000/mm³)
• Infection at the puncture site (decubitus ulcer)
• - Glasgow lt 13
• - Shock

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When should a computerized tomography scan
precede a lumbar puncture ?

• Age over 60 years
• Immunocompromised state
• History of primary neurologic disease, head
  trauma, neurosurgery
• History of seizure within the past week
• Altered mental status, cilated or poorly reactive
  pupils, occular palsy and focal neurologic
  abnormalities
• Papilledema, bradycardia, irregular respiration
• History of cancer
• Suspicion of brain abscess (endocarditis,
  bacteremia )
• Empiric anti infective therapy without delay

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CSF examination

• Gram stain - Ziehl - Ink
• Culture (bacteria, fungi, brucella, nocardia )
• Bacterial antigens
• if antibiotherapy
• Gram or culture negative
• PCR virus BK
• Blood culture 60 in acute bacterial
  meningitis

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CSF characteristics in selected neurologic
conditions
28

• Purpura, petechia ? N. meningitidis
• Cellulitis face ? S. aureus
• H. influ
• VRS, VRI ? S. pneumoniae
• H. influ
• Parotitis ? Mumps
• Endocarditis ? S. aureus
• Septic arthritis ? S. pneumoniae
  S. aureus
• Pregnancy ? Listeria

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Acute meningitis treatment

• IV line - blood cultures
• AB dexa 10 mg within 30 min()
• LP if no contraindication
• Chest x-ray
• Delta scan if needed
• () S. pneumoniae 4 h
• N. meningitidis 2 h LCR

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Antibiotherapy

• Listeria ampi or CTX
• S. pneumoniae peni i 10 cef 3 i
  1
• H. influ ? vaccination

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Antibiotherapy dosage

• Penetration - bactericide - CMI
• Cefotax 2 gr -(4 gr) q 4h (ratio 25)
• Ceftriaxone 2 gr q 12h (ratio 15 -
  30)
• Ampi 2 gr q 4h (ratio 10
  - 15)
• Cefepime (ratio
  10)
• Ceftazidime (ratio
  20 - 40)
• Cotrimoxazole (ratio 30
  - 35)

32
Antibiotic therapy in meningitis

• IV from the beginning to the end
• Standard therapy
• 7 days for N. meningitidis
• 10 - 14 days for S. pneumoniae
• (14) - 21 days for L. monocytogenes

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Meningitis child gt 3 months - adults lt 50 yrs

• Infecting organisms
• S. pneumoniae
• N. meningitidis
• H. influ
• L. monocytogenes
• Treatment
• Cefotaxime ampicilline
• Ceftriaxone ampicilline

34
Meningitis alcoohol - adults lt 50 yrs Cellular
immune deficiency - Debilitating illness

• Infecting organisms
• S. pneumoniae
• L. monocytogenes
• N. meningitidis
• Gram negative bacilli
• Treatment
• Cefotaxime ampicilline
• Ceftriaxone ampicilline

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Meningitis HIV /AIDS

• Infecting organisms
• C. neoformans
• S. pneumoniae
• M. tuberculosis
• L. monocytogenes
• T. pallidum
• N. meningitidis
• HIV

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Meningitis cerebrospinal fluid shunt

• Infecting organisms
• Coag neg staph
• S. aureus
• Diphteroids
• Enterobacteriaceae
• Treatment
• Vancomycin cefta

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Meningitis after cranial or spinal trauma

• Infecting organisms
• S. pneumoniae
• H. influ
• Treatment
• Cefotaxime or Ceftriaxone

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Meningitis after cranial or spinal trauma (gt 4
days)

• Infecting organisms
• Enterobacteriaceae
• S. aureus
• P. aeruginosa
• S. pneumoniae
• Treatment
• Vancomycin ceftazidime

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People on the move demographics year 2003

• 175 million persons live outside of their country
  of origin (2,9) of the world's population
• Population of concern to UNHCR 21,6 million
• Refugees 11,7 million
• Internally displaced persons 20-30 million
• Rural to urban migration 20-30 million/year
• 1-2 million migrate permanently every year
• 700 million tourist arrivals/year

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Malaria risk pyramid for 1 month of travel
without chemoprophylaxis

• Oceania 15
• Africa 150
• South Asia 1250
• Southeast Asia 12500
• South America 15000
• Mexico and Central America 110 000

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
49
Délai dapparition de malaria selon espèce
Schwartz NEJM 2003 349, 1510
50
Malaria en Belgique
Institut de Santé Publique-Louis Pasteur
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Who dies from travelers malaria ?

• USA Canada (n 21) Total ()
• No chemo 21 100
• Dealy seeking care 1 5
• Missed by MD 13 62
• Lab misdiagnosis 9 43
• Mistreatment 11 52
• MMWR July 20, 2001 1999
  48SS-1 Kain K et al. CMAJ 2001,
  164654-659

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(No Transcript)
53
Toute fièvre au retour des tropiques est une
malaria jusquà preuve du contraire !!
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Contribution de certaines anomalies biologiques
au diagnostic de la malaria

• Thrombopénie 60-85
• Si de plus GB ? N VPP 77 VPN 92
• Leucopénie ou GB N quasi-constante
• CRP 100 (mais très peu spécifique)
• Précoce
• Très élevé // à parasitémie et à évolution
• ? VPN très bonne (probable) si CRP N
• ? LDH (très) sensible 83-100
• peu spécifique 60
• ?? haptoglobine ? 90 des cas
• VPN élevée de taux N
• Intérêt potentiel couplé à CRP

55
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
59
Malaria à P. falciparum

• Règles Vu la provenance essentiellement
  africaine des souches isolées en Belgique
• Hospitaliser si
• patient non immun
• patient immun avec gt 2 GR et/ou critères
  de gravité
• Préférer un traitement à base de quinine (5j
  2j)si malaria sévère ( doxycycline)

60

• La parasitémie peut augmenter durant les
  premières 24h de traitement
• (action sur points limités du cycle qui continue
  à évoluer "malgré" le traitement)
• ? Résistance R3 est déterminée à 48h (où
  diminution de 75 doit être obtenue)
• La température peut persister pendant 72-96h
  sans signification péjorative
• Si haute suspicion de malaria, et GE (-)
• répéter 3 - 4 x sur 48h

61
Traitement de la malaria à P. falciparum sévère

• Bihydrochlorate de quinine
• 500 mg IV (dans 250ml glucosé ED) en 4h/ 3x/j pdt
  3-7j
• 10 mg/kg (soit 8mg/kg de quinine base) 3x/j chez
  enfant
• N.B. si origine S. Est Asiatique (ou si malaria
  sévère ?)
• dose charge 20 mg/kg (donc 1 seule fois)
• ou (dès que possible/début si pas V? /peu
  critères gravité)
• Sulfate de quinine 500 mg per os 3x/j pdt 3-7
  jours

62

• Doxycycline 200 mg/j puis 100 mg/j pdt 6 j
• ou
• Clindamycine 600 mg 3-4x/jour pdt 3-7 j
• (par exemple, si grossesse)

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Malaria treatment

• P. falciparum (zone A) - P. vivax, P. ovale ()
• Day 1 nivaquine 600 mg 300 mg
• Day 2 300 mg
• Day 3 300 mg
• () Primaquine 15 mg q 24 h x 14 days

64
Malaria treatment

• P. falciparum
• Malarone P.O 4 x 3 days (food, milky drink)
• Quinine sulfate 500 mg q 8 h x 3-7 days
• Doxy 100 mg q 12h x 7 days
• Quinine I.V. 10-20 mg/kg over 4 h in 5 dextrose
• Quinine I.V. 10 mg/kg over 4 h q 8 h
• Doxy 100 mg q 12h or Clinda 10 mg/kg q 8h
• Qt ! Halofantrine ! Mefloquine 2 weeks

65
(No Transcript)