La problem

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La problemática asociada al alcohol Las
evidencias científicas para su control mediante
las políticas públicas

• Fabián Fiestas, M.D., Ph.D.(c)
• Instituto Nacional de Salud
• Unidad de Analisis y Generación de Evidencias en
  Salud Pública
• unagesp2010_at_gmail.com

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• El autor declara no tener conflicto de intereses

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Ideas marco

• La medicina y la salud pública son actividades
  basadas en humanidad y en ciencia
• La ciencia se construye desde la investigación
  objetiva y metodológicamente bien hecha
• Toda decisión, en el acto médico y en ámbito de
  la salud pública, debe estar basada en la mejor
  evidencia científica existente, contextualizada
  localmente.
• Ello asegurará mayor probabilidad de ser
  costo-efectiva y sostenible.

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La mejor evidencia científica

• Existe dos niveles de evidencia,
• 1er nivel Estudios primarios, que se enfocan
  principalmente en la Validez Interna, la cual
  depende a su vez de la rigurosidad metodológica
• 2do nivel Estudios secundarios, enfocados en la
  Validez Externa, que depende de cuán
  generalizables son los resultados a otras
  poblaciones y contextos
• y dentro de cada nivel hay una jerarquía

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Estudios Primarios Jerarquía
6
Estudios Secundarios Jerarquía
Pirámide de Haynes
Ilustración de Dr. Alfonso Gutierrez
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La problemática del alcohol

• En el mundo (OMS, 2011)
• Causa 4 de todas las muertes cada año (más que
  el VIH/SIDA o la TBC)
• Es causa de más de 60 tipos de enfermedades y
  lesiones (cirrosis, epilepsia, envenenamientos,
  accidentes de tránsito, violencia y varios tipos
  de cancer)
• Es el factor de riesgo más importante de muerte
  en varones de 15 a 59 años
• Explica el 4.5 de la carga global de enfermedad
  (que incluye muerte prematura y discapacidad)

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Distribución global de toda la discapacidad y
muerte prematura atribuída al alcohol, según
enfermedad o lesión, 2004
10 Cirrosis Hepática
40 Trastornos neuropsiquiátricos
26 Lesiones No-Intensionales
0.2 Bajo peso al nacer Y prematuridad
6 Enfermedad CV y DBM
9 Cancer
11 Lesiones Intensionales
9
de Años Perdidos por Discapacidad o Muerte
Prematura atribuidos a los 19 factores de riesgo
más importantes. Datos globales, 2004
10
Problemática del alcohol en el Perú
Velasquez, 2009
Velasquez, 2009
Velasquez, 2009
11
25 causas específicas de DALYS en el Perú
Velasquez, 2009
12
En el Perú

• 12 de muertes se deben a condiciones asociadas
  al uso de alcohol (16, en varones de 15 a 45
  años)
• 36 años de vida se pierden en promedio por muerte
  asociada a consumo agudo de alcohol (accidentes
  de tránsito, quemaduras, asalto, ahogamiento y
  aspiración), y 17 años por aquella asociada a
  consumo crónico (cirrosis)

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(No Transcript)
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Políticas efectivas

• Incluye aquellas en las que se tiene evidencia
  científica que apoya su efectividad
• Las acciones de los gobiernos deben incluir una
  combinación de aquellas que han probado que son
  efectivas, adaptándolas a los contextos locales

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1. Hacer responsables a los establecimientos de
venta de alcohol de los potenciales daños en el
consumidor

• Esta norma permite que el dueño del
  establecimiento donde el sujeto estuvo
  consumiendo alcohol comparta legalmente
  responsabilidad de los daños ocasionados por
  dicho sujeto, incluyendo
• Muerte
• Lesiones por accidentes (incluyendo los de
  tránsito)

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• 11 estudios mostraron que esta medida es efectiva
  en disminuir
• Las muertes por accidentes de tránsito
• Los niveles de consumo de alcohol
• Violencia asociada al alcohol
• Enfermedades crónicas asociadas al alcohol
• Las muertes por accidentes de tránsito asociadas
  a alcohol
• Efecto también en choques nocturnos de un sólo
  vehículo

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2. Incrementar los impuestos al alcohol

• Afectan el precio del alcohol para reducir los
  daños asociados a su uso a la vez que aumenta los
  ingresos del Estado.
• Se basan, usualmente, en la cantidad de bebida
  comprada (y no en el precio de venta), por lo que
  requiere ajustarse regularmente por la inflación.
• Unidad de medida del efecto de los impuestos
  Elasticidad (Porcentaje que se espera que
  cambie la ocurrencia de algún problema
  relacionado al alcohol cuando el precio
  incrementa en 1).

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• 73 estudios en su mayoría muestran que esta
  medida disminuye
• consumo de alcohol
• consumo en jóvenes
• accidentes de tránsito
• Manejo en condición de intoxicación alcohólica
• Mortalidad debida a cirrosis
• Mortalidad debida a cualquier causa

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3. Mantener límites en los días de venta

• La mayoría de veces se refiere a los días
  Domingos como día en que no se puede vender
  bebidas alcohólicas
• En los EE.UU., 16 estados tienen prohibido vender
  alcohol los domingos, 17 permiten la venta de
  sólo cierto tipo de bebidas dicho día, y 17
  permite la venta sin restricciones
• Hay fuerte evidencia que el mantener la
  prohibición de venta en al menos un día a la
  semana reduce el consumo excesivo de alcohol y
  los daños relacionados a él
• Esta eficacia se cumple tanto para locales donde
  se consume alcohol como aquellos en que solo se
  vende pero no se consume

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• Cuando se retira la prohibición de venta el
  domingo en locales de sólo venta, incrementó
• El nivel de consumo per cápita
• La tasa de conductores ebrios
• Ligero incremento de lesiones
• Frecuencia de muertes por accidentes de tránsito
• Cuando se retira la prohibición de venta el
  domingo en locales de venta y consumo,
  incrementa
• El nivel de consumo
• Frecuencia de accidentes de tránsito (fatales y
  no fatales)
• Tasa de arrestos por conducir ebrio
• Cuando se implementa la prohibición en locales de
  sólo venta, disminuye
• Los niveles de violencia relacionados al alcohol
• Frecuencia de accidentes de tránsito fatales

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Análisis de costo-efectividad

• Se estimó que en EE.UU., Canadá y Cuba por cada
  700 dólares invertidos en aplicar esta medida se
  prevenía un año perdido por discapacidad o muerte
  prematura con esta medida
• En Nuevo México, se estimó que el dejar sin
  efecto la prohibición de vender bebidas
  empaquetadas produciría aprox. 42 muertes
  adicionales en el lapso de 5 años, lo cual
  significó pérdidas adicionales en 6 millones de
  dólares por año por gastos médicos y pérdida de
  productividad

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4. Regulación de las horas de venta de bebidas
alcohólicas

• Limita el acceso al alcohol
• La evidencia científica señala que restringir las
  horas de venta reduce los niveles de consumo y de
  daño asociado
• El efecto es especialmente cierto para los
  locales en que hay venta y consumo de alcohol
• Su estudio se ha dado básicamente explorando el
  efecto de extender las horas de venta en
  contextos donde existían prohibiciones

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• Extensión por 2 a 4 horas de venta en locales de
  venta y consumo de alcohol, incrementa
• Los niveles de consumo
• La frecuencia lesiones por accidentes de tránsito
• Cambio de momento en que ocurren los accidentes
  de tránsito
• Extensión irrestricta (24 horas) de venta en
  locales de venta y consumo de alcohol,
  incrementa
• Frecuencia de lesiones por accidentes de tránsito
• Frecuencia de admisiones en salas de EMG,
  lesiones, peleas, y conducción de vehículo bajo
  los efectos del alcohol
• Restricción por menos de 2 horas de venta en
  locales de venta y consumo de alcohol
• Datos son inconsistentes, sugiriendo que no
  existen mayores cambios en eventos adversos si se
  cambian las horas de venta por menos de 2 horas

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5. Mejorar la aplicación de leyes que prohiben la
venta a menores

• Incluye iniciar o aumentar la frecuencia de
  revisiones o constataciones de la ley que prohíbe
  la venta a menores, vigilando que se cumpla
• Aquellos establecimientos que no cumplan reciben
  sanciones legales o administrativas
• Incluye estrategias para incrementar la
  percepción de riesgo de detección por medio de
  publicitar estas actividades de ejecución de la
  ley y advertir a los propietarios de las
  consecuencias

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• 8 estudios evaluaron el porcentaje de venta de
  bebidas alcohólicas a señuelos que eran (o lucían
  como) menores de edad
• Estas medidas redujeron la venta a los señuelos
  en 42
• También esta norma estuvo asociada de forma
  moderada al consumo de alcohol de menores de
  edad.
• La medida ha sido efectiva tanto si es aplicada a
  locales de venta y consumo o a aquellos de sólo
  venta, así como también en zonas rurales como
  urbanas, y entre diferentes grupos étnicos y
  socioeconómicos.

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6. Regulación de la densidad de locales de venta
de alcohol

• Implica la aplicación de regulaciones que
  reduzcan el número o limiten la apertura de
  puntos de venta de bebidas alcohólicas
• Se logra a través del manejo de otorgación de
  licencias o de zonificación
• Estudiado básicamente a través de experimentos
  naturales

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• 30 estudios encontraron
• El incremento de puntos de venta de alcohol
  estuvo asociado a un aumento del consumo y de
  daños asociados
• Cuando los gobiernos ceden el monopolio de los
  puntos de venta y los privatiza, éstos aumentan
  en número lo cual se asoció a su vez a un
  incremento de consumo excesivo
• Un estudio evidenció que la re-monopolización de
  los puntos de venta redujo los daños asociados al
  alcohol
• Prohibiciones en bebidas alcohólicas reduce el
  consumo excesivo y los daños asociados, en
  especial en localidades aisladas

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7. Implementar sistemas de identificación
temprana e implementación de intervenciones breves

• Participan servicios de consultorio externo y
  salas de emergencia en hospitales y otros
  establecimientos de atención primaria
• Hay evidencia de su eficacia en reducir consumo
  perjudicial y de riesgo, y su implementación en
  salas de EMG se asocia una reducción de futuras
  visitas a dichos servicios en los 12 meses
  siguientes

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• En Perú, 40 de los varones atendidos en la EMG
  de un hospital capitalino tenían algún tipo de
  uso problemático de alcohol
• Entre los varones, el haber consumido alcohol en
  las últimas 6 horas antes del arribo a la EMG,
  predijo algún tipo de uso problemático
• Las salas de emergencia constituyen una
  oportunidad de excepción para identificar de
  manera costo-efectiva a aquellos pacientes que se
  beneficiarían con las intervenciones breves,
  además de identificar a aquellos que necesitan
  ser derivados a manejo especializado.

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8. Edad de inicio

• Limita los niveles de consumo de alcohol, aunque
  no el acceso o la ingesta
• Depende de una vigilancia mínima
• Estudios sugieren que la reducción de la edad
  mínima causa un incremento de alrededor del 10
  de accidentes de tránsito, mientras que se
  reducen en un 16 cuando la edad de inicio se
  incrementa.

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9. Restringir publicidad y patrocinio

• El marketing genera un ambiente propicio para el
  consumo de alcohol, de aceptación y deseabilidad
  social, lo cual promueve un consumo de altos
  niveles y ampliamente difundido
• La evidencia sugiere que un aumento en el gasto
  en publicidad por la industria del alcohol, se
  asocia con un incremento del consumo en personas
  de 12 años a más

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8. Medidas de control de accidentes de tránsito

• Límites más bajo de concentración de alcohol en
  sangre (0.05-0.02), muy costo-efectivo
• Niveles de concentración en sangre más
  restringidos para conductores jóvenes
  (costo-efectiva)
• Licencias graduadas para conductores novatos
  (costo-efectiva)
• Puntos de verificación de sobriedad (efectiva
  pero moderadamente costosa)
• Pruebas aleatorias de aliento (efectiva pero
  moderadamente costosa)
• Suspensión de licencias de conducir (efectiva
  pero moderadamente costosa)

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Políticas con efectividad controversial o
desconocida

• Política de no servir a clientes intoxicados
• Capacitación de personal y administradores de
  locales para prevenir consumo excesivo y daños
  asociados al alcohol
• El conductor asignado (El amigo elegido)
• Educación escolar y en universidades
• Anuncios en servicios públicos
• Etiquetas de advertencia

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Conclusiones

• El alcohol es una prioridad de salud
• Es urgente implementar políticas públicas que
  ayuden a controlar los problemas derivados del
  alcohol
• Un buen uso de los pocos recursos significa
  implementar políticas que tienen sustento
  científico favorable respecto a su efectividad o
  costo-efectividad
• Las acciones deben incluir una combinación de
  ellas, y su planeamiento e implementación debe
  ser un trabajo coordinado y multidiciplinario,
  con la participación de varias instituciones

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Muchas gracias

• ffiestas_at_epi.msu.edu

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Terminología en la problemática del alcohol

• Uso pesado Consumo promedio diario de 2 tragos
  de alcohol en varones ó 1 trago en mujeres
• Intoxicación aguda 5 o más tragos en una sola
  ocasión en varones (4 ó más en mujeres)
• Consumo de riesgo Aumenta el riesgo de
  consecuencias dañinas para el tomador y otros. No
  hay trastornos aún
• Consumo dañino El consumo resulta en
  consecuencias sociales, o para la salud física o
  mental
• Abuso Problemas sociales, de trabajo o legales,
  uso en situaciones de riesgo (DSM-IV)
• Dependencia Definido por patrones conductuales,
  psicológicos, físicos y mentales causados por la
  sustancia