GIORNATA ITALIANA DELL

1
GIORNATA ITALIANA DELLERNIA DEL DISCOIL
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON ERNIA DEL DISCO
LOMBAREVerona, 23 novembre 2002
2
Terapia fisicaquando, quale, perché

• A. Fiaschi, S. Maraniº, N. Smania¹
• Dipartimento di Scienze Neurologiche e della
  Visione
• Sezione di Neurologia Riabilitativa
• ¹Servizio di Medicina Fisica e Riabilitazione
• Policlinico G.B. Rossi, Università di Verona
• ºScuola di Specializzazione in Medicina Fisica e
  Riabilitazione

3
Risulta da antichi testi che Ippocrate (V secolo
a.C.) utilizzava il calore a scopo antalgico e
miorilassante e propose il trittico calore,
massaggio e ginnastica, che costituisce tuttora
la base della moderna cinesiterapia.Plinio
illustrò lefficacia delle scariche elettriche
emesse dalla torpedine nel trattamento di dolori
e gotta gli arabi utilizzarono il pesce
elettrico nel trattamento delle
paralisi.Linizio della terapia fisica moderna
può essere fatto risalire al 1800, quando venne
scoperta lelettricità prodotta artificialmente.
Cenni storici
4
La terapia fisica è quella branca della medicina
riabilitativa che utilizza a scopo terapeutico le
energie fisiche.Raramente la terapia fisica
rappresenta lo strumento principale del
trattamento riabilitativo, generalmente fa parte
di un programma terapeutico più globale che
comprende non solo le energie fisiche ma anche le
tecniche di cinesiterapia
Definizione
5
Calore Correnti elettriche Onde
elettromagnetiche Ultrasuoni Campi magnetici
Modificazioni biologiche
Effetti terapeutici Analgesia Riduzione della
contrattura muscolare Miglioramento del trofismo
dei tessuti Potenziamento muscolare
6
Gli studi che riguardano il trattamento
conservativo della lombosciatalgia parlano spesso
genericamente dilow back painE importante
sia in termini prognostici che per poter valutare
lefficacia del trattamento, distinguere due tipi
dicondizioni cliniche
Trattamento conservativo della lombosciatalgia
Lombalgia
Sciatalgia
Perché?
7
LombalgiaNon esiste patologia radicolare spinale

• Dolore muscoloscheletrico che può derivare dalla
  fascia, dai muscoli, dai ligamenti, dal
  periostio, dalle articolazioni, dal disco o dalle
  strutture epidurali.
• Il 70 dei pazienti presenta una irradiazione del
  dolore. Il dolore riferito non è dovuto alla
  compressione nervosa, quindi non è sciatica.

Coinvolgimento strutture miofasciali
Rilascio di neuropeptidi infiammatori (sost P,
BK, NGF, 5-HT, TNF, etc.)
Perché?
8
Sciatalgia E presente patologia radicolare
spinale

• Può derivare da prolasso discale, stenosi
  spinale, etc.
• Nella maggior parte dei casi deriva dalla
  compressione di ununica radice.
• E ben localizzato e si irradia allarto
  inferiore con una distribuzione dermatomerica.
• Possono concomitare ipoestesia e/o parestesie e/o
  disestesie nello stesso territorio di
  distribuzione e più o meno marcati deficit motori.

Compressione e irritazione radicolare
9
STIMOLO NOCICETTIVO DOLORE CONTRATTURA
MUSCOLARE
Perché?
10
Abbiamo eseguito una revisione bibliografica dal
1980 ad oggi al fine di valutare quali siano gli
approcci terapeutici nellernia discale lombare
(key words lumbar disc herniation, treatment,
surgery, conservative treatment, TENS, US, laser).
925 Voci bibliografiche
826 Trattamento chirurgico
94 Trattamento conservativo
40 Terapie fisiche
Quale?
11
Terapie fisiche
Nonostante non ci siano in letteratura studi
clinici controllati riguardanti le terapie
fisiche (RCGP, 1996 AHCPR, 1994), diversi sono
gli studi che indicano la possibile efficacia
nellalleviare la sintomatologia dolorosa in fase
subacuta e cronica
Quando?
12
TENSTranscutaneous electrical stimulation

• TENS convenzionale impiega impulsi di breve
  durata (50-100 microsec), bassa intensità (10-30
  mA) ed alta frequenza (80-140 Hz). Determina una
  analgesia ad insorgenza rapida.
• TENS tipo elettroagopuntura utilizza impulsi di
  lunga durata (200-300 microsec), alta intensità
  (30-80 mA) e bassa frequenza (1-4 Hz). Viene
  impiegata allorquando si ricerchi un effetto
  antalgico duraturo e diffuso.

Quale?
13
TENS meccanismo dazione

• La TENS svolge unazione antalgica.
• Tale effetto può essere ricondotto al blocco
  spinale delle afferenze nocicettive e
  allattivazione del sistema endorfinico.
• Gli impulsi della TENS sono in grado di attivare
  elettivamente le fibre di grande diametro e di
  bloccare gli impulsi nocicettivi attraverso il
  meccanismo del Gate-Control.
• La TENS non solo deternmina uninibizione
  temporanea del dolore ma induce una remissione
  duratura della sintomatologia tale analgesia,
  essendo antagonizzata dal naloxone, è dovuta
  soprattutto alla liberazione di endorfine
  endogene.

Quale?
14
TENS meccanismo dazione
1) Attivazione fibre afferenti di grosso calibro
Stimolazione neuroni inibitori spinali
Soppressione neuroni lamine I, II e V attivati
dai nocicettori
Azione antalgica
2) Liberazione endorfine
3) Attivazione sistemi inibitori sopraspinali
Soppressione neuroni lamine I, II e V attivati
dai nocicettori
15
rMS nuova prospettiva terapeutica?

• E stato recentemente dimostrato che la
  Stimolazione Magnetica ripetitiva applicata
  perifericamente riduce per molti giorni il dolore
  muscoloscheletrico (Pujol et al. 1998).
• Nonostante il meccanismo analgesico della rMS non
  sia del tutto noto, è stato ipotizzato che tale
  effetto sia da attribuire, analogamente alla
  TENS, ad una modulazione dellinput afferenziale.

Quale?
16
THERAPEUTIC EFFECTS OF PERIPHERAL REPETITIVE
MAGNETIC STIMULATION ON MYOFASCIAL PAIN
SYNDROME.Nicola Smania ?, Elisabetta Corato?,
Antonio Fiaschi ?, Paola Pietropoli?, Salvatore
M. Aglioti, Michele Tinazzi.

• ABSTRACT
• Objective To evaluate short- and medium-term
  effects of peripheral repetititve magnetic
  stimulation (rMS) on myofascial pain.
• Methods Eighteen patients who presented with
  myofascial trigger points (TPs) at the level of
  the superior trapezius were separated into two
  groups according to a restricted randomization
  scheme. Group 1 (n 9) underwent treatment with
  rMS that consisted of a total of ten 20-minute
  sessions in which 4000 magnetic stimuli were
  administered in 5-second trains at 20 Hz at the
  TP. Group 2 (n 9) received a placebo treatment
  that consisted in the application of a
  non-functioning ultrasound therapy device to the
  TP. Patients were evaluated before treatment, at
  the end of treatment, and again one week and one
  month after the conclusion of the treatment.
  Clinical evaluation included parameters for
  measuring pain levels (VAS, NPDVAS and
  algometry), the myofascial TP characteristics and
  the range of cervical movement (ROM).
• Results The rMS group showed a significant
  improvement in VAS, NPDVAS, algometry, as well as
  in the characteristics of the TP after conclusion
  of treatment. Improvements in the ROM were also
  present in rotation and controlateral bending.
  This improvement persisted after one month. On
  the other hand, the placebo group did not show
  any significant improvement in the tests
  considered.
• Conclusions The results of this study show that
  peripheral rMS may have positive short- and
  medium-term therapeutic effects on myofascial
  pain.

• Clinical Neurophysiology (in press, accepted 22
  october 2002)

17
Effetti a breve e lungo termine di rMS, TENS e
placebosul dolore miofasciale
18
Conclusioni

• Le Terapie Fisiche possono fornire un beneficio
  nel Low Back Pain subacuto e cronico
• I risultati di recenti metanalisi non sono
  comunque univoci
• Si stanno valutando nuovi approcci terapeutici
  (rMS)
• E importante un approccio integrato.

19
Grazie!