Discrepancies between Perceptions by physicians and Nursing Staff of intensive Care Unit End-of-life Decisions

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Discrepancies between Perceptions by physicians
and Nursing Staff of intensive Care Unit
End-of-life Decisions

• Ferrand E. AJRCCM vol 167.1310-1315,2003

Christophe GUERVILLY DESC Réanimation
médicale - MARSEILLE - Dec 2004
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Introduction(1)

• Les décisions de limitation(s) thérapeutique(s)
  sont devenues fréquentes.

Ferrand E. the French LATAREA group, Lancet
2001 3579-14
7309 patients, 1175 53 précédés d  une
décision de limitations thérapeutiques.

• absence d homogénéité sur les législations et
  sur les pratiques.

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Introduction(2)

• Insuffisance de la prise en compte de l  opinion
  des infirmières.
• Alors qu  elles occupent une position unique de
  part leur proximité avec le patient et leurs
  inter-actions avec l équipe médicale.
• Plusieurs procédures judiciaires, à la demande
  d  infirmières, à l encontre des médecins,
  existent lors de décisions de limitations
  thérapeutiques prises sans coopération.
• Cette étude cherche à montrer si une meilleure
  collaboration médecins-infirmières peut améliorer
  la compréhension des décisions de limitations
  thérapeutiques

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Matériel et méthode

• Étude multicentrique,320 (CHU, CHR), réalisée
  entre juillet et sept 2000.
• Inclusion de tout personnel soignant présent gt 3
  mois.
• Equipe médicale (résidents, internes, PH, PU-PH).
• Equipe para-médicale (infirmières,
  aide-soignant(e)s, kinésithérapeutes,
  infirmières-chef).
• Questionnaire à réponses fermées de 103 items
  (médecins), 95 items (infirmières). Durée requise
  pour répondre 30-45 min.
• Anonymat et volontariat .

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définitions
  decisions to forego life-sustaining treatments
(DFLSTs)  décisions de renoncer à des
thérapeutiques suppléant la vie.

•  withdrawing life-support treatment 
• arrêt d une ou plusieurs thérapeutiques,
  sans substitution par un traitement équivalent,
  en permettant au processus pathologique d aller
  jusqu à son issue fatale.

 withholding life-support treatment  décision
de ne pas utiliser ou de ne pas intensifier un ou
plusieurs traitements.
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Définitions(2)
a commitment of the ICU to high ethical
standards  existence de procédures au sein de
l  USI, respectant les principes éthiques et
les obligations légales et prenant en compte pour
chaque patient et ses proches, son histoire, ses
volontés, ses convictions morales ou religieuses
ainsi que le pronostic de la pathologie et la
future qualité de vie.  
 high- quality decision-making  recueil des
opinions de toute personne concernée
(patient,famille,soignant). Partage des décisions
sur les modalités de la limitation thérapeutique
(withdrawing, withholding, thérapeutique
concernée?). Information des personnes
intéressées par les décisions.
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Résultats(1)

• Participation
• 157/320 soit 49

• Répartition
• 67.7 unités polyvalentes
• 16.5 chirurgicales
• 15.8 médicales

73.6 en CHU 26.4 en CHR
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Résultats(2)

• Questionnaires avec taux de réponse gt 90
• 3156/6341 soit 49.8 pour les infirmières
• 521/915 soit 56.9 pour les médecins
• expérience précédente avec décision de limitation
  thérapeutique
• 91 (nurses) vs 99 ( physicians)

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Résultats(3)

• Adéquation avec des standards éthiques
• 65 infirmières vs 78 médecins
• implication de l équipe para-médicale
• 43 vs 75 p lt0.001
• unités chir 16.7 lt U. med 20.1 lt U. Poly
  31.1
• satisfaction avec le processus décisionnel
• 73 médecins vs 33 infirmières p lt 0.0001
• med (82 et 43) gt poly (75 et 36) gt chir (64
  et 24 )

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Résultats(4)

• Processus décisionel
• idéal collaboration 91 (nurses), 80
  (physicians)
• en réalité, a lieu dans 27 et 50
  .
• Intervention d un professionel non soignant
• 58 n et 42 p

Différences liées au travail de nuit
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• Communication avec la famille
• présence des infirmières aux rencontres avec
  la famille concernant les DFLSTs décisions
  nécessaire pour 56 des infirmières et 36 des
  médecins. p lt 0.05
• 75 des infirmières et des médecins pensent
  que les familles doivent être tjs informées des
  DFLSTs décisions.
• En pratique, 42 et 66 respectivement
  pensent qu  elles le sont. p lt 0.05
• raison principale invoquée pour ne délivrer
  qu  une information partielle est la détresse
  psychologique des familles. (35 et 59 )

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Quelles sont les raisons motivent une décision de
limitation thérapeutique ?
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Quid des responsabilités ?

• 42 des membres de l équipe para-médicale et 30
  des médecins pensent que la responsabilité doit
  être partagée, incluant les problèmes légaux.
• Actes de DFLSTs potentiellement réalisables par
  les infirmières (en présence du médecin)

plt 0.05
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Quid des responsabilités ?

• 76.6 des médecins pensent ne pas enfreindre la
  loi lors de limitation(s) thérapeutique(s).

33 pensent que des procédures écrites seraient
souhaitables face à l  augmentation des
procédures judiciaires. 58 estiment que les
mesures de limitation(s) thérapeutique(s)
enregistrées ds les dossiers médicaux ne
reflètent pas la réalité. 57 favorables à un
changement de législation.
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Discussion(1)

• Insatisfaction de l  équipe para-médicale ds les
  USI en France / équipe médicale.
• Résultats similaires retrouvées ds une étude US

Solomon Am J Public Health 199383 14-23

• Le manque de communication peut conduire à
  des situations dangereuses

Asch NEJM 1996 3341374-79
8 euthanasie ou de suicides assistés sans
prescription
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Discussion(2)

• Étude LATAREA retrouvait seulement ds la moitié
  des cas la considération de l  équipe
  para-médicale.
• Il existe une association entre l  engagement
  des infirmières pour les problèmes éthiques et
  leur satisfaction vis-à-vis des procédures de
  limitation thérapeutique.
• Légère supériorité des réa. Med (complexité des
  patient, investissement gt ?)
• Influence défavorable de la peur du litige sur
  les procédures de limitation thérapeutique.
• Information fausse délivrée par les médecins
  à 50 des familles et 20 des infirmières.

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Discussion(3)

• Intérêt des recommandations des sociétés savantes
  et des dispositions légales pour encadrer les
  procédures de DFLSTs

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limites

• Ne prend pas en compte l opinion des patients et
  de leurs familles.
• Questionnaire à réponses fermées
• Taux de participation assez faible (75 des
  participants potentiels ont échappé à l 
  évaluation)

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conclusion

• Une meilleure coopération médecins-infirmières
  lors de procédures de limitation(s)
  thérapeutique(s) peut éviter des décisions
  inappropriées.
• Les recommandations des sociétés savantes et les
  dispositions légales en vigueur n ôtent pas le
  poids des responsabilités partagées et des
  considérations éthiques.

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