La diarrhe chronique en pdiatrie

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La diarrhée chronique en pédiatrie

• Présenté par
• Jérôme Guimont
• Brenda Paquet
• Sébastien Robert
• David Trépanier
• CHUL 7 mai 2008

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Diarrhée

• Fréquemment rencontrée dans la population
  pédiatrique
• Diarrhée aiguë
• cause infectieuse fréquente
• mieux connue
• moins de causes diverses
• Diarrhée chronique
• Causes diversifiées
• Varie selon lâge

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Un mot sur la diarrhée aiguë

• Gastro-entérite!
• - très prévalent, épidémies
• - 80 virale (rotavirus , norovirus,
  adénovirus..)
• - cytotoxines endommagent la muqueuse et ?
  son
• absorption
• -présentation diarrhées, No/Vo, crampes
  abdos, T?
• -Tx réhydratation, modification de
  lalimentation, AtBt
• -Attention à lacidose métabolique et la
  déshydratation!
• -Prévention lavage des mains fréquent,
  aliments bien
• cuits, vaccination..

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Diarrhée chronique

• Survient chez 3 à 5 de la population pédiatrique
• Surtout entre 6 et 24 mois de vie
• Prévalence moyenne de 1,2-2,6 ? pour 1?
• É-U 1 des hospitalisations (diarrhées aiguës
  chroniques)
• 28 des cas diarrhées chroniques
  consultent
• Pays développés ltltlt pays en voie de développement
• Définition gt10g/kg/jr de selles chez jeunes
  enfants ou gt200 g/jr chez les plus vieux, pendant
  gt14 jours.
• Selles molles à liquides avec modification de
  la texture initiale, survenant en fréquence
  gt3x/jr
• Attentionnourrisson allaités N ad 12 selles
  liquides par jour

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Diarrhée chronique

• Approches et causes différentes selon
• Pays développés
• malabsorption et maldigestion
• Pays en voie de développement
• infections entériques à répétition,
  malnutrition, déficits immuns

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Physiopathologie

• Théorie de la diarrhée absorption incomplète de
  leau contenue dans la lumière intestinale
• Causes
• 1- ? taux net dabsorption de leau ( 2nd à
  défaut dabsorption des électrolytes présents ou
  ? sécrétion des électrolytes) ( gt1 diarrhée)
• Ou
• 2- Rétention osmotique de leau dans la lumière
  intestinale
• Nourrisson masse corporelle 70-80 H20
• Enfants/adultes masse corporelle 60 H20
• Apport hydrique quotidien 120-150 ml/kg/jr H20
• H20 absorbée par osmose uniquement, au dépend du
• gradient par le transport actif du sodium et du
  glucose
• Chez adulte
• 90 H20 réabsorbée à lintestin grêle
• 10 H20 réabsorbée au gros intestin
• 1 H20 excrété

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Physiopathologie

• Mécanismes 
• Osmotique
• Sécrétoire
• Inflammatoire
• Plusieurs mécanismes
• Types de selle
• Aqueuse (osmotique vs sécrétoire)
• Inflammatoire
• Graisseuse
• Combinaison

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Causes de diarrhée chronique

• Diarrhée fonctionnelle (non-spécifique)
• Apport en carbohydrates osmotiquement actifs
• Diète faible en gras
• Idiopathique
• Infection entérique
• Parasitaire
• Giardia lamblia
• Cyclospora cayetanensis
• Cryptosporidia parvum
• Isospora belli
• Microsporidia
• Entamoeba histolytica
• Strongyloides, Ascaris, Tricuris
  spesies
• Virale
• Cytomegalovirus
• Rotavirus
• Adénovirus entérique
• Astrovirus

• Infection entérique
• Bactérienne
• Enteroaggregative E. coli (EAggEC)
• Enteropathogenic E. coli (EPEC)
• Enterotoxigenic E. coli (ETEC)
• Enteroadherent E. coli (EAEC)
• Mycobacterium avium complex
• Mycobacterium tuberculosis
• Salmonella, Shigella, Yersinia
• Campylobacter
• Déficience immunitaire
• Déficience immune primaire
• Déficience immune secondaire (VIH)
• Syndrome de diarrhée persistante
• Associé à la malnutrition (pays en voie de
  développement)
• Maladies inflammatoires de lintestin

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Causes de diarrhée chronique

• Diarrhées factices
• Abus de laxatifs
• Manipulation des selles
• Perturbations alimentaires
• Allergies alimentaires
• Suralimentation
• Anomalies anatomiques
• Syndrome de lintestin court
• Obstruction partielle
• Malabsorption / ? sécrétions
• Fibrose kystique du pancréas
• Acrodermatite
• Néoplasie sécrétoire
• Endocrinopathies

• Réponse immune anormale
• Maladie cliaque
• Entéropathie allergique alimentaire (induite par
  protéines alimentaires)
• Désordres auto-immuns
• Entéropathies auto-immunes
• Maladie greffon vs hôte
• Gastroentéropathies avec pertes de protéines
• Lymphangiectasies (1er -2nd)
• Autres affectant la muqueuse G-I
• Diarrhées congénitales persistantes (rare)
• Maladie des inclusions microvillocitaire
• Tufting enteropathy
• Diarrhée chlorée congénitale
• Déficiences en disaccharides (sucrose-isomaltose,
  etc.)
• Malabsorption congénitale des acides biliaires
• Tumeur neuroendocrine
• Gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison)

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QUESTIONNAIRE

• - Début? x naissance, rapide, graduel,
  introduction de céréale
• - Fréquence/ horaire? Survient à une période
  précise du jour, nocturne
• - Caractéristiques des selles? présence de sang,
  pâles, graisseuses, méléna, mucus
• - Autres symptômes? Dlr abdo, incontinence, gaz,
  No/Vo, appétit
• - Symptômes systémiques? Perte de poids, T?,
  fatigue, toux, arthralgies
• - Rx/ allergies / atopie/ produits naturels? ATBT
• - Atcd médicaux /chirurgicaux? Radiations,
  chirurgies, maladies psy, récurrence dinfection
• - Atcd familiaux? Défaut congénital, MICI, Mx
  cliaque
• - Hx alimentaires? Jus, lait non pasteurisé, eaux
  contaminés, sucres, quantité/qualité
• - Hx développementale? Perte de poids,
  aplatissement de la courbe, retard de croissance
• - Voyage? Contacts infectieux?
• - Habitudes? Garderie, Drogues iv, contacts
  sexuels
• - Humeur de lenfant ? Stress?
• - Investigations et traitements tentés?

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EXAMEN PHYSIQUE

• EG, humeur
• SV
• Courbe de croissance (vs données antérieures)
• Signes de déshydratation
• Glande thyroïde (masse)
• Abdomen  sensibilité, dlr, masse, distension,
• HSM, ascite
• Bouche/anus
• Peau (dermite, érythème, rash, flushing,
• dermographisme)
• Locomoteur (arthrite, clubbing, dème)

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INVESTIGATIONS

• Laboratoires
• FSC
• Bilan martial
• Protéines totales/ Albumine
• VS
• Culture de selle
• Recherche de parasites / Cdiff
• Sang dans les selles leucocytes
• pH électrolytes trou osmotique des selles
  (non disponible dans nos Hopitaux)
• Recherche de laxatifs
• Dosage graisses (de 72 hrs)
• Test à la sueur
• Test D-xylose
• Hydrogène dans lair expiré
• Ac antitransglutaminases

• Radiologie
• Plaque simple de labdomen
• Transit du grêle
• Écho abdominale
• Endoscopie digestive haute / basse /- biopsie

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diarrhée osmotique

• Rappel du calcul du gap osmotique
• ?290-2(Na K)
• Si gapgt125 mOsm/Kg
• Si pH lt5.5

• Sont typiquement moins volumineuses que les
  diarrhées sécrétoires
• Saméliorent ou se résolvent avec le jeûne
• Elles ont typiquement une petite concentration en
  Na ( lt70mEq/L)

Principales causes 1-Diarrhée
fonctionnelle 2-Maladie céliaque 3-Malabsorption
des hydrates de carbone 4-Intolérance au
lactose 5-Abus de laxatif
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DIARRHÉE FONCTIONNELLE

• Aussi appelée Toddlers Diarrhea
• Cause la plus fréquente de diarrhée chronique
  durant lenfance
• Apparition entre 6 et 36 mois
• Cas spontané décrit entre 2 et 4 ans

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DIARRHÉE FONCTIONELLE (SUITE)

• Clinique
• Passage de 3 selles/jour sans douleur
• Première selle plus formée (grosse)
• En diarrhée plus la journée avance
• Selles dans la journée seulement
• Pas de retard de croissance (si apport calorique
  suffisant)
• Souvent une histoire positive concernant excès de
  jus de fruits
• Particules alimentaires dans les selles

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DIARRHÉE FONCTIONNELLE (SUITE)

• Diagnostic et tx
• Restriction dans la diète
• Diminution des liquides osmotiques (ex jus de
  pommes, jus de prunes, jus sans sucre contenant
  sorbitol ou beaucoup de fructose)
• Augmenter la proportion des graisses dans la
  diète jusquà 35-50 des calories totales.
• Réassurance
• Les 4 F adéquate fibre, normal fluid intake,
  35-40 fat, discourage excess fruit juice.

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MALADIE COELIAQUE

• Définition réponse immunitaire inadéquate en
  réaction à la présente dun antigène
  anti-gliadine sur la muqueuse
  intestinale.
• Aussi appellée ?enteropathie au gluten
• ?sprue non tropicale
• Agent causal gluten ( protéine dans les grains
  de céréales)
• Incidence 110 000, FgtH
• Association avec HLA-D2Q (80-90), HLA-DQ8
• Peut se présenter à tout âge mais pic dincidence
  durant lenfance et chez les aînés.

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MALADIE COELIAQUE (SUITE)

• Manifestations cliniques
• - Retard de croissance
• Irritabilité, apathie
• Anorexie
• No/Vo,
• dlr abdominale
• Oedème,

• Anémie
• Diarrhée
• Ballonnement adbominal
• Faiblesse musculaire
• Amélioration clinique avec diète sans gluten

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MALADIE COELIAQUE (SUITE)

• Investigation
• Sérologie
• Anticorps anti-transglutaminases (IgA)
• sensibilité 90-98, spécificité 94-97
• Dépendant du niveau sérique dIgA
• Anticorps antigliadines
• Anticorps anti-endomysium
• Biopsie duodénale (examen diagnostic)
• Atrophie villeuse et hyperplasie des cryptes
• Augmentation des lymphocytes dans la membrane
  basale
• Dx Différentiel maladie de Crohn, lymphome,

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MALADIE COELIAQUE (SUITE)

• Recherche des graisses dans les selles
• gt7 sur 72h
• Évidence de malabsorbtion
• anémie (ferritine diminuée)
• hypocalcémie,
• hypoalbuminémie,
• vit B12 diminuée

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MALADIE COELIAQUE (SUITE)

• Traitement
• Diète sans gluten (orge, blé, seigle, avoine) à
  vie.
• Supplément de fer et de folate dans
  lalimentation.
• Pronostic
• Espérance de vie normale dans la grande majorité
  des cas
• Associé à une augmentation de risques de
  lymphomes ou carcinomes du petit intestin et
  colon.

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MALABSORPTION DES HYDRATES DE CARBONE

• pH des selles diminué
• Substances réductrices à lhistoire (jus
  sucrés)
• Intolérance au lactose
• Joue un rôle dans la physiopatho des diarrhées
  fonctionnelles!

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INTOLÉRANCE AU LACTOSE

• Prévalence 7 à 20 chez les Caucasiens
• Étiologie
• Primaires
• Malabsorption raciale ou ethnique
• Déficit en Lactase (développement)
• Défit congénital en Lactase (autosomal récessif)
• Secondaires
• Croissance bactérienne
• Entérites infectieuses (ex giardiase)
• Maladie coeliaque
• Maladie inflammatoire de lintestin
  (majoritairement Crohn!)
• Entérites médicamenteuses ou radiques

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INTOLÉRANCE AU LACTOSE

• Manifestations cliniques
• Douleur abdominale, ballonnement, flatulence,
  diarrhée et vomissement (ados)
• Dlr typiquement périombilicale
• Grande variabilité des Sx
• Capacité dadaptation de la flore intestinale à
  une augmentation chronique de lactose.
• Diagnostic
• Test de tolérance au lactose
• 2g/kg de lactose, glycémie (0,60 et 120 min).
  Positif si glycémie augmente lt1,1 et présence de
  Sx
• Moins intéressant chez les enfants
• Test respiratoire à lhydrogène
• Lactose oral (2g/kg), hydrogène respiratoire au
  temps zéro et q 30 minutes pour trois heures
• 20 ppm et plus est diagnostic

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INTOLÉRANCE AU LACTOSE

• Traitement
• Réduire apport en Lactose
• Remplacement enzymatique (Lactaid)
• Calcium et Vit-D

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ABUS DE LAXATIF

• Histoire de prise de laxatif
• Constipation antérieure!
• Magnésium élevé dans les selles

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CAS 1

• Vous voyez en consultation la petite Jany, âgée
  de 13 mois. Sa mère vous raconte que depuis
  maintenant plus de 4 mois, sa fille présente des
  épisodes de diarrhée, parfois jusquà 10 par
  jour. La mère décrit par ailleurs un enfant qui
  semble en bonne santé et qui prend du poids
  normalement.
• Quels éléments aimeriez-vous obtenir de plus à
  lhistoire?

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Diarrhée sécrétoire

• Selles liquides
• Grand volume
• Persiste pendant le jeûne
• Causé par
• Toxine bactérienne
• Sécrétagogue de lintestin (gastrine, VIP)
• Obstruction, dysmotilité
• Désordre congénital
• Gap osmolaire lt50 mosm/Kg
• pH gt6
• Diarrhée sécrétoire stricte est rare, il y a
  souvent chevauchement

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Cas 2

• Victor 7 ans
• Diarrhée depuis 1 mois
• Mal au ventre, flatulences
• Fatigue, moins actif
• Perte de poids ?

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Questionnaire

• Début Graduel
• Description
• Selles molles un peu liquides, malodorantes, pas
  de sang
• 4-5 par jour, aussi la nuit
• Évolution
• Parfois absence de selle pendant quelques jours
• Parents croyaient quil était guérit !
• Pas de Rx, pas de Mx connue, pas de changement
  dalimentation (a moins dappétit), pas de stress
  particulier
• Camping en famille en Abitibi il y a 1 mois et
  demi
• Victor nous avoue avoir bu leau dun ruisseau
  dans le bois près du camping
• E/P
• BEG, 40e percentile pour la taille, 30e pour le
  poids
• Sans particularité sauf pour légère sensibilité
  diffuse de labdomen

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Quest-ce quon fait ?

• A- On explique aux parents et à lenfant que
  plusieurs facteurs psycho-sociologiques
  influencent la réponse de lintestin et que le
  petit Victor a un colon irritable. On les renvoie
  à la maison avec quelques conseils sur
  lalimentation
• B- On dit à lenfant de boire moins de jus
• C- Recherche doeufs et parasites et culture de
  selles, traiter selon lagent identifié
• D- Prescrire de lImmodium et réassurer
• E- Dosage des anti-transglutaminase et essai de
  diète sans glutten

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Giardiase

• Giardia lamblia, parasite protozoaire
• Épidémio
• Mondial
• La plus fréquente des infections parasitaires
  chez lenfant
• Survient de manière épidémique ou isolée
• Physiopatho
• Ingestion de kystes présents dans lenvironnement
• Relâchement de trophozoïtes dans lintestin grêle
• Fixation à la paroi duodénale et jéjunale
• Changements structuraux à lépithélium
• Pas dinvasion, pas de toxine

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Giardiase

• Présentation
• Sévérité très variable
• Porteur asymptomatique dans 25 des cas
• Diarrhée aigue isolée
• Diarrhée chronique
• Histoire
• Exposition 1-3 semaines avant lapparition des
  symptômes
• Eau de surface dans la nature, voyage, garderie
• Malaise général, lassitude, céphalées
• Douleur abdo diffuse, flatulence
• Épisodes de diarrhée, malodorante, parfois
  graisseuse
• Entrecoupé de périodes de constipation ou de
  selles normales
• Perte de poids
• Fièvre et vomissements rares

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Giardiase

• Labos
• Recherche du parasite dans les selles
• Détection antigène par ELISA
• Aspiration duodénale/ biopsie
• Complications
• Malabsorption, stéatorrhée
• Déficience en Vit A, B12
• Intolérance au lactose secondaire
• Retard de croissance
• Traitement
• Metronidazole 5 jours ou nitazoxanide 3 jours
• Prévention

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Autres parasitoses

• Cryptosporidium parvum
• lt2 ans, immunocompromis
• Diarrhée /- crampes, nausée, vomissement, fièvre
  malaise
• Cyclospora cayetanensis
• Épisodes récurrents de diarrhée liquide, fièvre,
  fatigue
• Entamoeba histolytica
• Voyage en région endémique, contact
• Épisodes récurrents de diarrhée sanglante
• Strongyloides, Ascaris, Tricuris
• Etc.

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Diarrhée bactérienne

• Chronique surtout chez immunocompromis
• Début soudain
• Souvent accompagné de douleur abdo, nausées,
  vomissements
• Rectorragie possible
• Diagnostic par culture de selle
• Traitement spécifique selon lorganisme
• Campylobacter, Salmonella, Shigella, E Coli,
  Cholera
• C.difficile (Colite pseudomembraneuse)
• Histoire de traitement antibiotique
• Recherche de toxine
• Metronidazole
• Diarrhée virale chronique chez immunosupprimés
• Cytomegalovirus, rotavirus, adénovirus, HIV

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Syndrome post-entérite

• Diarrhée persistante après épisode de diarrhée
  infectieuse
• Hypothèses physiopathologiques
• Dommage à la muqueuse
• Déficience en lactase secondaire
• Sensibilisation à un allergène alimentaire
• Récurrence ou autre infection
• Flore intestinale perturbée
• Colon irritable exacerbé par linfection
  (adolescents)
• Rôle des probiotiques pour le traitement /
  prévention

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Syndrome de la diarrhée persistante

• Pays en voie de développement
• 8-20 des enfants présentant gastroentérite
  aigue
• Cercle vicieux
• Diarrhée infectieuse
• Malnutrition
• Immunosuppression (VIH)
• Persistance de linfection/ réinfection
• Déshydratation, dénutrition, sepsis
• Traitement et prévention
• Support
• Allaitement maternel jusquà 2 ans
• Supplément nutritionnels (Vit A, Zinc)

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Hirschsprung

• Dysmotilité colique due à labsence de cellules
  nerveuses ganglionnaires dans la paroi colique
• Rectum et rectosigmoïde
• 4 garçons1 fille
• HX néonatale
• Retard de passage du méconium, distension
  abdominale, vomissements, réticence à se nourrir
• Entérocolite avec fièvre, diarrhée explosive,
  prostration
• Alternance de constipation-diarrhée plus tard
  dans lenfance
• Complications Mégacolon toxique, saignement
• Pas de selle au TR, attention au retrait du doigt
• Lavement baryté segment étroit distal avec
  dilatation proximale
• Traitement chirurgical

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Diarrhée intraitable congénitale

• Maladies rares
• Diarrhée chlorée congénitale,
• Diarrhée sodée congénitale,
• Maladie des inclusions microvillositaires
• Dysplasie intestinale épithéliale
• Diarrhée liquide profuse dès la 1ère semaine de
  vie
• Persiste malgré le jeûne
• Diagnostic
• pH et ion des selles
• Biopsie intestinale
• Traitement
• Nutrition parentérale rapide
• Transplantation intestinale

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Diarrhée associée à une néoplasie

• Sécrétion par la tumeur dun sécrétagogue
  intestinal
• Provoque une diarrhée sécrétoire
• Contenu des selles élevé en sodium
• Souvent hypokaliémique, hypochlorydique
• Plutôt rare en pédiatrie
• Tests diagnostiques spécifiques
• Plasma Gastrine, VIP, calcitonine
• urine 5-HIAA, Histamine
• Investigations radiologiques pour trouver une
  masse tumorale

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Diarrhée associée à une néoplasie

• Gastrinome (Zollinger-Ellison) Gastrine
• Ulcères gastro-duodénaux
• Adolescence
• Vipome Vaso-active intestinal peptide
• Rare chez lenfant
• Mastocytose Histamine
• Atteint habituellement la peau (Urticaire
  pigmenté)
• gt 2ans
• Syndrome carcinoïde Sérotonine
• Flushing, sudation
• Néoplasie thyroïdienne médullaire calcitonine
• Ganglioneurome/ neuroblastomes

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Selles Inflammatoires Chroniques

• Cas clinique
• RC Fillette de 2ans 4 mois, avec douleur
  abdominale passagère.

44
Selles Inflammatoires Chroniques

• Définition
•  La présence de sang macroscopique ou de
  sang occulte, de leucocytes fécaux ou de
  calprotectine (une protéine trouvée dans les
  leucocytes), sont des indicateurs de selles de
  type inflammatoires 
• Faux si lésions anales ou lésions cutanée
  irritatives, ou si utilisation répétée du
  thermomètre vaseliné pour provoquer selles, ou
  tous autres irritants pour muqueuse digestive
• Vers le Dx
• 1) Éliminer les causes infectieuses
• 2) Éliminer Maladies inflammatoires intestinales
• 3) Éliminer un défaut immunitaire/ structurel /
  anatomique

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Selles Inflammatoires Chroniques

• Caractéristiques
• Ce type de diarrhée est souvent accompagné de
  douleur abdominale, de fièvre, de saignement ou
  dautre manifestations inflammatoires. Dans les
  cas sévères, lexsudation de protéines peut
  conduire à un anasarque par hypoprotéinémie.
• Les mécanismes physiopathologiques impliqués
  dans la diarrhée inflammatoire sont pratiquement
  toujours en partie lexsudation, mais à cela peut
  sadditionner selon le site de latteinte une
  malabsorption lipidique, une interruption de
  labsorption hydro-électrolytique /- une
  hypersécrétion luminale, hypermotricité (2nd
  cytokines ou autres médiateurs inflammatoires).
• Les grands chapitres des diarrhées chroniques
  inflammatoires sabordent aisément selon la
  classification les maladies inflammatoires
  intestinales idiopathiques, les déficits
  immunitaires primitifs ou secondaires, les
  gastro-entérites à éosinophiles, et les autres
  causes.

46
Selles Inflammatoires Chroniques

• Maladies inflammatoires intestinales
  idiopathiques
• Pathologies types maladie de Crohn et
  colite ulcéreuse
• En pédiatrie MC 70, 30 CU ou colite
  indéterminée
• Selon classification de Vienne, la MC peut être
  inflammatoire,fibrosténosante ou perforante.
• Physiopathologie réponse immunitaire anormale
  suite à stimuli, chez un hôte génétiquement
  prédisposé. Conséquence dun environnement propre
  vs maturation immunologique ???
• MII 25 à 30 diagnostiquées avant 18 ans ,
  rare sous 5 ans, possible chez nourrisson.
• Incidence 5/CM pour MC et 3/CM CU

47
Selles Inflammatoires Chroniques

• Maladies inflammatoires intestinales
  idiopathiques
• Pathologies types maladie de Crohn et
  colite ulcéreuse
• Hémisphère Nord, urbain, caucasiens et juifs, 5
  à 10 chez premier degré, anticipation gén.
• CaractéristiquesMC plus insidieux, dlr
  crampiformes après repas, localisation variable
  a/n abdo , si atteinte recto-sigmoïde urgence à
  la défécation, ténesme, fausses envies. Possibles
  diarrhées nocturnes. Rectorragies surtout si
  atteinte colique. Possibles atteintes
  extra-intestinales (ulcères buccaux, arthrite, )
  atteintes cutanées érythème noueux (MC),
  pyoderma gangrenosum (CU). Atteintes hépatiques
  multiples, rénales, fistules,

48
Selles Inflammatoires Chroniques

• Maladies inflammatoires intestinales
  idiopathiques
• Pathologies types maladie de Crohn et
  colite ulcéreuse
• Développement possible anorexie, perte
  pondérale, cassure courbe staturale, retard
  pubertaire ad 40 natteingnent pas taille
  prédite, et 25 sous 5 eme percentile pour la
  taille. Diminution de vélocité de croissance peut
  précéder Sx digestifs.
• Exploration ANN, thrombocytose, PCR et VS
  augm, ASCA 55 MC, 5 CU, P-ANCA 60 CU.
  Recherche de toxine de C. Difficile. Radio de
  labdomen peu spécifique et utile surtout pour
  suivi de phénomène occl ou sous occl. Repas
  baryté pour évaluation du grêle, lavement baryté
  pour le colon, écho abdo pour évaluation et
  suivi. TDM surtout pour évaluer complications.
  Coloscopie et endoscopie haute peuvent compléter
  linvestigation.

49
Selles Inflammatoires Chroniques

• Maladies inflammatoires intestinales
  idiopathiques
• Pathologies types maladie de Crohn et
  colite ulcéreuse
• TX aminosalicylates, thérapie
  nutritionnelle, corticostéroïdes, antibiotiques,
  agents immunosuppresseurs.
• Complications MC 60 auront chx au cours des
  10 à 15 année de maladie,
• CUTendance vers proximal plus quadultes,
  donc de modéré à sévère, 20 auront chx
  après 5 ans dévolution.

50
Selles Inflammatoires Chroniques

• Déficits immunitaires primitifs ou secondaires
• Pathologies types hypogammaglobulinémie
  commune variable
• Groupe de maladies hétérogènes caractérisés par
  une hypogammaglobulinémie, avec présence de
  lymphocytes b dans le sang périphérique, une
  dysfonction des lymphocytes t et des maladies
  auto-immunes pouvant être associées. Pas de
  patron dacquisition héréditaire et serait le
  plus souvent acquis sans vraiment de preuve de ce
  postulat.
• Plus spécifique /- défaut intrinsèque des LY
  B, fonction LY T suppresseurs excessive, activité
  LY T helper inadéquate, anticorps anti-LY B.
• Habituellement pas de manifestation avant 20-30
  ans, mais possible dans enfance ou petite
  enfance.

51
Selles Inflammatoires Chroniques

• Déficits immunitaires primitifs ou secondaires
• Pathologies types hypogammaglobulinémie
  commune variable
• Manifestation la plus fréquente serait
  IVRS/IVRI chroniques et récurrentes, le plus
  souvent par bactéries encapsulées. DX pneumonie,
  bronchite chronique, sinusite.
• 30 à 60 ont diarrhées chroniques dont la
  moitié des cas peuvent être associés à pathogènes
  et autres sont classés maladie inflammatoires
  idiopathiques.
• Pathogène souvent ciblé Giardia Lamblia.
  Aussi, souvent surpopulation bactérienne comme
  étiologie. Achlorhydrie /- anémie pernicieuse
  associée.

52
Selles Inflammatoires Chroniques

• Déficits immunitaires primitifs ou secondaires
• Pathologies types hypogammaglobulinémie
  commune variable
• Biopsies démontrent hyperplasie lymphoïde
  nodulaire, effacement des villosités et atrophie
  de la muqueuse du grêle.
• Aussi complications hématologiques
  splénomégalie et cytopénies immunes.
• TX remplacement des gamma globuline et tx
  agressif des infections.

53
Selles Inflammatoires Chroniques

• Les gastro-entérites
• Pathologies types Intolérance aux protéines
  bovines chez le nourrisson
• Atteint 0,1 à 8 des enfants, 75 ont Sx
  avant 2 mois de vie. 60 hx familiale.
• Colite au lait diarrhées chroniques avec sang
  et mucus, ou colite fulminante avec choc.
  Majorité des enfants vus avant 6 mois de vie. SX
  douleur abdominale, Vo, eczema, pas signes
  respiratoires. Doit être distinguée de polypes,
  malformations vasculaires, diverticules de
  Meckel, des colites infectieuse et
  pseudomembraneuse. Investigation recherche C.
  diff, recherche anémie et éosinophiles
  périphériques, sigmoidoscopie (biopsie lésions
  discontinues avec infiltration épithéliale par
  éosinophiles). Tenter alors lait de soya ou
  hydrolysat de caséine. Prudence lors dessai au
  lait de vache lors de 12 mois.

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Selles Inflammatoires Chroniques

• Les gastro-entérites
• Pathologies types Intolérance aux protéines
  bovines chez le nourrisson
• Gastroentérite-allergique Vo récurrents,
  éosinophilie périphérique, retard de croissance.
  Accompagné danémie, Sx dallergie systémique, et
  protein-losing enthéropathy. Début entre la
  naissance et 20 ans et majorité avant 2 ans.
  Lésion typique sont infiltration muqueuse et de
  la lamina propria de l,sophage, de lantre
  gastrique, et du grêle, par éosinophiles .
  Associé à obstruction à la vidange gastrique. TX
  possibles avec corticostéroïdes ou
  immunosuppresseurs ou restriction alimentaires
  (avec effets 2nd variables)

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Selles Inflammatoires Chroniques

• Les gastro-entérites
• Pathologies types Intolérance aux protéines
  bovines chez le nourrisson
• Syndrome de malabsorption caractérisé par
  diarrhée, malabsorption des gras et lipides et
  retard pondéral. Associé à Vo, eczéma, Sx
  respiratoires. À lhistologie, atrophie partielle
  ou complète des villosités. Semblable dans sa
  présentation à maladie coeliaque donc historique
  dalimentation important. TX retrait de
  lalimentation des protéines bovines et du gluten
  et réintroduction avec prudence. Guérison des
  lésion peut prendre ad 1 ans.

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Selles Inflammatoires Chroniques

• Autres causes de selles sanglantes /-
  inflammatoires
• Nouveau- né gastrite hémorragique, maladie
  hémorragique du nouveau-né, entérocolite
  infectieuse, ulcères de stress, volvulus
  gastrique, malformations vasculaires,
  entérocolite nécrosante,
• 0 à 6 mois Oesophagite, entérocolite
  infectieuse, intussception,
• 6 mois à 5 ans épistaxis, oesophagite,
  ulcère peptiques, entérocolite infectieuse (dont
  à C. diff) , diverticule de Meckel,
  Henoch-Schönlein purpura, syndrome hémolytique
  urémique, polypes,
• 5 à 18 ans comme ci-haut plus,
  Mallory-Weiss, MC, hémorroïdes,

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Selles Graisseuses Chroniques

• Cas Clinique
• RC Garçon de 6 ans qui présente depuis quelques
  mois des selles de type graisseuses

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Selles Graisseuses Chroniques

• Définition
•  Présence de matières grasses en abondance
  dans les selles savoir que les tests de
  détection qualitatifs et quantitatifs sont peu
  sensibles et peu spécifiques si selles
  graisseuses non-associées à malabsorption
  graisseuse par lié aux enzymes pancréatiques ou
  défauts de sécrétion des sels biliaires. 
• En Chiffres débit lipidique fécal excédant 7g/
  jour
• ad 25g/jour dans maladie du grêle
• ad 40g/jour dans maladie exocrine
  pancréatique.
• Vers le Dx
• 1) Exclure la maladie coeliaque
• 2) Exclure trouble fonction pancréatique
  exocrine
• 3) Exclure les troubles de muqueuses ou
  structures digestives

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Selles Graisseuses Chroniques

• Caractéristiques
• La malabsorption lipidique peut entraîner une
  diarrhée grasse , malodorante, difficile à
  nettoyer, associé souvent à une perte de poids,
  et à divers déficits nutritionnels, conséquences
  de la malabsorption concomitante dazote.
• Entraîne augmentation du débit fécal par effet
  osmotique des acides gras (surtout après
  hydroxylation bactérienne) et effet osmotique de
  moindre importance par surcharge en lipides
  neutres.
• Les mécanismes principaux impliqués dans la
  diarrhée grasse sont, la malabsorption muqueuse,
  la maldigestion intraluminale ou lobstruction
  lymphatique.

60
Selles Graisseuses Chroniques

• La malabsorption muqueuse
• Pathologie type maladie coeliaque
• Entéropathie de nature immunologique dont
  léléments causal est la gliadine, dérivée du
  gluten, trouvé dans lavoine, le blé, lorge et
  le seigle.
• 1/1000 dans nos populations. Prédisposition
  génétique (HLA chr. 6) . Groupes à risque.
• Maladie peut se développer des semaines /
  années après lintroduction du gluten. Souvent
  manifestations avant lâge de deux ans mais aussi
  souvent plus tard dans enfance et adolescence.
  Pic second dans la quarantaine.
• Sx classiques diarrhée chronique avec
  malabsorption /- malnutrition (triade chez 25
  ), Vo, flatulences, distension-douleurs
  abdominales. Aussi possibilité de constipation ou
  fatigue 2nd à anémie.

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Selles Graisseuses Chroniques

• La malabsorption muqueuse
• Pathologie type maladie coeliaque
• Initialement absence de gain pondéral ou
  amaigrissement, et plus tardivement retard
  statural.
• Plusieurs manifestations extra-intestinales
  retard pubertaire, arthrite, épilepsie,
  dépression, dermite herpétiforme,
• Investigation anémie, INR augmenté 2nd à vit
  k, Vit D, E, A, hypoprotéinémie ou
  hypoalbuminémie, parfois Mg2 abaissé, 5g de
  lipides /24 hre sur 72 hre, AST et ALT peuvent
  augmenter. Tests sérologiques déjà discutés.

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Selles Graisseuses Chroniques

• La malabsorption muqueuse
• Pathologie type maladie coeliaque
• Biopsie 1er stade infiltrat de lymphocytes
  intra-épithéliaux dans la bordure en brosse de
  lintestin. 2eme stade infiltration a/n du
  chrorion avec atrophie des villosités à divers
  degrés.
• Donc dx définitif auto anticorps , biopsie
  duodénale avec atrophie vilositaire, réponse
  évidente avec régime sans gluten.

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Selles Graisseuses Chroniques

• Maldigestion intraluminale
• Pathologie type fibrose kystique du pancréas
• Physiopathologie digestive
• 1)Absence de CFTR des canaux chlore dans
  lépithélium des canaux pancréatiques. Donc
  diminution de léchange Cl- contre HC03- et Na,
  provoquant rétention enzymatique et
  auto-destruction de la glande.
• 2) absorption liquidienne, régulée aussi par
  CFTR a/n lumière intestinale peut provoquer
  absorption excessive de liquide dans intestin
  distal.
• 3) même phénomène a/n des sécrétions biliaires.
• Donc peut de digestion et dabsorption donc
  stéatorrhée et déficits alimentaires.

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Selles Graisseuses Chroniques

• Maldigestion intraluminale
• Pathologie type fibrose kystique du pancréas
• présentation chez le nourrisson Iléus
  méconial avec distension abdominale, absence de
  transit et des Vo. Dx petits niveaux
  hydro-aériques, aspect granité correspondant au
  méconium et petit colon.
• Chez lenfant ou le jeune adulte équivalent
  diléus méconial douleur du cadran inférieur
  droit, perte dappétit, Vo épisodiques, masse
  palpable, donnant le change pour appendicite,
  mais accompagné des signes dinsuffisance
  pancréatique exocrine malabsorption des
  protéines et des graisses avec selles fréquentes,
  volumineuses et fétides. Accompagné de Sx de
  malabsorption des vit ADEK.

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Selles Graisseuses Chroniques

• Obstruction lymphatique post-muqueuse
• Pathologie type Maladie de Waldmann
  (lymphangiectasies intestinales congénitales) ou
  obstruction lymphatique.
• Conduit à malabsorption lipidique, avec perte
  entérique de protéines (dème) et de lymphocytes
  (lymphopénie).
• Absorption des hydrates de carbone et des
  acides aminés est conservée.

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Autres causes de diarrhées chroniques

• Diarrhée médicamenteuse
• - gt10 sous ATBT
• - souvent bénigne, peu
• abondante et transitoire
• - due à ? capacité de
• fermentation du côlon ou
• C difficile, Klebsiella
• Encoprésie
• - pseudo-diarrhée
• - âge scolaire / adolescence
• - incontinence fécale de selles
• de petit volume 2nd constipation
• chronique

• Syndrome du colon irritable
• - adolescents
• - alternance diarrhée/constipation
• - dlrs abdos, ballonnements
• - cause  trouble de la motilité
• intestinale, hypersensibilité
• viscérale
• - stress facteur aggravant
• - Dx dexclusion
• - Tx  modifier alimentation,
• gestion du stress,
• antispasmodiques.
• antidépresseurs

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TRAITEMENTS

• Selon la cause !
• Attention à apport oral insuffisant ou à la
  malabsorption associée
• Toujours considérer état
  nutritionnel associé aux diarrhées
• chroniques
• Solutions de réhydratation 
• Supplément de micronutriments ou de vitamines
• Nutrition entérale /parentérale à considérer
• Probiotiques  Aiderait la reconstruction de la
  microflore intestinale
• Études randomisées
  montrent un bénéfice limité pour
• traitement et
  prévention diarrhées aiguës et chroniques
• Rx antidiarrhéiques  ? recommandé chez les
  enfants, sauf conditions
• particulières avec cause de
  diarrhées bien établie et
• supervision étroite (ex.
  loperamide)
• Effets 2nd considérables 
  sédation, mégacolon toxique et
• syndrome hémolytique-urémiqu
  e
• Somatostatin  dans les cas de diarrhées
  sécrétoires sévères

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CONDUITE

• Déshydratation
• Réplétion rapidement
• Réhydratation po, iv, TNG
• Éviter fluides iv en excès
• Nourrir fréquemment si possible
• Éliminer autres causes infectieuses possibles
• En général, poursuivre allaitement maternel

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Conclusion

• Diarrhée problème très prévalent en pédiatrie
• Plusieurs causes variées de diarrhée chronique
• Faire un bon questionnaire, E/P complet
• Considérer les diarrhées fonctionnelles de
  lenfant
• Éliminer la maladie cliaque
• Choisir les investigations selon le type de
  selles
• - aqueuse mesure des électrolytes, du pH et
  du trou
• osmotique (non disponible
  dans nos hopitaux)
• - inflammatoire recherche sang, leucocytes
• - graisseuse recherche de gras
• - combinaison
• Tests spécifiques selon Dx différentiels
• Éviter la déshydratation et ses conséquences!

70
Merci de votre écoute

• Des Questions ?