Luis Mart

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El maltrato en la infancia como problema de salud
pública Intervención desde los servicios de salud

• Luis Martín Álvarez
• Pediatra
• Valencia, 10 de Marzo de 2005

2
MTI COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

• PREVALENCIA REGISTROS ESPECÍFICOS Y DE FACTORES
  DE RIESGO
• CONSECUENCIAS SALUD INDIVIDUAL Y COSTES SOCIALES
• RESPUESTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
• CONOCIMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS

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MTI TIPOLOGÍAS

• POR OMISIÓN
• Negligencia en el cuidado físico
• Negligencia en el cuidado psicoafectivo
• Abandono
• POR ACCIÓN
• Maltrato físico
• Maltrato emocional
• Abuso sexual

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Niveles de detección conocimiento en MTI

• Nivel 1- Conocido por los Servicios de Protección
  Infantil
• (Punta del Iceberg)

• Nivel 2 - Por otros Servicios / Instituciones
  de Intervención
• Nivel 3 - Por los Profesionales (Escuela,
  Servicios de Salud y otros Servicios
• Nivel 4 - Por otros Servicios, Instituciones y
  Personas

• Nivel 5 - No conocido por nadie
• (Base del Iceberg)

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MTI DESPROTECCIÓN

1. IMPOSIBLE EJERCICIO DEL DEBER DE PROTECCIÓN
2. INCUMPLIMIENTO DEL DEBER DE PROTECCIÓN
3. INADECUADO CUMPLIMIENTO DEL DEBER DE PROTECCIÓN
   MALTRATO Y SUS TIPOLOGÍAS

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MAGNITUD DEL PROBLEMA?
7
MTI EPIDEMIOLOGÍA
8
MTI EPIDEMIOLOGÍA
Datos (parciales) de hoy

• UNICEF (2003)
• 3.500 muertes en países desarrollados
• 75-80 casos son desconocidos
• España
• Fallecimientos 15
• Edad 80 lt 1 año
• Denuncias 3.500

• C.G.P.J. (2003)
• Lesiones 52,3
• Tipos
• Abusos sexuales 29
• Homicidio 9,3
• Abandono 3,2
• Género 55,8 en niñas, si son abusos sexuales es
  el 84,2
• Edad
• Menores 11 años 51
• Abusos sexuales 63 (lt5a. 30)
• Lesiones gt 11 años
• Conocimiento caso por parte Administración 15,8

• Save the Children (2003)
• Abusos sexuales retrospectivos 23 chicas y 17
  chicos
• 80 en contexto familiar

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MTI CASTIGO FÍSICO

• Azote, bofetada, paliza, gritos, comparaciones
• Disciplina / educación
• Imprescindible-necesario
• Nada perjudicial
• 53.2 (con hij_at_s menores 18 años)
• Sexo Mujer (convivencia habitual con los hij_at_s)
• Nivel de estudios No estudios primarios
• Clase social Obreros no cualificados
• Encuesta Actitudes de los Españoles ante el
  Castigo Físico Infantil, Ministerio de Trabajo y
  Asuntos Sociales, 1997

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POR QUÉ OCURRE?
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MTI ETIOPATOGENIA
MODELOS EXPLICATIVOS

• PSICOPATOLÓGICO
• Las características de personalidad y los
  trastornos psicopatológicos de los adultos.
• SOCIOLÓGICO / SOCIOCULTURAL
• Importancia del contexto social y cultural.
• Naturaleza violenta de nuestra sociedad.
• Los padres son víctimas de fuerzas/estrés
  (desempleo, pobreza, aislamiento social).
• SOCIOINTERACCIONAL
• Hace hincapié en procesos interaccionales entre
  adultos y niñ_at_s, en el contexto social y
  familiar, junto con factores precipitantes del
  MTI del castigo físico.
• ECOLÓGICO
• El MTI está determinado por factores a nivel
  individual, familiar, social y cultural, anidados
  ecológicamente.

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MTI FACTORES DE RIESGO

• MODELO ECOLÓGICO
• VARIABLES INDIVIDUO -FAMILIA-SOCIEDAD
• DESARROLLO ONTOGENÉTICO
• HISTORIA DE LOS PADRES
• MICROSISTEMA
• PADRE / MADRE
• NIÑ_at_
• INTERACCIÓN PADRE-MADRE-NIÑ_at_
• CONFLICTO MARITAL
• Nº MIEMBROS DE FAMILIA
• HIJOS NO DESEADOS
• EXOSISTEMA
• TRABAJO
• VECINDAD
• CLASE SOCIAL
• MACROSISTEMA
• SITUACIÓN ECONÓMICA

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Porcentaje niñ_at_s maltratad_at_s según presencia de
factores de riesgo
niñ_at_s que padecen maltrato
Número factores riesgo presentes
J. Brown P. Cohem J.G. Johnson S. Salzinger
(1998)
14
MTI FACTORES DE RIESGO-CONTEXTO FAMILIAR

• 1.- AISLAMIENTO Dificultades para establecer
  intercambios con el exterior del sistema familiar
• - Carencia de modelos de crianza
• - Aislarse sentirse aislado
• - Deficiente e incompleta utilización de los
  recursos
• 2.- ENCERRAMIENTO Proceso de Introversión de los
  conflictos hacia la propia familia
• - Escape y no elaboración del conflicto
• - Repetición transgeneracional
• - Escasa permeabilidad para recibir ayuda
• 3.- PASO AL ACTO Dificultad en los procesos de
  mentalización
• - No se responde a las causas del conflicto
• - Se constituye como forma de relación
• - Agresividad repetida e incontrolada

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CUÁNTO CUESTA?
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MTI DEFINICIÓN - COSTES

• NIÑ_at_ 0-18 años
• DAÑO POTENCIAL Amenaza de lesiones por fallo en
  la supervisión o protección adecuada, con riesgo
  de exposición a una situación peligrosa o
  evolutivamente inapropiada.
• DAÑO REAL Cuando es posible registrar algún
  trastorno o lesión físico, cognitivo, emocional
  y/o evolutivo.
• ADULTO AGRESOR O NEGLIGENTE Posición de
  responsabilidad, confianza o poder con el niñ_at_
• Como individuos o como institución.
• Por características de edad, vínculo familiar,
  posición social, conocimientos o funcionamiento
  institucional.
• Posición de poder que incrementa la
  vulnerabilidad propia de la Infancia.
• Cuadernos de Capacitación Maltrato de niñ_at_,
  detección e intervención.
• (I.Intebi, N.Osnajanski, ISPCAN, 2003)

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Características básicas para la consideración de
malos tratos en infancia

• Intencionalidad de dañar
• Persistencia en el tiempo
• Constancia en la realización de ese tipo de
  conductas
• Forma dominante/prioritaria de relación/educación
  hacia la infancia

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MTI CONSECUENCIAS

• 40 MILLONES de NIÑ_at_S DE 0-14 AÑOS SUFREN MALTRATO
  EN EL MUNDO.
• CONSECUENCIAS EN EL ESTADO DE SALUD
• FÍSICAS
• EMOCIONALES Y DE CONDUCTA
• SEXUALES
• TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO
• FATALES
• COSTES FINANCIEROS
• CUIDADOS MÉDICOS
• CUIDADOS DE SALUD MENTAL PARA VÍCTIMAS Y FAMILIAS
• CUIDADOS MÉDICOS INADECUADOS PARA EL MALTRATO NO
  DETECTADO
• GASTOS JUDICIALES
• GASTOS DE SERVICIOS SOCIALES
• GASTOS DEL SISTEMA EDUCATIVO
• AÑOS PERDIDOS POR MUERTE Y DISCAPACIDAD

O.M.S. Report of the Consultation on Child Abuse
Prevention, WHO Social Change and Mental Health.
Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999
19
MTI CONSECUENCIAS (1)

• FATALES
• HOMICIDIOS
• SUICIDIO
• INFANTICIDIO
• HIV-SIDA
• ABORTO SELECTIVO
• MORTALIDAD POR PROBLEMAS EN LA REPRODUCCIÓN
• FÍSICAS
• HEMATOMAS Y ABRASIONES
• FRACTURAS
• TRAUMATISMOS DE CARA Y CUELLO
• TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS
• QUEMADURAS
• TRAUMATISMO TORÁCICOS Y ABDOMINALES
• SÍNDROME DE MUNCHAUSEN
• SEXUALES
• EMBARAZO NO DESEADO

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MTI CONSECUENCIAS (2)

• EMOCIONALES Y COMPORTAMENTALES
• BAJA AUTOESTIMA
• HIPERACTIVIDAD
• TRAUMATISMOS AUTOINFLINGIDOS
• RELACIONES, ENTRE IGUALES, DEFICITARIAS
• TRASTORNOS SOMATOFORMES
• BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR
• TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
• DEPRESIÓN, ANSIEDAD
• TOXICO DEPENDENCIAS

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MTI CONSECUENCIAS (3)

• A LARGO PLAZO
• TRASTORNOS EN EL DESARROLLO
• DISCAPACIDADES
• TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
• TRASTORNOS DEL SUEÑO
• TOXICO DEPENDENCIAS
• DEPRESIÓN, ANSIEDAD
• DELINCUENCIA Y CONDUCTAS VIOLENTAS
• CONDUCTAS AUTODESTRUCTIVAS
• CONDUCTAS DE RIESGO
• MAYOR PROBABILIDAD DE PARENTALIDAD MALTRATANTE
• TRASTORNOS EN LA REPRODUCCIÓN
• DISFUNCIONES SEXUALES
• INFERTILIDAD

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COSTES DEL MALTRATO EN LA INFANCIA
(INSTITUTO DE SERVICIOS PÚBLICOS, 1998,
E.E.U.U.A. )O.M.S. Report of the Consultation
on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and
Mental Health. Violence and Injury Prevention,
Ginebra, 1999
23

CÓMO LO PODEMOS VER?
24
MTI SOSPECHA CLÍNICA-1
Síntomas y signos de alarma en anamnesis MT.
Físico - Contradicciones (circunstancias /
lesiones / nivel crecimiento - desarrollo -
Información precaria - Accidentabilidad
repetida MT. Emocional - Aparente
despreocupación - Respuestas evasivas Abuso
sexual - Inespecífica salvo cuando el abuso
sexual es el motivo de consulta

25
MTI SOSPECHA CLÍNICA-2

• Exploración clínica
• MT. Físico
• Lesiones cutáneas hematomas, heridas
• quemaduras
• Lesiones óseas fracturas
• Lesiones internas oculares, SNC,
• viscerales
• Síndrome de Munchausen por poderes
• (Doctor Shopping)

26
MTI SOSPECHA CLÍNICA-3

• Exploración clínica
• MT. emocional
• - Signos físicos Alteraciones crecimiento
  (S.F.)
• - Alteraciones maduración psicomotora (M.Ps)
• - Trastorno de la conducta y comportamiento
  (Ts.C.)
• (....O - 2 a. .......2-6ª. ........gt6ª.
  ........)
• (S.F.) (M.Ps) (Ts.C.)

27
Signos de sospecha en Abuso Sexual -1

• Sospecha alta o muy probable
• Presencia de semen vaginal, ano o genitales
  externos.
• Embarazo en persona menor de edad, cuando la
  identidad del padre es desconocida u ocultada.
• Desgarro del himen.
• Desgarro anal.
• Hematomas y/o erosiones en zonas genitales /
  sexuales, leves pero de carácter no accidental.
• Signos de enfermedades de transmisión sexual.
• Conductas sexualizadas inadecuadas para la edad,
  frecuentes y repetidas.

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Signos de sospecha en Abuso Sexual -2

• Sospecha media o probable
• Prurito y/o dolor en región perineal, disuria,
  leucorrea.
• Verrugas o condilomas anales.
• Alusiones del niñ_at_ sobre secretos de los que no
  puede hablar.
• Trastorno de la conducta alimentaria y otros
  trastornos psiquiátricos.
• Intentos de suicidio y automutilación.
• Conductas perturbadoras y dificultades
  relacionales con niños y adultos.

29
Signos de sospecha en Abuso Sexual -3

• Sospecha baja o posible
• Infecciones del tracto urinario de repetición.
• Trastornos de carácter psicosomático, ej. dolor
  abdominal recurrente, cefaleas.
• Conducta sexualizada esporádica.
• Patrones sexuales excéntricos en la interacción
  familiar.

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QUÉ ESTAMOS HACIENDO?
31
MTI NOTIFICACIÓN / SERVICIOS DE SALUD

• DATOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID

• Nº casos notificados año 350
• Sospecha / Maltrato 68.80 / 31.20
• Maltrato físico / Negligencia 39 / 37
• Edad 0-3 años / 30.10
• Sexo Mujer
• Origen de la notificación Hospitales 43.90
• Sospecha vs indicadores graves de maltrato
• Prevalencia 31.25 p. 10.000

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MTI EXPEDIENTES DE INTERVENCIÓN / VÍA DE
DETECCIÓN

• S.S. Sociales, S.S. de Salud, C.C. Educativos,
  Familia, Justicia e Interior, Administración
  Autonómica y Local, Centros Penitenciarios,
  Particulares y Asociaciones
• Expedientes abiertos de Guarda, Tutela y
  Diligencias Informatívas
• S.S. Sociales 28.14 - 44.30
• S.S. de Salud 8.93 - 6.10
• Justicia e Interior 2.96 - 46.90

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CÓMO ACTUAR BIEN Y COMO PREVENIRLO?
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MTI INTERVENCIÓN-1

• PREVENCIÓN TERCIARIA
• Objetivo Evitar la repetición
• Dirigido a niñ_at_s maltratados
• Diagnóstico temprano
• Servicios y programas interdisciplinarios e
  intersectoriales para asegurar
• Tratamiento médico
• Consejo y apoyo a las víctimas y familias
• Integración en la escuela y la comunidad
• Leyes de protección y justicia adecuadas a las
  necesidades del niñ_at_

REPORT OF THE CONSULTATION ON CHILD ABUSE
PREVENCION WHO, GENEVE, 29-31 MARCH 1999
35
MTI INTERVENCIÓN-2

• Valoración riesgo
• Historia clínica
• Coherencia-gravedad/intensidad-lugar-tiempo
  (agudo/crónico)
• Recursos disponibles
• Tipo-accesibilidad-funcionamiento
• Notificación (Ley 1/96)
• Servicios Sociales Fiscal simultaneidad (?)
• Seguimiento Co-responsabilización

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MTI INTERVENCIÓN-3

• INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO

• Evaluar todas las áreas o factores de riesgo.
• Identificar los factores de riesgo de especial
  gravedad.
• Identificar los factores de riesgo que pueden
  interactuar de forma peligrosa.
• Evaluar aspectos positivos y recursos familiares.
• Los factores de riesgo se agrupan
• Características del incidente de maltrato
• Factores de vulnerabilidad infantil
• Características del entorno familiar
• Respuesta a la intervención

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MTI INTERVENCIÓN-4

• PREVENCIÓN SECUNDARIA
• Objetivo Identificar y atender a los grupos de
  riesgo.
• Dirigido a familias, individuos y grupos de
  riesgo.
• Cribaje/screenning del riesgo en período
  perinatal
• Visitas domiciliarias como apoyo familiar
• Servicios de apoyo con sistemas de referencia
  adecuados
• Programas de tratamiento de adicción a drogas
• Centros y redes de apoyo a las familias
• Información disponible y accesible sobre recursos
  sociales y familiares
• Servicios escolares para familias y grupos con
  estrés

REPORT OF THE CONSULTATION ON CHILD ABUSE
PREVENCION WHO, GENEVE, 29-31 MARCH 1999
38
MTI INTERVENCIÓN-5

• PREVENCIÓN PRIMARIA
• Objetivo Evitar que ocurra
• Dirigido a todas la población
• Cuidados prenatales, perinatales y en el primer
  año
• Promoción de parentalidad adecuada
• Sensibilización social
• Formación y divulgación de Convención de los
  Derechos de la Infancia
• Disponibilidad y accesibilidad de servicios y
  redes de apoyo social
• Actividades escolares para prevenir la violencia

REPORT OF THE CONSULTATION ON CHILD ABUSE
PREVENCION WHO, GENEVE, 29-31 MARCH 1999
39
MTI INTERVENCIÓN-6

• ATENCIÓN PEDIÁTRICA

• Exámenes periódicos de salud.
• Atención a enfermedad aguda y crónica
• Contenidos
• Seguimiento desarrollo psicomotor
• Promoción interacciones padre niño_at_s
• Detección factores de riesgo
• Estimulación conductas apego
• Aprovechar puntos calientes sueño, hábitos
  alimentarios, normas higiénicas, desarrollo
  lenguaje y frustración/límites

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MTI INTERVENCIÓN-7

• ATENCIÓN INTEGRAL MULTISECTORIAL
• OMS 2002

• Sectores implicados
• Políticas de infancia
• Servicios de salud (física y mental)
• Servicios sociales (bienestar familiar)
• Educación
• Medios de comunicación
• Justicia / Policía
• ONGs
• Comunidad