Apport de la TDM dans le diagnostic

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Apport de la TDM dans le diagnostic étiologique
des syndromes cavitaires pulmonaires

• F SNENE, K BOUZAIDI, I KECHAOU, S EZZINE, F
  JABNOUN, H GHRAIRI, H TOUINSI
• Service dImagerie Médicale, Hôpital MT Maâmouri,
  Nabeul
• Service de Chirurgie Générale, Hôpital MT
  Maâmouri, Nabeul
• Service de Pneumologie, Hôpital MT Maâmouri,
  Nabeul

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Introduction

• Les lésions pulmonaires à contenu aérien
  traduisent une destruction ou un développement
  anormal des structures respiratoires.
• Leur étude sémiologique associée au contexte
  clinico-biologique, est nécessaire pour établir
  un diagnostic.

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Définition

• Le syndrome cavitaire se définit par la présence
  dune ou plusieurs hyperclartés dans le
  parenchyme pulmonaire avec une paroi dépaisseur
  variable.
• La paroi peut être soit régulière, soit
  irrégulière, spiculée ou nodulaire.
• Lhyperclarté ayant une paroi régulière
  inférieure ou égale à 2mm est dite kystique.
• Celle ayant une paroi plus épaisse est dite
  cavitaire.

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Définition

• Le contenu peut être
• Aérien pur.
• Mixte, partiellement liquidien avec niveau hydro
  aérique (sécrétions, sang, pus, nécrose).
• Mixte, partiellement solide montrant une opacité
  cernée par de lair (tumeur, séquestre, caillot,
  aspergillome).
• Il en revient à dire que lapproche analytique
  doit bien préciser la nature du contenu et le
  type de paroi mais aussi insister sur le nombre,
  la taille, la topographie des lésions et la
  présence déventuelle anomalies thoraciques
  associées.

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Matériels et méthodes

• Etude rétrospective comportant 13 observations
  colligées à lhopital Mohamed Tahar Mamouri de
  Nabeul.
• Ces observations sont réparties en 12 hommes et
  une femme dont lâge moyen était de 41 ans.

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Matériels et méthodes

• Les motifs de consultation étaient
• Dyspnée, douleurs osseuses. (2cas)
• ATCD de tbc, hémoptysie. (2cas)
• Dyspnée deffort (1cas)
• AEG, douleurs thoraciques (1cas)
• Toux, expectoration de liquide clair avec
  membranes verdâtres, Hyperleuco SIB (1cas)
• Douleurs thoraciques, toux, fièvre,
  expectorations fétides. (2cas)
• AEG, toux, hémoptysie. (1cas)
• ATCD de HIV, AEG, douleurs thoraciques, SIB
  (1cas)
• Polytraumatisé (1cas)

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RÉSULTATS

• 12 patients
• le cancer broncho-pulmonaire nécrosé (n1)
• lhistiocytose Langerhansienne (n2)
• la lymphangioléiomyomatose (n1)
• labcès pulmonaire (n2)
• la caverne tuberculeuse (n2)
• laspergillome (n1)
• lactinomycose (n1)
• le kyste hydatique vomiqué (n1)
• la pneumatocèle post traumatique (n1).

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• Cas 1
• Homme de 22 ans consultant pour une dyspnée
  associée à des douleurs osseuses (tibia).
  
• Radio thorax
  Radio tibia

Lacune métaphysaire cernée par un liseré
dostéocondensation
Hyperclarté à paroi fine. Opacités linéaires
(syndrome interstitiel)
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Cas 2 Homme de 31 ans consultant pour des
douleurs osseuses (bassin) avec dyspnée.
Radio bassin
Radio thorax
Lacune de los iliaque gauche centrée par un
séquestre osseux.
PNO gauche
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Lésions kystiques à parois fines et
régulières. Nodules péribronchiolaires.
Lésion kystique à paroi fine et
régulière. Pneumothorax.
Diagnostic retenu Lhistiocytose Langerhansienne
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• Lhistiocytose X
• Physiopathologie
• Prolifération nodulaire péribronchiolaire
  (nodule plein) suivie dune destruction de
  lépithélium bronchiolaire (nodule excavé) et
  une dilatation progressive de la bronchiole à
  lorigine de la formation de kystes.
• ? Kystes bronchiolectasie par traction.
• Critères orientant vers le diagnostic
• Jeunes de 20 à 40 ans, sexe masculin, grand
  fumeur.
• lésions kystiques, épargnant les bases.
• parenchyme adjacent pathologique.

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Cas3 Femme de 36 ans consultant pour une
dyspnée deffort.
Pneumothorax gauche. Opacités nodulaires et
réticulaires prédominantes aux bases pulmonaires
délimitant des hyperclartés.
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Kystes et micro kystes intra parenchymateux de
distribution diffuse et à paroi fine et
réguliere. Pneumothorax. Epaississement septal et
paraseptal.
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• Lymphangioleiomyomatose (LAM)
• Prolifération anormale de muscles lisses,
  entrainant obstruction bronchiolaire,
• un piégeage aérien avec hyperinflation
  parenchymateuse et des formations kystiques.
• Ces kystes peuvent se rompre dans lespace
  pleural et être à lorigine dun pneumothorax.
• les critères orientant vers le diagnostic
• Sexe féminin en âge de procréation.
• Kystes de distribution diffuse.
• Parenchyme adjacent normal.

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Cas 4 Homme de 35 ans consultant pour Toux,
expectoration de liquide clair avec membranes
verdâtres. Hyperleucocytose SIB.
Hyper clarté à paroi épaissie régulière avec
niveau liquide irrégulier correspondant à la
membrane flétrie.
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Masse parenchymateuse excavée avec niveau hydro
aérique  ondulé . (image en Nénuphar)
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Kyste hydatique du poumon vomiqué Cest le
résultat de louverture du kyste hydatique
 sain  dans une bronche de drainage suite à
lérosion de celle-ci par le dit kyste. La
traduction clinique est essentiellement la
vomique hydatique. Radiologiquement La
membrane proligère se décolle et se colllabe.
Elle flotte sur le niveau liquide et peut etre
visualisée sous forme dune opacité ondulée
nénuphar on parle de membrane flottante. Critère
s diagnostiques reposent essentiellement sur la
notion de contage hydatique, le contexte clinico
biologique (sérologie), limagerie (typique) et
la présence dune autre localisation (hépatique,
cérébrale).
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Cas 5 Homme de 38 ans. ATCD de tuberculose,
hémoptysie, 9g/dl dHb.
Hyperclarté arrondie à paroi fine de la base
droite.
Cavités aériques à paroi fine et à contours
externes irréguliers.
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Cas 6 Homme de 82 ans. AEG, subfébrile, Dl
thoraciques.
TDM
Hyperclarté arrondie à paroi irrégulières
épaisses par endroits dans un infiltrat réticulé
apical gauche.
Excavation à paroi épaisse associée à des images
en rosettes du Fowler gauche.
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Caverne tuberculeuse Elles sont très fréquentes,
représentent les 2/3 des aspects radiologiques de
la tuberculose post primaire. Cest
l évolution classique du foyer tuberculeux,
suite à une nécrose caséeuse, liquéfaction et
drainage bronchique. Le diagnostic
bactériologique est aisé car les expectorations
sont riches en BK. La localisation
préférentielle apicale et postérieure des lobes
supérieurs et apicale des lobes inférieurs ainsi
que lassociation à des micronodules
centrolobulaires font suspecter le diagnostic.
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Cas 7 Homme de 52 ans. ATCD de tuberculose
pulmonaire. Hémoptysies.
Opacité grossièrement arrondie, hétérogène,
surmontée dun croissant gazeux et siègent dans
le lobe superieur droit, typique dimage en
grelot.
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Cavité à paroi festonnée épaisse contenant une
masse ovalaire bien limitée, dense et homogène,
déclive et mobile surmontée par un croissant
gazeux.
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Laspergillome pulmonaire

• Cest le résultat dune prolifération mycosique
  dans une cavité préexistante chronique, le plus
  souvent séquellaire de tuberculose.
• Lorsque la masse est petite, elle réalise limage
  en grelot.
• Lorsquelle est volumineuse lair intra cavitaire
  est réduit à un fin croissant gazeux surmontant
  laspergillome.
• Lobjectif du traitement est de détruire le
  champignon et déviter les récidives dans les
  cavités démunies de défenses locales (absence de
  macrophages). Le traitement consiste en
  linstillation locale dantifongique
  (amphotrécine B) par voie endobronchique ou
  percutanée transthoracique.
• La chirurgie (segmentectomie ou lobectomie) reste
  le traitement de référence des aspergillomes.
  Elle offre une possibilité denlever le mycétome
  (truffectomie), de supprimer la cavité réceptacle
  pour éviter les récidives locales et de traiter
  les lésions parenchymateuses environnantes.

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Cas 8 Homme de 33 ans. Fièvre, toux,
expectorations fétides, Dl thoracique. Hyper
leuco, SIB.
NHA au sein dune hyperclarté bien limitée
apicale droite.
Cavité ovalaire avec niveau air liquide à limites
internes régulières et à limites externes floues.
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Cas 9 Homme de 54 ans. Dyspnée, Dl thoraciques,
fièvre. TDM thoracique
Large lésion cavitaire avec niveau hydro
aérique au sein dune condensation alvéolaire
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Abcès pulmonaire Cest le drainage dans les
voies respiratoires dune cavité purulente,
secondaire à une nécrose, au sein dune
condensation alvéolaire infectieuse (non
tuberculeuse). Un terrain favorisant est souvent
associé. Linoculation se fait le plus
fréquemment par voie bronchique (abcès
unique). En présence dabcès multiples, il faut
évoquer la voie hématogène. Les germes les plus
souvent en cause sont le Staphylocoques, les
anaérobies suivis par les Gram(-). Niveau hydro
aérique. Bronche de drainage. Ces limites
internes sont régulières et ces limites externes
sont floues avec le parenchyme pulmonaire
adjacent.
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Cas 10 Homme de 37 ans, tabagique. Toux,
amaigrissement, hémoptysie.
TDM
Cavité aérique à limites nettes siégeant au sein
dune condensation parenchymateuse à limites
floues, spiculées associée à des nodules
suspects.
Opacité ovalaire bien limitée au sein dune
hyperclarté arrondie de lapex gauche.
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• Cancer pulmonaire nécrosé
• La cavitation tumorale survient par nécrose.
• - La cavitation concerne surtout les cancers
  épidermoides.
• - Tailles variables.
• - Paroi épaisse, contours irréguliers ou
  spiculés. (hyperclarté siégeant au sein dun bloc
  tumoral).
• - Souvent entourée de petites lésions
  élémentaires (micronodules, verre dépoli)
  témoignant de "l'agressivité" et de lévolutivité
  du processus.

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Cas 11 Homme de 20 ans. HIV, Dl thoracique,
fièvre, AEG. Hyperleucocytose, SIB.
Radio thorax
TDM
Opacité trabéculée apicale droite, à contours
irréguliers et à centre clair faisant suspecter
une excavation.
Excavation arrondie mal limitée à paroi épaissie
entourée dun discret infiltrat en verre dépoli.
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Actinomycose

• Infection suppurative granulomateuse, chronique
  et extensive.
• Survenue rare sur terrain particulier
  (immunodéprimé)
• Due à des bactéries filamenteuses, à Gram
  positif, anaérobies.
• Evolution lente
• Franchissement des barrières anatomiques (plèvre,
  paroi thoracique), fistulisation.
• Le diagnostic positif repose sur lisolement et
  lidentification de lActinomyces  responsable.
•  

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Cas 12 Homme de 50 ans. Polytraumatisé.
Cavité aérique postéro-basale gauche avec
contusion de voisinage et pneumothorax.
Hyperclarté rétrocardiaque gauche à grand axe
vertical associée à un pneumothorax.
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Pneumatocèle post traumatique Cavité soufflée
remplis dair développée dans parenchyme
pulmonaire. Serait dû à une rupture bronchiolaire
au décours dune décompression brutale du thorax
suite à un choc violent. Ces lésions surviennent
essentiellement sur un thorax souple et
élastqiue. Clarté radiologique bien limitée à
contours réguliers sans paroi propre. Parfois on
peut distinguer une paroi lorsque la pneumatocèle
est entourée dune condensation
parenchymateuse. Diagnostics différentiels Bulle
demphysème, les blebs, kyste bronchogénique,
kyste hydatique complètement évacué
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Les anomalies congénitales
Séquestration pulmonaire Masse kystique du
tissu pulmonaire sans communication avec larbre
trachéobronchique et qui reçoit une
vascularisation systémique à partir de laorte
thoracique.
Kyste bronchogénique Résulte dun défaut de
croissance de lébauche pulmonaire. Il communique
fréquemment avec larbre bronchique et se
présente sous la forme dune image aérique uniqe
à paroi fine et régulière.
Malformation adénomatoide kystique.
Autres La sarcoidose les métastases la
pneumocystose les vascularites et connectivites
(maladie de Wegener, PR)
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Conclusion

• Le syndrome cavitaire est défini par une
  hyperclarté parenchymateuse circonscrite.
• il faut savoir discerner les images évocatrices
  de pathologies infectieuses de celles évocatrices
  de pathologies tumorales ou autres selon des
  critères sémiologiques caractéristiques.
• La corrélation anatomoclinique reste essentielle
  pour le diagnostic différentiel.