Trastornos del sue

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Trastornos del sueño

• Dr. J. Tomas
• Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
• UAB
• A. Rafael
• FAMILIANOVA SCHOLA

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Qué son los trastornos del sueño?

• Se caracterizan por la presencia de quejas en el
  sueño, las cuales se distribuyen en tres
  categorías
• No puedo dormir
• Indica la presencia de un trastorno de insomnio,
  el paciente no duerme lo suficiente
• Suele ser una queja y no una enfermedad
• Tiene múltiples causas
• Se requiere un diagnóstico diferencial preciso
  para determinar un tratamiento apropiado y
  específico

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Qué son?

• Tengo demasiado sueño durante el día
• Esta queja suele indicar la presencia de un
  trastorno de sueño excesivo
• En el 80 de los casos la causa es un trastorno
  de la respiración relacionado con el sueño
  (apnea) o narcolepsia
• Este síntoma requiere un trabajo cuidadoso y a
  menudo un estudio de sueño (polisomnografía) para
  un diagnóstico preciso
• Este trastorno puede medicarse para evitar
  lesiones más graves (accidente de tráfico)

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Qué son?

• Pasan cosas mientras yo duermo
• Esta queja a menudo indica un trastorno de
  parasomnia, una serie de conductas que resultan
  anormales mientras dormimos (hablar, caminar)
• Estos pacientes pueden levantarse durante alguna
  etapa del sueño
• La conducta después no suele recordarse porque la
  persona está dormida mientras esto ocurre
• Son informados por el resto de la persona

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Qué es el sueño normal?

• El sueño de los adultos suele iniciarse con un
  sueño de onda lenta o no-REM
• Consta de 4 estadios que se diferencian en la
  actividad del EEG
• El estadio 1 se caracteriza por ser el más
  ligero, de baja frecuencia (5-6 Hz)
• En el estadio 2, de 12 a 14Hz por segundo y ondas
  lentas
• En el estadio 3 aparecen las ondas delta (alto
  voltaje), que suele ocupar más del 50 del
  trazado
• En el estadio 4 hay más de un 50 de ondas delta

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El sueño normal

• Después de 90 minutos el EEG cambia a un modelo
  de baja frecuencia y actividad rápida
• Los ojos realizan movimientos oculares pese a
  estar cerrados
• Y es en el momento en que se dan los sueños
• Este estadio de sueño se conoce como sueño REM
• Los 4 estadios más la fase REM constituyen el
  ciclo del sueño
• Una noche de sueño normal se caracteriza por
  varios ciclos de sueño en secuencia
• Los estadios 3 y 4 usualmente se dan en la
  primera parte de la noche, los períodos REM
  aparecen más tarde

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El sueño normal

• No existe ninguna regla que explique cuánto
  tiempo de sueño es suficiente para cada persona
• La variabilidad individual es muy alta
• Mucha gente necesita alrededor de 7½ horas para
  sentirse bien el resto del día
• Los dormidores rápidos suelen tener bastante
  con 4 horas
• Los lentos suelen necesitar más de 10 horas

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Cómo hacer el diagnóstico diferencial del
insomnio crónico?

• El insomnio es un síntoma, no un trastorno
• Por ello, el diagnóstico requiere una evaluación
  sistematizada y exclusión de factores etiológicos
  e individuales que conllevan al insomnio crónico
• La comorbilidad es la norma en el insomnio
• Puede haber más de un factor influyendo en el
  mismo

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Cuáles suelen ser las causas?

• Medicaciones
• Trastornos médicos
• Trastornos psiquiátricos
• Abuso de sedantes e hipnóticos
• Mioclonus del sueño

• Apnea de sueño
• Síndrome de retraso en las fases del sueño
• Insomnio psicofisiológico (condicionado)

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Qué trastornos médicos suelen asociarse al
insomnio?

• El dolor crónico, disfunciones endocrinas, y la
  fatiga crónica son síndromes que producen
  insomnio
• Algunas medicaciones comunes que se utilizan en
  el tto de enfermedades tienen como efectos
  secundarios el insomnio

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Y psiquiátricos?

• La ansiedad y la depresión se asocian al insomnio
• El síntoma puede ser dificultad en coger el sueño
  (común en la ansiedad)
• Dificultad en permanecer el sueño
• O despertarse temprano y no poder dormir más
  (común en la depresión)

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Qué es el mioclonus nocturno?

• Consiste en la contracción abrupta de forma muy
  estereotipada, de ciertos músculos de las
  extremidades inferiores durante el sueño
• Se presenta en el 40 de las personas mayores de
  65 años
• Los movimientos repetitivos de las piernas
  ocurren cada 20-60 segundos
• Con extensión del dedo gordo del pie y flexión
  del tobillo, rodilla y caderas
• Los síntomas principales son despertares
  frecuentes, sueño no reparador y somnolencia
  diurna

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Qué es la apnea del sueño?

• Hace referencia al cese de corriente de aire por
  la nariz o la boca
• Se llama período apneico a aquel que dura 10
  segundos o más
• Tanto el flujo de aire como los movimientos
  respiratorios (abdomen y pecho) cesan durante el
  episodio apneico y comienzan de nuevo en el
  despertar
• Se considera patológica cuando se dan al menos 5
  episodios en una hora o 30 episodios a lo largo
  de la noche

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Apnea del sueño

• Los pacientes no tienen un sueño normal, aunque
  hayan estado toda la noche en la cama y crean que
  han estado durmiendo
• Puede ser peligrosa, producir cambios
  cardiovasculares, arritmias y alteraciones
  transitorias de la presión sanguínea en cada
  episodio
• No siempre estos pacientes roncan, y si se trata
  de pacientes obesos con este trastorno se
  denomina Síndrome de Pickwick

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Qué es el retraso de fase de sueño?

• Se caracteriza por unos tiempos de sueño y
  vigilia retrasados respecto a lo deseado
• Existe una incapacidad para adelantar el tiempo
  de sueño forzándolo a las horas habituales
• La queja principal suele ser el no poder dormirse
  a una hora razonable, el trastorno es en
  apariencia, similar al de conciliación
• La somnolencia diurna aparece secundaria a la
  pérdida de sueño

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Qué es el insomnio condicionado?

• Es una de las causas más frecuentes de insomnio
• En estos casos se da un condicionamiento respecto
  a una noche de insomnio y tensión
• Durante varias noches seguidas no se consigue
  dormir por la misma preocupación a no poder
  dormir
• Los individuos susceptibles condicionan su
  arousal al pensamiento de acostarse y no poder
  dormir
• Esto suele ocurrir en personas con una historia
  de sueño frágil
• Puede persistir durante años
• Suele responder bien a una combinación de
  farmacología y terapia conductual

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Cuál es la diferencia entre una pesadilla y un
terror?

• Una pesadilla suele ser un sueño con contenido de
  ansiedad
• Ocurre durante la fase REM y puede resultar
  aterradora para la persona
• Suele ser un sueño muy vivencial, dado que la
  fase REM se asocia a una disminución de la
  inhibición muscular y esquelética
• Existe una pequeña actividad motora durante la
  pesadilla

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Pesadilla y terror

• Las pesadillas son más comunes en niños
• En adultos suelen ser raras excepto en épocas de
  estrés
• Muchos adultos refieren una o dos experiencias al
  año
• El contenido de la pesadilla se suele recordar
  claramente al despertarse

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Pesadilla y terror

• Los terrores nocturnos son parasomnias
• Alteraciones que suelen iniciarse en la fase 3 o
  4 del sueño no REM
• Se acompañan de sentimientos de terror o miedo,
  pero no se asocian a la actividad vivencial de
  sueño
• Se suele dar un aumento de la respuesta
  autonómica (respiración agitada, pulso
  acelerado) y actividad motora (sentarse en la
  cama, levantarse)
• Luego no suelen recordar el terror ni la
  parasomnia

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Cuándo necesitamos una polisomnografía?

• No suele ser necesaria
• La mayoría de las causas se identifican mediante
  la evaluación médica
• Hay dos excepciones la apnea del sueño y el
  mioclonus nocturno, que requieren estudio del
  sueño
• También para personas que duermen de día
  excesivamente
• Que suelen tener problemas de sueño relacionados
  con la respiración o narcolepsia
• No suele aplicarse en las parasomnias

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Cómo realizamos la evaluación del sueño?

• Existen tres preguntas de screening para detectar
  las posibles alteraciones
• Está satisfecho con su sueño?
• Está excesivamente dormido durante el día?
• Está su compañero satisfecho con su sueño?
• Una respuesta positiva a cualquiera de estas tres
  preguntas precisa de una historia más detallada
• Cuál es la naturaleza de la queja? Cuánto
  tiempo hace que está presente? Cómo varía
  durante este tiempo?

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Evaluación

• Es cíclica o periódica?
• Depende de otros síntomas de estrés o quejas?
• Hay historia familiar de trastornos del sueño?
• Se ha de realizar una valoración médica,
  psiquiátrica y de otras condiciones que puedan
  asociarse a las quejas de sueño o condiciones
  indicadas

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Cómo tratamos el insomnio crónico?

• Hacemos un diagnóstico preciso, con causas
  concretas y objetivos específicos a las mismas
• Tratamos causas médicas y psiquiátricas si está
  indicado
• Usamos ttos específicos para el mioclonus, la
  apnea o los trastornos del ritmo circadiano
• En el insomnio primario o el condicionado
  consideramos una aproximación combinada
• Fármaco hipnótico para una respuesta rápida y
  eficaz y estrategias conductuales para cambios en
  el sueño

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Tratamiento
Fármacos hipnóticos Fármacos hipnóticos Fármacos hipnóticos Fármacos hipnóticos Fármacos hipnóticos Fármacos hipnóticos
Fármaco Nombre genérico Nombre comercial Duración de la acción Dosis (mg) Vida media (hrs)
Benzodiazepina Flurazepam Dalmane Larga 15-30 20-100
Benzodiazepina Quazepam Doral Larga 7.5-15 40-75
Benzodiazepina Estazolam ProSom Media 1-2 10-20
Benzodiazepina Temazepam Restoral Media 15-30 4-18
Benzodiazepina Triazolam Halcion Corta 0.125-0.25 1.5-5
Imidazopyridina Zolpidem Ambien Corta 5-10 1.4-4.5
Pyrazolo pyrimidina Zaleplon Sonata Muy corta 10 1-1.5
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Tratamiento

• Se debe pautar la dosis efectiva más baja posible
  y de más corta vida
• Se usan dosis intermitentes (3-4 semanas) cuando
  sea posible
• Se ha de explicar al paciente que estos fármacos
  no curan el insomnio sino que tratan los síntomas
• Los tratamientos conductuales incluyen higiene y
  educación del sueño y entrenamiento en
  meditación, en relajación, y restricciones de
  sueño

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Qué papel tiene la melatonina en el tto de estos
trastornos?

• La melatonina es una hormona natural producida en
  la glándula pineal
• Es muy importante para la regulación de los
  ritmos circadianos
• Sus niveles son bajos durante el día y se
  incrementan en el sueño
• Estudios preliminares muestran que bajas dosis de
  melatonina puede inducir el sueño en niños con
  trastornos neurológicos
• También facilitan el sueño a adolescentes con
  retraso en la fase de sueño y disminuye la
  latencia de sueño e incrementa el sueño total en
  adultos normales
• Pero se necesitan estudios controlados y de
  momento no se ha aprobado su uso médico

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Cómo se utiliza la luz en el tto de estos
trastornos?

• La luz actúa sobre el núcleo supraquiasmático del
  hipotálamo mediante el tracto retinohipotalámico
  para alterar el horario del sistema circadiano
• La exposición a la luz intensa en el inicio del
  ciclo del sueño sirve para retrasar el sistema
  circadiano

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La luz

• La exposición durante primera hora de la mañana o
  final de la noche sirve para avanzarlo
• La exposición a una unidad luminosa de 10.000 lux
  durante 30-45 minutos en la primera hora de la
  mañana puede ser un tto efectivo para el síndrome
  del retraso en la fase del sueño