Diabetes type 2 - Komplikasjoner

1
Diabetes type 2 - Komplikasjoner

• av
• Peter Lefstad Dalsbø

2

• Grundig anamnese om symptomgivende
• iskemisk hjertesykdom
• perifer karsykdom
• perifer nevropati
• erektil dysfunksjon
• Kartlegge risikofaktorer for senkomplkasjoner
• kartlegge røykevaner
• blodtrykk/hypertensjon
• S-lipider (totalkolesterol, HDL-, LDL-kolesterol,
  fastende triglyserider)
• S-kreatinin, beregnet GFR ved S-kreatinin over
  øvre referansegrense
• metabolsk kontroll (Hb A1c og vurdering av
  egenmålinger)
• undersøkelse av urin med tanke på
  mikroalbuminuri/albuminuri
• EKG hos pasienter med tilleggsrisiko for hjerte-
  og karsykdom
• S-TSH hvert 2. år ved type 1-diabetes
• Fotundersøkelse
• inspeksjon (trykkpunkter, hyperkeratoser, sår,
  sprekker, deformiteter)
• undersøkelse av puls (arteria tibialis posterior,
  arteria dorsalis pedis)
• undersøkelse av sensibilitet med monofilamenttest
  (eventuelt vibrasjonssans med gradert
  stemmegaffel)
• sjekk pasientens sko

3

• Komplikasjonsfritt liv med DM2??

4
Diabetes i Norge

• 25 000 med type 1- (ingen udiagnostiserte)
• 115 000 med type 2- medikamentell behandling
• 35 000 med type 2- kostbehandling
• Type 2-udiagnostiserte anslås til ca. 150 000
• Til sammen antar man at ca. 325 000 personer har
  kjent og ukjent diabetes i Norge i 2008.
  Vurderingen av antallet med udiagnostisert type
  2-diabetes er usikker.

5
Akutte komplikasjoner

• Hypoglykemi
• Diabetisk ketoacidose
• Hyperosmolær hyperglykemi

6
Senkomplikasjoner

• Makrovaskulære - store kar
• Slag
• Hjerteinfarkt
• Claudicatio (Røykeføtter)
• Mikrovaskulære - små kar
• Polynevropati Nerveskade
• Retinopati Øyeskade
• Nefropati Nyreskade
• Hypertensjon Høyt blodtrykk
• Dyslipidemi Høyt kolesterol feil type
• NAFLD - Ikke-alkoholisk fettlever

7
Bukspyttkjertel Pancreas
8
Makrovaskulær sykdom - Åreforkalkning
Aterosklerose Frå gresk der athere betyr graut
/grøt og skleros hard, dvs hard graut i
arterieveggen
9
Makrovaskulære komplikasjoner

• Makrovaskulære
• Slag
• Hjerteinfarkt
• Claudicatio (Røykeføtter)

10
Makrovaskulær sykdom og diabetes type 2 tall og
fakta

• 2-3 ganger høyere risiko for hjerteinfarkt og
  slag enn pasienter uten diabetes.
• Dårligere prognose etter gjennomgått
  hjerteinfarkt.
• Økt risiko for restenose etter trombolyse, PCI og
  CABG behandling.
• Risikoen øker mest hos kvinner.
• 30 ganger høyere risiko for amputasjoner ved
  diabetes.
• Risikoen for hjerte- og karsykdom øker ved lang
  diabetesvarighet, tilstedeværelse av
  mikrovaskulære komplikasjoner og ved tegn til
  nefropati
• Økt dødelighet av hjerte- og karsykdom hos unge.

11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
Behandling primær/sekundær

• Redusere risikofaktorer
• Røyking
• Behandle høyt blodtrykk
• God diabetesregulering
• Fysisk aktivitet
• Behandle høyt kolesterol
• Vektreduksjon ved overvekt

14
Behandling - primærforbygging

• Høyt kolesterol
• Behandlingsmål er LDL-kolesterol lt 2,5 mmol/l,
  (1,8 mmol/l ved kjent hjerte- og karsykdom)
• Enkelte med type 2-diabetes kan, til tross for et
  akseptabel LDL-kolesterol, ha lavt HDL-kolesterol
  (lt 1 mmol/l) og høye triglyserider. Dette vil
  ofte styrke indikasjonen for statinbehandling.
• Kostregulering
• Albyl-E og statiner ved risikofaktorer som
  f.eks prematur kardiovaskulær sykdom i familien,
  røyking, hypertensjon, mikrovaskulære
  komplikasjoner, overvekt etc.

15
Behandling - sekundær

• Som uten diabetes
• Intensivere risikoreduksjon

16
Metabolsk syndrom
17
Metabolsk syndrom

• Samlebetengnelse for pasienter med betydelig økt
  risiko for hjerte- og karsykdom.
• Kriterier
• Sentral overvekt, pluss to eller flere av
  følgende tilstander
• Hypertensjon
• TG gt 1,7
• HDL lt 1,0 hos menn, lt 1,3 hos kvinner
• Fastende glukose gt 5,6 eller kjent type
  2-diabetes
• Primærforebygging med intensiv multifaktoriell
  risikoreduksjon både medikamentell og
  ikke-medikamentell.
• Føre var-prinsipp, god anamnese med tanke på
  angina, dyspné, TIA eller claudicatio.
• Ingen screening, men lav henvisningsterskel ved
  klinisk mistanke!
• OBS ukarakteristiske symptomer på grunn av
  nevropati
• Stum iskemi

18
LDL vs HDL
19
LDL vs HDL

• LDL gir økt risiko for makrovaskulære
  komplikasjoner ved å
• Binde seg til arterieveggen
• Avgi kolesterol som senere trekker til seg celler
  som starter betennelse og dermed gir
  plakk(aterosklerose)
• HDL gir ikke økt risiko og i tillegg
• Hjelper å eliminere LDL fra kroppen
• Plukker opp rester fra LDL

20
LDL vs HDL
21
Mikrovaskulær sykdom

• Nefropati Nyreskade
• Retinopati Øyeskade
• Nevropati Nerveskade

22
Diabetisk Nefropati
23
Diabetisk nefropati

• Sykelig utskillelse av protein i urin
• Mikroalbuminuri forstadium sees ved en rekke
  andre tilstander som UVI, feber, HT, hjertesvikt,
  fysisk arbeid
• Albuminuri erkjent nefropati
• Forbundet med betydelig overdødelighet
• Diabetes relatert terminal nyresvikt hos 70-80
  pasienter/år i Norge
• Mikroalbuminuri Retinopati Diabetesrelatert
  sykdom

24
(No Transcript)
25
Utredning og oppfølging

• Urinsamling og/eller urinprøve som direkte
  påviser proteiner i urin
• Urin-Kreatinin/albumin-ratio gt 30
• Kreatinin(blodprøve) er en dårlig markør
• Stiger først når GFR gt 40 redusert
• Varierer med alder og muskelmasse
• Urinprøve minst 1 gang i året

26
Behandling

• God blodtrykkskontroll
• Saltredusert kost
• Ved nyresvikt
• Forebygge benskjørhet
• Sekundær anemi på grunn av EPO-mangel
• Kreatinin gt 200 eller GFR lt 45
• Mål-Hb 11-12
• Behandle med EPO når Hb lt 11
• Jernpreparat
• Samarbeid med nefrolog

27
Behandling ved tegn til nyresvikt

• Utelukke
• Blærefunksjonsforstyrrelser
• Postrenalt hinder osv
• UVI(akutt og kronisk)
• Nefrostoksiske medikamenter
• Røntgenkontrast God hydrering
• Kronisk misbruk av analgetika

28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
Diabetisk retinopati

• 5-15 har retinopati ved diagnosetidspunkt
• Sterkt knyttet til glykemisk byrde
• 60 har noen grad av retinopati etter 20år
• Enkel behandling(laser) kan redusere
  diabetesrelatert blindhet
• Viktig med tidlig behandling
• Synsutfall kan komme sent
• Store svingninger i blodglukose kan gi
  forbigående variasjoner i refraksjon

31
Øyelege

• Type 2-diabetes
• Ved diagnose
• Årlig/hvert 2. år, evt. sjeldnere ved stabil
  plasmaglukose og stabilt blodtrykk
• Pasienter med påvist retinopati kontrolleres av
  øyelege etter individuelt opplegg.
• Optimalt bør øyeundersøkelsen bestå av både
  fundusfotografering og oftalmoskopi.

32
Diabetisk nevropati
33
Diabetisk nevropati

• Risikofaktorer
• Høy alder, kroppshøyde, mannlig kjønn og høyt
  alkoholforbruk
• Forekomst 10 40
• Over 30 ganger økt risiko for amputasjoner
• Nedsatt førlighet
• Nedsatt blodsirkulasjon
• Nedsatt immunforsvar
• Foretas årlig 800-1 000 amputasjoner på grunn av
  diabetes i Norge

34
Diabetisk nevropati symptomer

• Ustøhet ved gange
• Brenning, verking
• Prikking, stikking, som å gå på nåler
• Nummenhet
• Erektil dysfunksjon
• Muskelkramper

35
Diabetisk nevropati diagnostikk

• Monofilament (dårligere enn 8 av 8)
• Nedsatt vibrasjonssans (på stortærnes ytterledd)
• Redusert smertesans ved stikk
• Nedsatt ankelrefleks
• Diagnosen stilles ved ett symptom og ett
  bilateralt patologisk funn eller to bilaterale
  patologiske funn

36
Diabetiske fotproblemer

• Undersøkelse av føttene bør bestå av
• Symptomer på nevropati
• Inspeksjon
• hard hud, sår, deformiteter, tegn til
  soppinfeksjon mellom tærne
• Fotpuls (a.dorsalis pedis og a.tibialis anterior)
  
• Monofilamentest

37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Monofilamenttest

• Punkter som skal testes er 4 steder på undersiden
  av hver fot over 1., 2. og 3. metatarsalhode og
  på stortåballen unngå steder med hard hud
  (hyperkeratose)
• Lukkede øynene.
• Sett tuppen av filamentet på huden under foten og
  press til filamentet bøyer seg lett.
• Blindtest uten trykk
• Pasienten skal kjenne berøringen før man må
  presse så hardt at monofilamenttråden bøyer seg.
• Ett ufølsomt punkt er nok til at testen er
  positiv, dvs. at pasienten har nedsatt følsomhet.
  
• Resultatene kan angis som en brøk alt i orden
  8/8, nedsatt følsomhet 0-7/8

41
Erektil dysfunksjon

• Typisk
• Gradvis innsettende
• Normal libido
• Uten kjent hormonsvikt
• 35 50, tre ganger hyppigere enn
  normalbefolkningen
• Øker med alderen
• Årsaker
• Nerveskade
• Dårlig blodtilførsel
• Psykogen
• Bivirkninger av andre medikamenter
• Bør/skal inngå som en del av samtalen under
  vanlige diabeteskontroller
• Medikamentell behandling - Sildenafil

42
Autonom nevropati

• Ikke-viljestyrte nervesystem
• Nedsatt svetting på underekstremiteter, oppkast,
  diaré, forstyrrelser av hjerterytmen,
  vannlatingsbesvær og impotens/ejakulasjonsforstyrr
  elser.
• Forsinket ventrikkeltømming er ikke sjelden.
  Dette kan gi problemer i form tilsynelatende
  uforklarlige svingninger i blodsukkeret.
• Impotens er utbredt, men underkjent. God
  metabolsk kontroll kan forhindre videre utvikling
  av nevropatien og dermed videre progresjon. God
  forklaring av problemene og empati er viktig.
• Nevrofysiologisk undersøkelse kan klarlegge
  omfanget av nevropati.

43
Hva har vi så gjort til nå?

• ACCORD
• VACSDM/VADT
• UKPDS
• ADVANCE
• Tilsammen ca 13.000 pasienter, eller 140.000
  pasientår

44
(No Transcript)
45
Take-home message from Steno 2

• 10 patients with T2DM and Microalbuminuria
  followed for 13 years
• 2 will die
• 2 will have a stroke
• 2 will have an MI
• 1 will have an amputation
• If not treated intensively

46

• Komplikasjonsfritt liv sa du?

47
Steno-2
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
Så hva har vi lært?

• Multifaktoriell intervensjon!
• Multifaktoriell intervensjon!!
• Multifaktoriell intervensjon!!!
• Multifaktoriell intervensjon!!!!
• Multifaktoriell intervensjon!!!!!
• Multifaktoriell intervensjon!!!!!!
• Multifaktoriell intervensjon!!!!!!!

51
Hvordan få pasienten(og lege?) til å forstå?

• Det er viktig å formidle muligheten for et langt,
  komplikasjonsfritt og godt liv med diabetes.
• Tilpasse individuelt
• Yngre har mye mer utbytte av intensiv
  behandling
• Eldre har hyppigere medikament relaterte
  komplikasjoner

52
Sentrale anbefalinger

• Minst 30 minutter rask gange eller tilsvarende
  moderat aktivitet daglig
• Røyking ?0
• Minst 5-10 vekttap ved overvekt/fedme
• HbA1c? 6,5 (revidert 10/2012)
• P-glukose fastende? 4-6 mmol/l?
• P-glukose ikke-fastende? 4-10 mmol/l?
• Blodtrykk? lt 135/80 mmHg
• S-LDL-kolesterol? 2,5 (1,8) mmol/l

53
Læring og mestring

• Hvordan skal man klare dette i en travel hverdag
  som helsepersonell??
• Fokus på læring og mestring står sentralt.
• Læring og mestring tar TID!!
• Vær engasjerende og interessert.
• Og for all del ta litt og litt om gangen!

54
Ansvarliggjøring uten skyldfølelse

• Senkomplikasjoner skal ikke være en trussel, men
• Det kan være lett å tenke Vi tar det som det
  kommer, når senkomplikasjoner ikke er tilstede.
• Hos andre kan komplikasjoner være en realitet som
  innebærer at de må tilpasse seg de fysiske og
  psykiske endringer de aktuelle senkomplikasjoner
  vil medføre.
• Skyldfølelsen står ofte sentralt og hjelp til
  emosjonell mestring blir svært viktig.

55
Rutinekontroller hver 2. 6.måned

• Blodtrykk
• Problemer relatert til diabetes og
  blodglukoseregulering
• Diskusjon av egenmålingene (eventuelt kontroll av
  pasientens måleapparat og -teknikk)
• Hypoglykemier/angst for følinger (spesielt ved
  type 1-diabetes)
• Måloppnåelse, samtale om individuelle
  behandlingsmål (aktivitet, vekt, eventuell
  røykeslutt, blodtrykk, fastende P-glukose og
  S-LDL-kolesterol)
• HbA1c
• Vekt/livmål (spesielt ved type 2-diabetes),
  vurdering av vektendring
• Fotkontroll hos pasienter med høy risiko
• Undersøkelse med tanke på eventuelle
  komplikasjoner

56
Årskontroll

• Grundig anamnese om symptomgivende
• iskemisk hjertesykdom
• perifer karsykdom
• perifer nevropati
• erektil dysfunksjon
• Kartlegge risikofaktorer for senkomplkasjoner
• kartlegge røykevaner
• blodtrykk/hypertensjon
• S-lipider (totalkolesterol, HDL-, LDL-kolesterol,
  fastende triglyserider)
• S-kreatinin, beregnet GFR ved S-kreatinin over
  øvre referansegrense
• metabolsk kontroll (Hb A1c og vurdering av
  egenmålinger)
• undersøkelse av urin med tanke på
  mikroalbuminuri/albuminuri
• EKG hos pasienter med tilleggsrisiko for hjerte-
  og karsykdom
• S-TSH hvert 2. år ved type 1-diabetes
• Fotundersøkelse
• inspeksjon (trykkpunkter, hyperkeratoser, sår,
  sprekker, deformiteter)
• undersøkelse av puls (arteria tibialis posterior,
  arteria dorsalis pedis)
• undersøkelse av sensibilitet med monofilamenttest
  (eventuelt vibrasjonssans med gradert
  stemmegaffel)
• sjekk pasientens sko