VIH et grossesse: Prvention de la transmission de la mre lenfant

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VIH et grossesse Prévention de la transmission
de la mère à lenfant

• Progrès en santé maternelle et néonatale

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Objectif de la séance

• Discuter des meilleures pratiques liées aux soins
  prénatals, intrapartum et postpartum de la mère
  séropositive pour réduire la transmission de la
  mère à lenfant
• Revoir les faits soutenant ces pratiques

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Questions de counseling liées au VIH pendant la
grossesse

• Eduquer/conseiller à propos du VIH et de la
  grossesse avant la grossesse
• Impact du VIH sur la grossesse et de la grossesse
  sur le VIH
• Santé maternelle
• Santé à long terme de la mère et soins des
  enfants
• Transmission périnatale
• Utilisation dantirétroviraux et autres
  médicaments lors de la grossesse

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Effets de la grossesse sur le VIH

• Chez toutes les femmes, le compte absolu de
  lymphocytes CD 4 diminue, quelles soient
  séropositives ou séronégatives (la grossesse
  naggrave pas la séropositivité)
• Chez toutes les femmes séropositives, le compte
  de lymphocytes CD 4 ne devrait pas changer, la
  charge virale ne devrait pas changer

5
Dénouement négatif de la grossesse et relation
avec linfection par le VIH
Anderson 2001.
6
Dénouement négatif de la grossesse et relation
avec linfection par le VIH (suite)
Anderson 2000.
7
Transmission de la mère à lenfant

• 25-35 des mères séropositives transmettront le
  VIH à leur nouveau-né.
• En labsence dallaitement maternel
• 30 de transmission in utero
• 70 de transmission au moment de l'accouchement
• une méta-analyse indique une transmission de 14
  liée à lallaitement maternel et une transmission
  de 29 liée à une infection sévère au VIH ou une
  séroconversion récente

DeCock et al 2000 Dunn et al 1992 OMS/ONUSIDA
1999.
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Facteurs de risque pour la transmission de la
mère à lenfant

• Charge virale (niveau de VIH-ARN)
• Charge virale des voies génitales
• Compte de lymphocytes CD 4
• Stade clinique du VIH
• Rapports sexuels non-protégés avec des
  partenaires multiples
• Tabagisme
• Usage de drogues
• Carence en vitamine A

• MST et autres co-infections
• Agents antirétroviraux
• Accouchement prématuré
• Rupture placentaire
• Suivi fétal invasif
• Durée de la rupture des membranes
• Accouchement par voie basse versus césarienne
• Allaitement

Anderson 2001.
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Interventions pour réduire la transmission de la
mère à lenfant

• Test du VIH pendant la grossesse
• Soins prénatals
• Antirétroviraux
• Interventions obstétricales
• Eviter lamniotomie 
• Eviter certaines interventions Forceps/ventouse
  obstétricale, électrode sur le crâne, prélèvement
  de sang sur le cuir chevelu
• Limiter lépisiotomie
• Césarienne élective
• Se rappeler des pratiques de prévention des
  infections
• Alimentation Lait maternel versus lait maternisé

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Test du VIH pendant la grossesse

• Avantages
• Traitement possible de la mère
• Réduit le risque de transmission de la mère à
  lenfant
• Problèmes futurs de planification familiale
• Précautions pour éviter toute transmission
• Si le test est négatif, conseils à propos de la
  prévention du VIH
• Le counseling est important !

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Soins prénatals

• La plupart des femmes infectées par le VIH seront
  asymptomatiques
• Observer les signes/symptômes du SIDA et des
  complications liées à la grossesse
• A moins quune complication ne se présente, il
  nest pas nécessaire daccroître le nombre de
  consultations
• Traiter les MST et autres coinfections
• Conseiller contre les rapports sexuels non
  protégés
• Eviter les procédures invasives et la version
  céphalique externe 
• Administrer des antirétroviraux sils sont
  disponibles
• Donner des conseils en matière de nutrition

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Antirétroviraux

• Zidovudine
• Longue durée
• Courte durée
• Névirapine
• ZDV/lamivudine (ZDV/3TC)

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Protocoles de zidovudine pour prophylaxie de
transmission périnatale Essai ACTG 076
Anderson 2001.
14
Protocoles intrapartum versus postpartum pour les
femmes infectées par le VIH en travail et sans
traitement antirétroviral précédent
Anderson 2001.
15
Protocoles intrapartum versus postpartum pour les
femmes infectées par le VIH en travail et sans
traitement antirétroviral précédent (suite)
Anderson 2001.
16
Protocoles intrapartum versus postpartum pour les
femmes infectées par le VIH en travail et sans
traitement antirétroviral précédent (suite)
Anderson 2001.
17
Protocoles intrapartum versus postpartum pour les
femmes infectées par le VIH en travail et sans
traitement antirétroviral précédent (suite)
Anderson 2001.
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Procédures obstétricales

• Vu lexposition ftale plus grande aux sécrétions
  et sang maternels infectés, la transmission
  accrue pourrait venir de
• Amniotomie
• Electrodes/prélèvement sur le cuir chevelu du
  ftus
• Forceps/ventouse obstétricale
• Episiotomie
• Déchirures vaginales

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Accouchement Césarienne versus accouchement par
voie vaginale

• Le risque de transmission de la mère à lenfant
  augmente de 2 par heure après que les membranes
  aient été rompues
• La césarienne faite avant le travail et/ou la
  rupture des membranes diminue le risque de
  transmission de la mère à lenfant de 50 à 80
  comparée à dautres modes daccouchement chez les
  femmes ne recevant pas de thérapie
  antirétrovirale ou recevant seulement de la
  zidovudine
• Aucun fait ne prouve lavantage dune césarienne
  après que le travail ait débuté ou après la
  rupture des membranes
• Cependant, la césarienne augmente la morbidité et
  la mortalité possible pour la mère
• Donner une prophylaxie antibiotique pour les
  césariennes chez les femmes séronégatives

International Perinatal HIV Group 1999 Semprini
1995.
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Pratiques recommandées pour la prévention des
infections

• Aiguilles
• Faire attention! Utilisation minimale
• Sutures Utiliser aiguille et porte-aiguille
  appropriés
• Faire attention en remettant le capuchon et en
  jetant
• Porter des gants, se laver les mains avec du
  savon immédiatement après le contact avec du sang
  et des liquides organiques
• Couvrir les plaies avec des pansements résistants
  à leau pendant les premières 24 heures

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Pratiques recommandées pour la prévention des
infections (suite)

• Utiliser
• Tablier en plastique pour laccouchement
• Lunettes de protection et gants pour
  laccouchement et lintervention chirurgicale
• Des gants longs pour retirer le placenta
• Jeter avec les mesures de précaution nécessaires
  le sang, le placenta et les produits contaminés
• SE PROTEGER SOI-MEME!

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Nouveau-né

• Laver le nouveau-né après la naissance, surtout
  le visage
• Eviter lhypothermie
• Administrer des antirétroviraux sils sont
  disponibles

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Questions liées à lallaitement maternel

• Chaleur pour le nouveau-né
• Nutrition pour le nouveau-né
• Protection contre dautres infections
• Sécurité eau insalubre, maladies diarrhéiques
• Risque de transmission du VIH
• Contraception pour la mère
• Coût

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Allaitement maternel Recommandations

• Si la femme est
• Séronégative ou quelle ne connaît pas son statut
  concernant le VIH, encourager un allaitement
  maternel exclusif pendant 6 mois
• Séropositive et quelle choisit dutiliser un
  allaitement de substitution, la conseiller sur
  lutilisation sûre et appropriée du lait
  maternisé
• Séropositive et quelle choisit dallaiter au
  sein, encourager lallaitement exclusif pendant 6
  mois

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Etude effectuée en Afrique du Sud sur
lallaitement maternel Objectif et Conception

• Objectif Evaluer si la formule de lallaitement
  maternel est un déterminant crucial de la
  transmission précoce du VIH de la mère à lenfant
• Etude de 549 femmes séropositives
• A comparé des nouveau-nés âgés de 3 mois qui
• Avaient été allaités exclusivement au sein
• Avaient été allaités au sein et allaités au lait
  maternisé
• Navaient jamais été allaités

Coutsoudis et al 1999.
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Etude effectuée en Afrique du Sud sur
lallaitement maternel Résultats et Conclusion

• Risque de transmission chez
• 103 nouveau-nés qui avaient été allaités
  exclusivement au sein 14,6 (95 IC 7,721,4)
• 288 nouveau-nés qui avaient été allaités au sein
  et allaités au lait au sein et allaités au lait
  maternisé 24,1 (95 IC 19,029,2)
• 156 nouveau-nés qui navaient jamais été allaités
  au sein 18,8 (95 IC 12,624,9)
• Conclusion Les nouveau-nés qui avaient été
  allaités exclusivement au sein pendant au moins 3
  mois navaient fait lobjet d'aucun risque
  supplémentaire dinfection au VIH comparés aux
  nouveau-nés qui navaient pas été allaités au
  sein

Coutsoudis et al 1999.
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Récapitulatif

• Counseling et examen volontaires
• Les soins prénatals, intrapartum et postpartum à
  la mère peuvent diminuer le risque de
  transmission de la mère à lenfant
• La thérapie antirétrovirale peut aussi diminuer
  le risque de transmission
• Soins au nouveau-né Allaitement

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Références

• Anderson J (ed). 2001. A Guide to the Clinical
  Care of Women with HIV, 2nd ed. U.S. Department
  of Health and Human Services, Health Resources
  and Services Administration Rockville, Maryland.
• Coutsoudis A et al. 1999. Influence of
  infant-feeding patterns on early mother-to-child
  transmission of HIV-1 in Durban, South Africa A
  prospective cohort study. Lancet 354 471476.
• DeCock K et al. 2000. Prevention of
  mother-to-child transmission in resource-poor
  countries Translating research into policy and
  practice. J Am Med Assoc 283(9) 11751182.
• Dunn D et al. 1992. Risk of HIV-1 transmission
  through breastfeeding. Lancet 340(8819) 585588.
• Gray G. 2000. The PETRA study Early and late
  efficacy of three short ZDV/3TC combinations
  regimens to prevent mother-to-child transmission
  of HIV-1. XIII International AIDS Conference,
  Durban, South Africa.

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Références (suite)

• International Perinatal HIV Group. 1999. The mode
  of delivery and the risk of vertical transmission
  of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J
  Med 340(14) 977987.
• Mandelbrot L et al. 1996. Obstetric factors and
  mother-to-child transmission of human
  immunodeficiency virus type 1 The French
  perinatal cohorts. Amer J Obstet Gynecol 175(3 pt
  1) 661667.
• Semprini AE et al. 1995. The incidence of
  complications after cesarean section in 156
  women. AIDS 9913917.
• Shaffer N et al. 1999. Short-course ZDV for
  perinatal HIV-1 transmission in Bangkok,
  Thailand A randomized controlled trial. Lancet
  353 773780.
• Sperling RS et al. 1996. Maternal viral load, ZDV
  treatment, and the risk of transmission of HIV
  type 1 from mother to infant. N Engl J Med
  335(22) 16211629.
• UNICEF/UNAIDS/WHO Technical Consultation on HIV
  and Infant Feeding. 1998. HIV and Infant Feeding
  Implementation of Guidelines. WHO Geneva.
• World Health Organization (WHO)/Joint United
  Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 1999. HIV
  In Pregnancy A Review. WHO/UNAIDS Geneva.