Tek Akciger Ventilasyonu

1
Toraks Cerrahisinde
Tek Akciger Ventilasyonu
Prof.Dr.Tayfun Güler
2
ÖGRENIM HEDEFLERI

• Tek akciger ventilasyonunun (TAV) endikasyon ve
  kontrendikasyonlari
• TAVnda fizyolojik degisiklikler
• TAV yöntemlerinin seçimi
• TAVna eslik eden sorunlarin tedavisi

3
TEK AKCIGER VENTILASYONU

• TANIM
• Ventilasyonun yalnizca bir akcigere
  yönlendirilmesi
• AMAÇ
• Saglikli akcigeri diger akcigerden korumak,
• Hasarli akciger veya havayolunun ventilasyonunu
  sonlandirmak,
• Cerrahi görüsü arttirmak

4
KESIN ENDIKASYONLAR

• Saglikli akcigerin kontaminasyonunu önlemek için
  diger akcigerin izolasyonu
• Enfeksiyon (abse, enfekte kist)
• Masif hemoraji
• Ventilasyonun tek bir akcigere yönlenmesinin
  kontrolü
• Bronkoplevral fistül
• Bronkoplevral kütanöz fistül
• Unilateral kist veya bül
• Majör bronsiyal yirtilma veya travma
• Unilateral akciger lavaji
• Video-eslikli torakoskopik cerrahi

5
RÖLATIF ENDIKASYONLAR

• Cerrahi ekspojur yüksek öncelikli
• Torasik aort anevrizmasi
• Pnömonektomi
• Üst lobektomi
• Cerrahi ekspojur düsük öncelikli
• Özofagus cerrahisi
• Orta ve alt lobektomi
• Genel anestezi altinda torakoskopi

6
KONTRENDIKASYONLAR

• Karinal / proksimal bronsiyal lezyonlar
• Dolu mide
• Küçük hastalar
• Zor üst havayolu anatomisi
• Genel durumu kötü hastalar

7
AKCIGER FIZYOLOJISI - AYAKTA
8
LATERAL DEKÜBITÜS POZISYONU FIZYOLOJISI - 1
9
GÖGSÜ AÇIK, SPONTAN SOLUYAN HASTA
PARADOKSAL SOLUNUM - MEDIASTINAL SIFT
10
LATERAL DEKÜBITÜS POZISYONU FIZYOLOJISI - 2
11
LATERAL DEKÜBITÜS POZISYONU FIZYOLOJISI - 3
Kapali gögüs
Açik gögüs
V
Q
V
Q
12
LATERAL DEKÜBITÜS POZISYONU FIZYOLOJISI (ÖZET)
13
TEK AKCIGER VENTILASYONU FIZYOLOJISI (ÖZET)
Açik gögüs
Açik gögüs
Nondependan akciger
PAB
40
22,5
Paralizi (flask diyafragma), (abdominal basi)
Mediasten
Mediasten
PAB
60
77,5
Dependan akciger
Suboptimal pozisyon
Suboptimal pozisyon
Suboptimal pozisyon
Çift Akciger Ventilasyonu
Tek Akciger Ventilasyonu
14
TRANSPULMONER SANT
15
HIPOKSIK PULMONER VAZOKONSTRIKSIYON
16
LOKAL HPVU ETKILEYEN FAKTÖRLER
NORMOKSIK KOMPARTMAN
HIPOKSIK KOMPARTMAN
PEEP
HIPOKSININ DISTRIBÜSYONU
PACO2
DÜSÜK V/Q ATELEKTAZI ?
FiO2
PVO2
VAZODILATÖR ILAÇLAR ?
VAZOKONSTRIKTÖR ILAÇLAR
ANESTEZIK ILAÇLAR ?
17
AKCIGER IZOLASYONU YÖNTEMLERI

• Izole bronsiyal blokerler
• Arndt (wire-guided) endobronsiyal bloker set
• Cohen Flexitip endobrosiyal bloker
• Balon uçlu luminal kateterler
• Bronsiyal blokerli tek lümenli endotrakeal tüp
• Univent Tube
• Endobronsiyal tüpler
• Tek lümenli endotrakeal tüp
• Çift lümenli endotrakeal tüpler

18
IZOLE BRONSIYAL BLOKERLER

• 1. Arndt Endobronsiyal Bloker set

19
1.Arndt Endobronsiyal Bloker
IZOLE BRONSIYAL BLOKERLER
20
2.Cohen Fleksitip Endobrosiyal Bloker
IZOLE BRONSIYAL BLOKERLER
21
Cohen Fleksitip Endobrosiyal Bloker
IZOLE BRONSIYAL BLOKERLER
22
3.Balon uçlu kateterler
IZOLE BRONSIYAL BLOKERLER

• Fogarty embolektomi kateteri
• Swan Ganz kateteri (lt 10 kg)
• Magill veya Foley kateteri

23
IZOLE BRONSIYAL BLOKERLER
Sag bronsiyal bloker
Sol bronsiyal bloker
24
IZOLE BRONSIYAL BLOKERLER

• AVANTAJLAR
• Çok kullanimlik
• Küçük çocuklarda (lt12 y) kullanilabilirlik

• DEZAVANTAJLAR
• Bronkoskop gerektirmesi
• Cerrahi sirasinda yerinden oynayabilmesi
• Balonun yüksek basinç olusturmasi
• Traeka içine geri kayabilir
• Ventilasyonu güçlestirebilir

25
BRONSIYAL BLOKERLI ETT (Univent)
26
BRONSIYAL BLOKERLI ETT (Univent)

• AVANTAJLAR
• Stabilizasyonu kolay
• Endotrakeal tüpün disinda tüpe yapisik bir kanal
  içinde olmasi
• Tüp degisimi için kilavuz rolü görmesi
• Çocuklarda kullanilabilirlik

• DEZAVANTAJLAR
• Dogru yerlesim için bronkoskopi gerekliligi
• Dogru pozisyonlandirmanin zorlugu
• Pozisyonun bozulmasi

27
ENDOBRONSIYAL TEK LÜMENLI TÜPLER

• Bir akcigeri digerinden ayirmanin en kolay yolu
• Pediatrik olgularda kullanimi daha sik
• Ciddi hipoksemi veya ciddi brons hasari olasiligi
  daha yüksek

28
ÇIFT LÜMENLI ENDOTRAKEAL TÜPLER

• Ortak yönleri
• Çift lümen
• Trakeada sonlanan trakeal lümen
• Bronsta sonlanan bronsiyal lümen
• Çift körv
• Orofarengeal
• Bronsiyal
• Çift balon
• Trakeal ( 5-7 ml )
• Bronsiyal (1-3 ml )

29
ÇIFT LÜMENLI ENDOTRAKEAL TÜPLER(KOMPONENTLERI)
30
ÇIFT LÜMENLI ENDOTRAKEAL TÜPLER

• Carlens
• Bryce-Smith
• White
• Robertshaw

31
CARLENS ENDOTRAKEAL TÜPÜ
1949, Eric Carlens
32
CARLENS ENDOTRAKEAL TÜPÜ
33
CARLENS ENDOTRAKEAL TÜPÜ
34
BRYCE-SMITH TÜPÜ
35
WHITE ENDOTRAKEAL TÜPÜ
36
WHITE ENDOTRAKEAL TÜPÜ
37
ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ
SOL
SAG
38
ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ (SOL)
39
ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ (SAG)
40
ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ
41
ÇIFT LÜMENLI TÜP SEÇIMI

• Robertshaw tüpü
• Sol bronsa giren çift lümenli tüp
• Avantajlari
• Sag üst lob ventilasyonu garanti altinda
• Dezavantajlari
• Pozisyonlandirilmasi zor
• Kontrendikasyonlar
• Sol ana brons stenozu, tümörleri

42
ÇIFT LÜMENLI TÜP SEÇIMI

• Dogru tüp büyüklügü
• Ufak tüp
• Akciger izolasyonunda yetersizlik
• Kaf basincinin yüksekligi nedeniyle brons hasari
• Büyük tüp
• Trakea veya brons rüptürü
• Erkek hastalar 39-41 Fr
• Kadin hastalar 37-39 Fr

43
TÜPÜN POZISYONLANDIRILMASI

• Ilk hazirliklar
• Tüpün hazirlanmasi ve kontrolü
• Tüpün kremlenmesi
• Hasta monitörizasyonu
• Preoksijenasyon (3-5 dk)
• Anestezi indüksiyonu

44
TÜPÜN POZISYONLANDIRILMASI

• Intübasyon
• Laringoskopi (yeterli kas gevsekligi)
• Distal körv anteriora bakacak sekilde tüpün
  ilerletilmesi
• Kord vokaller geçildiginde stilenin çikarilmasi
• Tüpün 90 derece rotasyonu
• Rezistans ile karsilasincaya dek tüpün
  ilerletilmesi (dudak hatti 29 2 cm)

45
TÜPÜN POZISYONLANDIRILMASI
46
POZISYONUN KONTROLÜ

• Trakeal kafin sisirilmesi
• lt 20 ml
• Gögsün oskültasyonu
• Bilateral solunum seslerinin varligi
• Bronsiyal kafin sisirilmesi
• lt 3 ml
• Gögsün oskültasyonu
• Bilateral solunum seslerinin varligi

47
POZISYONUN KONTROLÜ

• Trakeal lümenin diskoneksiyonu

48
POZISYONUN KONTROLÜ

• Bronsiyal lümenin diskoneksiyonu

49
(No Transcript)
50
POZISYON HATALARI
BRONSIYAL KAF, TRAKEAL LÜMENI TIKIYOR
BRONSIYAL KAF, TRAKEAL LÜMENI TIKIYOR
ÇOK DISARIDA
ÇOK IÇERIDE
ÇOK IÇERIDE
51
FIBEROPTIK BRONKOSKOPI ILE KONTROL
Bronsiyal karina
Trakeal karina
Sag lümen, sag tarafta görüntüde
Sag üst lob brons agzi
Sag (bronsiyal) lümenden görünüm
Sol (trakeal) lümenden görünüm
52
(No Transcript)
53
FIBEROPTIK BRONKOSKOPI ILE KONTROL
Trakeal karina
Trakeal karinanin saga dogru deviasyonu
Bronsiyal karina
Asiri luminal daralma
Bronsiyal kaf herniasyonu
Çok hafif luminal daralma
Sol lümen, sol tarafta görüntüde
Sol bronsiyal kafin üst yüzeyi
Hatali
Hatali
Istenen
Istenen
Sol (bronsiyal) lümenden görünüm
Sag (trakeal) lümenden görünüm
54
FIBEROPTIK GÖRÜNÜM
Sol bronsiyal karina
Sag brons
Trakeal karina
C
B
55
KOMPLIKASYONLAR

• Hipoksemi
• Pozisyon hatasi
• Bronsiyal kaf herniasyonu
• Sag üst lob kollapsi
• Travmatik larinjit
• Trakea rüptürü
• Brons rüptürü

56
ÖNLEMLER

• Mümkün olan en genis lümenli tüpü kullanin
• Vokal kordlari geçer geçmez stileyi çikarin
• Kaflari yavasça ve dikkatlice sisirin
• Bronsiyal kafi 3ml. ile sisirin
• N2O kullaniliyorsa kaflari salin veya N2O/O2
  karisimi ile sisirin
• Hastayi hareket ettirmeden önce kaflari söndürün
• Ihtiyaç kalmadiginda bronsiyal kafi söndürün

57
TEK AKCIGER VENTILASYONU

• Baslangiç
• Mümkün oldugunca çift akciger ventilasyonu
• FiO2 1.0
• Tidal volüm 10 ml/kg ( 8-12 ml/kg )
• Solunum hizi ( 20-30 )
• PaCO2 40 mmHg
• PEEP 0 - 5 cm H2O
• Sürekli monitörizasyon
• Oksijenasyon ve ventilasyon
• SpO2, kan gazlari ETCO2

58
TEK AKCIGER VENTILASYONU

• Ciddi hipoksemi olustugunda
• Tüpün pozisyonunun kontrolü
• Fiberoptik bronkoskopi
• Hemodinamik durumun kontrolü
• CPAP
• 5-10 cm H2O, 5 l/dk, nondependan akcigere
• PEEP
• 5-10 cm H2O, dependan akcigere
• Aralikli çift akciger ventilasyonu
• Pulmoner artere klemp (pnömonektomide)

59
TEK AKCIGER VENTILASYONU

• Hipokseminin diger nedenleri
• Oksijen temininde mekanik sorun
• Havayolu obstrüksiyonu (tüp lümeni vb.)
• Hipoventilasyon
• Pnömotoraks
• Klempe akcigerin residüel oksijeni resorbsiyonu
• Sv02u azaltan faktörler
• ? CO,
• ? O2 tüketimi

60
CPAP Sistemi
61
ÖZET

• Tek akciger ventilasyonu,
• Torasik cerrahide sik olarak kullanilmaktadir.
• Pek çok yöntem kullanilabilir
• Yöntemini endikasyon, hasta, hekimin deneyimi
  belirler
• Fiberoptik bronkoskopi gerektirir
• Baslica fizyolojik degisiklik, pulmoner kan
  akiminin redistrübisyonudur.
• Yakin takip, bilgi, deneyim ve pratik gerektirir.

62
(No Transcript)
63
ÇOCUKLARDA TAV IÇIN TÜP SEÇIMI
Yas ETT (mm) BB (F) Univent ÇLT (F)
0.5-1 3.5-4.0 5
1-2 4.0-4.5 5
2-4 4.5-5.0 5
4-6 5.0-5.5 5
6-8 5.5-6.0 6 3.5
8-10 6 kafli 6 3.5 26
10-12 6.5 kafli 6 4.5 26-28
12-14 6.5-7.0 kafli 6 4.5 32
14-16 7.0 kafli 7 6.0 35
16-18 7.0-8.0 kafli 7 7.0 35