La vuln

About This Presentation

Title:

La vuln

Description:

La vuln rabilit la schizophr nie De la th orie la pratique La phase prodromique. La phase prodromique est une phase interm diaire entre la phase pr ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:52

Avg rating:3.0/5.0

Slides: 56

Provided by: 0112

Category:

more less

Transcript and Presenter's Notes

Title: La vuln

1
La vulnérabilité à la schizophrénie

De la théorie à la pratique

2
La vulnérabilité à la schizophrénie

La vulnérabilité ,un concept actuel en médecine
somatique aussi bien quen psychopathologie
La vulnérabilité en médecine somatique
La vulnérabilité en psychopathologie
La vulnérabilité à la schizophrénie infantile
Lapplication à des cas cliniques

3
définitions

La vulnérabilité
Un facteur de risque
Les sujets à risque
Les situations à risque

4
Définitions(1) La vulnérabilité

Définition de Zubin et Spring
La vulnérabilité dun individu par rapport à une
affection particulière est la mesure de la
facilité et de la fréquence avec laquelle il
développe cette affection lors de la présence
dagents perturbateurs
Préservation de létat de santé
La préservation de létat de santé dun individu
requerrait le maintien dun équilibre
(homéostasie)à partir dagressions émanant de
lenvironnement chimique ,physique ,infectieux
,psychologique et social.

5
La vulnérabilité un concept très actuel

Intérêt de la notion de vulnérabilité
Une modélisation possible étiologique en relation
avec les données scientifiques et cliniques
actuelles
Définitions de
Facteurs de risques
De sujets à risques
De situations à risques
Mise en place de
Actions de prévention
Actions de dépistages
Dorientations thérapeutiques

6
Définitions (2)La vulnérabilité

Du normal au pathologique et/ou de linvulnérable
à lhyper vulnérable
La vulnérabilité apparaît donc comme une
dimension présente chez tous les individus et qui
repose sur lhypothèse dun continuum entre
normal et pathologique. Il existe des sujets
hyper vulnérables et dautres faiblement
vulnérables, voire invulnérables à certaines
maladies

7
Définitions(3) un facteur de risque

On appelle risque
la probabilité de survenue dun événement
défavorable et facteur de risque ,ce qui modifie
le niveau de ce risque et la probabilité de
survenue de cet événement indésirable.
Un facteur de risque peut être
Un élément considéré comme aggravant le risque de
survenue de cet élément indésirable
Un facteur protecteur
Un facteur de risque peut être
Endogène propre à lindividu
Exogène lié à son environnement

8
Définitions (4)un sujet à risque

Un sujet à risque est un individu hautement
vulnérable à une pathologie donnée
Certains individus , en effet ,du fait de leur
équipement biologique ,mais aussi de leur
histoire personnelle, aussi bien médicale
quévénementielle ,présentent une plus forte
probabilité de présenter létat pathologique
représenté.

9
Définitions (5)situation à risque

On définit comme une situation à risque ,une
situation où la survenue de lévénement
indésirable ou de lépisode pathologique est
forte.
Cela fait intervenir les facteurs de risques et
leur interaction avec le niveau de vulnérabilité
individuel
La probabilité forte de survenue dune pathologie
ou dun épisode pathologique ne signifie en aucun
cas la certitude dune pathologie .

10
Les maladies cardiovasculaires

Pourquoi ce choix .
Raisons historiques
Complexité des éléments de vulnérabilité , des
facteurs de risques exogènes et endogènes
Une représentation grand public de
limportance des éléments psychosociaux des
maladies de société

11
La vulnérabilité en médecine somatique
les malaides cardiovasculaires
les maladies cardiovasculaires

De la prévention au traitement

12
Les facteurs de risque différentes
classifications

Leur type
Biologiques, chimiques, psychologiques ,sociaux
Leur caractère
Endogènes ou exogènes
Leur importance
Majeurs ou mineurs
Les facteurs de risque immuables.
Age, sexe, génétique.

13
Utilisation en pratique de ces données

Un modèle de compréhension qui rend
compte-partiellement -de la complexité des
maladies cardiovasculaires
Une politique de prévention générale
Des possibilités de repérage de sujets à risque
Des attitudes de prévention particulière chez ces
sujets
Des choix thérapeutiques en fonction du niveau de
risque

14
La vulnérabilité en psychopathologie
généralités

15
La vulnérabilité en psychopathologie

La relation dans la genèse des maladies mentales
entre environnement et facteurs endogènes
(constitution) a été un questionnement constant
dans lhistoire de la psychiatrie et a influencé
de façon évidente les pratiques psychiatriques,
en fonction du poids accordé, au gré des modes ou
des passions, aux facteurs biologiques,
psychologiques ou sociologiques.

16
La vulnérabilité en psychopathologie

Une place majeure dans ce questionnement réservé
à la schizophrénie
Bleuler Sans doute la psychopathologie de la
schizophrénie est elle lune des plus
attrayantes, car elle permet les aperçus les plus
variés sur les rouages de lesprit tant sain que
malade
Ce questionnement est cependant prégnant en ce
qui concerne la plupart des pathologies
psychiatriques
La dépression est elle endogène ou réactionnelle?
Lanorexie mentale est elle une maladie de
société

17
La vulnérabilité en psychopathologie

Évolution de la notion denvironnement
Jusquà la fin des années 70,lenvironnement est
pris au sens restrictif, limité à ses composantes
externes, familiales et sociales
Dans une période plus récente ,lenvironnement
est conçu de façon plus élargi, intégrant le
milieu biologique et surtout, une évaluation
basées sur des méthodologies scientifiquement
plus rigoureuses
Évolution des connaissances théoriques et des
modalités de recherche scientifique dans les
neurosciences.

18
Évolution des connaissances théoriques

De la neurologie aux neurosciences une évolution
de la clinique
Épidémiologie
Lapproche cognitive
Limagerie
La neurochimie
La génétique

19
Intérêt du concept de vulnérabilité (ou
nécessité?)

Un cadre théorique général permettant dintégrer
les données théoriques actuelles mais aussi
linteraction entre facteurs biologiques de
vulnérabilité et les facteurs environnementaux
entraînant une vulnérabilité mais aussi le
déclenchement de la maladie ou dun épisode
Nous retrouvons actuellement ce même modèle de
vulnérabilité dans la plupart des pathologies
psychiatriques ,mais pour chacune dentre elles,
il sera important détudier les éléments
constitutifs de cette vulnérabilité.

20
La vulnérabilité à la schizophrénie
un cas particulier

La schizophrénie infantile

21
La notion de vulnérabilité appliqué à la
schizophrénie

Elle a permis une modélisation théorique de la
maladie schizophrénique
Travaux de Zubin et Spring
Travaux de Ciompi
Les théories neuro-dévellopementales

22
TRAVAUX DE ZUBIN ET SPRING

Lhypothèse de Zubin et Spring postule quil
existe des sujets
hautement vulnérables à la schizophrénie ,cest
à dire des sujets qui présentent une capacité
élevée à développer des épisodes schizophréniques
en réaction à des événements mineurs.
A partir des cette hypothèse, saxeront des
recherches orientées vers la nature de cette
vulnérabilité (génétique, liée à lhistoire
médicale ou événementielle),les signes exprimant
cette vulnérabilité, et les éléments entraînant
le passage de la vulnérabilité à lexpression de
la maladie elle-même
La vulnérabilité à produire un épisode
psychotique étant un trait chronique mais non la
schizophrénie.
Les travaux de Ciompi vont saxer sur les modes
évolutifs de la schizophrénie, en fonction du
mode de début ,des aspects évolutifs et du
devenir résiduel

23
Perspectives neurodéveloppementales de
létiologie de la schizophrénie

Lhypothèse actuelle dune perturbation du
développement du système nerveux central qui
produirait, non pas la maladie ,mais la
vulnérabilité à la maladie est lhypothèse la
plus communément reconnue. Chez ces individus
vulnérables ,linteraction avec lenvironnement
produirait dautant plus facilement lapparition
de la maladie que le niveau de vulnérabilité est
élevé.
Les hypothèses neurodéveloppementales
sintéressent aux modèles étiopathogéniques de
cette vulnérabilité.
Une hypothèse neurodégénérative rendrait compte
de certaines formes particulières de la maladie.

24
Perspectives neurodéveloppementales de
létiologie de la schizophrénie

Le développement cérébral normal
Prolifération des cellules souches des neurones
Différentiation en cellules neuronales
spécifiques
Migration des neurones,
Croissance dendritique et axonale
Mises en place des connexions synaptiques avec
les cellules cibles,
Processus délimination des synapses en excès
Myélinisation qui va se poursuivre jusquà lage
adulte dans certaines régions corticales
Tout un processus complexe, dont les différentes
étapes sont étroitement dépendantes,
génétiquement programmés ,sensibles à
lenvironnement au sens large.
Des anomalies touchant le neurodéveloppement à
une étape de ce développement peut ne sexprimer
que tardivement.

25
Perspectives neurodéveloppementales de
létiologie de la schizophrénie

Lhypothèse neurodéveloppementale précoce
Des perturbations du développement cérébral
surviendraient très précocement au cours de la
vie intra-utérine (pour la plupart des auteurs
,au cours du deuxième trimestre de la
grossesse)et se traduiraient ,à la fin de
ladolescence ou au début de lâge adulte par
lapparition clinique dune schizophrénie.
Dans la plupart des cas, les facteurs génétiques
sont majoritaires, mais dans dautres cas, des
facteurs environnementaux seraient responsables.
Lhypothèse neurodéveloppementale tardive
Ces perturbations affecteraient des périodes plus
tardives du développement du cerveau (élimination
synaptique , myélinisation

26
De ces hypothèses à un schéma de compréhension de
la maladie.

Latteinte du système nerveux central les
facteurs de risques et les marqueurs de
vulnérabilité.
Lapparition dun processus pathologique les
prodromes
Les manifestations cliniques classiques le
début de la maladie et le diagnostic.
Les possibilités évolutives

27
Les schizophrénies aujourdhui

Évènements précoces
gènes
infections virales
toxiques environnementaux

Stress environnementaux Toxiques
CERVEAU
Vulnérabilité biologique
Schizophrénie
Déficits cognitifs
Symptômes négatifs désorganisés
Symptômes positifs atténués
Émergence de symptômes psychotiques

Anomalies cérébrales
structurales
biochimiques
fonctionnelles

0 9 12 15
18 21
Age
28
Les schizophrénies aujourdhui
29
Les facteurs de risque les facteurs de risques
précoces

Facteurs de risque génétiques
Les données de lépidémiologie
Évolution de la recherche
Les endophénotypes
Les symptômes cibles
Facteurs de risques périnataux
Les données de lépidémiologie
Exposition à des agents infectieux pendant la
grossesse
Complications obstétricales
Carences nutritionnelles
Facteurs de risques psycho-affectifs et sociaux
..

30
Les facteurs de risques les facteurs de risques
tardifs.

Facteurs de risques tardifs facteurs de risques
pour le déclenchement de la maladie ?facteurs de
risque pour le déclenchement des épisodes ?
Impacts des processus de maturation cérébrale
Les abus de substances
Les facteurs psychosociaux

31
Les marqueurs de vulnérabilité

Définition
Les marqueurs stables ils témoignent quun
individu est vulnérable à la maladie mais sans
quil y ait eu obligatoirement apparition du
processus pathologique.ces marqueurs sont donc
présent avant le déclenchement de la maladie et
persistent quels que soient les stades
évolutifs.ils existent éventuellemnt chez les
apparentés.
Les marqueurs dépisodes
Les marqueurs résiduels.ils sont témoins de
lapparition du processus pathologique
Nous nous intéresserons aux marqueurs stables.

32
Les marqueurs de vulnérabilité

Ils peuvent être cliniques ou infra cliniques
Les marqueurs infra cliniques
Apports des explorations neurophysiologiques et
des recherches cognitives
Troubles attentionnels
Troubles de la poursuite oculaires
Anomalies du dermatoglyphes
Les marqueurs cliniques lenfance des sujets
futurs schizophrènes

33
Les marqueurs de vulnérabilité (3)

Troubles non spécifiques et non prédictifs, ils
témoignent des facteurs étiologiques précoces et
/ou dune maladie mentale latente.
Anomalies du développement psychomoteurs
Anomalies du développement cognitif
Tendance au repli sur soi
Toutes les pathologies pédopsychiatriques peuvent
être retrouvées dans lenfance des futurs
schizophrénies, aucune nest spécifique ou na de
valeur prédictive.
Sens à postériori .Évaluation difficile par
rapport aux prodromes

34
La phase prodromique.

La phase prodromique est une phase intermédiaire
entre la phase pré morbide, qui peut être muette
cliniquement ou marquée par des marqueurs de
vulnérabilité et lapparition du premier épisode
psychotique caractérisé
Notion de changement par rapport au
fonctionnement mais clinique non spécifique
Certains symptômes méritent une attention
particulière
Intérêt de la recherche

35
La phase prodromique clinique

7 catégories de symptômes
Symptômes névrotiques
Symptômes thymiques
Modifications de la volition
Troubles cognitifs
Symptômes physiques
Modifications comportementales
Anomalies particulières des perceptions
sensorielles A rechercher dans lentretien

36
Utilisation en pratique de ces notions théoriques

Les questions sous jacentes ?
Le retard au diagnostic.
Quand traiter
La durée du traitement
Une hypothèse
Le pronostic est influencé par la précocité du
traitement

37
Les schizophrénies aujourdhui

Évènements précoces
gènes
infections virales
toxiques environnementaux

Anomalies cérébrales
structurales
biochimiques
fonctionnelles

0 9 12 15
18 21
Age
38
Conclusions la schizophrénie infantile
39
La schizophrénie infantile
les cas clíniques

Le modèle de vulnérabilité

40
Grille danalyse des cas cliniques
41
Cas N1.RR

1 consultation R a 15 ans et a peur de tomber
de la terre dans le vide.
Bonne insertion sociofamiliale
Difficultés scolaires croissantes ,aussi bien sur
le plan relationnel que sur le plan cognitif
Suivi pédopsychiatrique ancien
Question du diagnostic posé par son pédo
psychiatre.

42
Cas n 1 .R.R.

Facteurs de risques
Facteurs génétiques bouffée délirante de la mère
Stress environnemental pendant la grossesse.
Deux pathologies génétiques connues de R..

43
Cas N1 RR

Enfance de R .
Rapportée par les parents
Un enfant sage et inquiet
Différent de sa sœur plus âgée
Des troubles du sommeil
Éléments apportés par R
Angoisse de mort
Rituels
Préoccupations a postériori surprenantes pour son
âge

44
Cas N1 RR

Les prodromes
T.O.C. à lâge de 6 ans1consultation
Réapparition des TOC manifestations phobiques
Permanence des troubles du sommeil
Reprise du suivi pédopsychiatriques à9ans
Le vécu de ces prodromes à postériori
Préoccupations ésotériques
Interprétations de la réalité
Sensations corporelles bizarres

45
Cas N2.JA

1consultation
Etat psychotique aigu J a 17 ans
Symptomatologie discordantes majeures
Délire polymorphe avec cependant thématique
sexuelle centrée sur les relations avec sa mère
Troubles thymiques majeurs
Angoisse de morcellement exprimée avec douleur
Hospitalisation immédiate

46
Cas N2 JA

Facteurs de risque
Facteurs génétiques
Un oncle paternel schizophrène
Une cousine atteinte de troubles bipolaires
Une nièce IMC avec troubles autistiques
Pas dautres facteurs de risques connus

47
Cas N 2 JA.

Lenfance de J .
Les souvenirs de la mère et du père de J
Difficultés relationnelles à lécole
Réactions bizarres devant la télé elle me dit
des choses désagréables
Conflits de la mère de j avecdautres mères ,J.se
plaignant davoir entendu des choses désagréables
su son compte ou davoir été touché par des
camarades
Les souvenirs de J
Jentendais des voix à la télé vers 9 ans

48
Cas N2 JA

Les prodromes
Rapportés par lentourage.
Difficultés à repérer un changement en dehors
dune agressivité de plue en plus importante et
dattitudes de repli
Difficultés avec les filles
Rapportés par Julien
Angoisses
Sensations corporelles et sensorielles bizarres
Très tôt et presque en continuité des voix

49
Cas N3 MM