Sant mentale, dpendances, facteurs de marginalisation et suicide: interrelations et rpercussions sur

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Santé mentale, dépendances, facteurs de
marginalisation et suicide interrelations et
répercussions sur lintervention

• Johanne Renaud M.D. M.Sc. FRCPC
• Fédération des CEGEPS
• 26 mai 2005

Renaud J. mai 2005
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Johanne Renaud M.D. M.Sc. FRCPCPédopsychiatre et
chercheur-boursierCentre de recherche CHU
Sainte-JustineInstituts de recherche en santé du
CanadaUniversité de MontréalChercheur au Groupe
McGill détudes sur le suicide, Centre de
recherche de lHôpital Douglas, Montréal
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Quelques données épidémiologiques

• 1976-2001
• Importance de la surmortalité par suicide chez
  les
• hommes.
• Cette surmortalité sest accrue dans le temps.
• En 2001 1334 québécois décédés par suicide
• (1055 hommes et 279 femmes).

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Quelques données épidémiologiques

• Hommes
• de 1976-78 à 83-85, progression rapide du suicide
  chez les hommes relative stabilité jusquau
  début années 1990 puis autre période de
  croissance jusquen 2001.
• (taux de 30 par 100 000 hommes) 1999-2001
• Femmes
• De 1976-78 à 83-85 taux demeurent stables puis
  on note un décroissance qui sinterrompt en 1990
  depuis, le taux de mortalité par suicide
  saccroît chez les femmes mais rien de comparable
  avec la croissance observée chez les hommes.
• (taux de 7.8 par 100 000 femmes) 1999-2001

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Quelques données épidémiologiques

• Si lon compare avec les autres pays lécart
  important noté au Québec entre les hommes et les
  femmes sobserve également dans les pays
  industrialisés qui présentent les taux de suicide
  les plus élevés, soit lAutriche et la Finlande.

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Quelques données épidémiologiques

• Le suicide parmi les autres causes de mortalité
• En 2001, le suicide représentait 2.4 des décès
  (3.8 chez les hommes et 1 des décès chez les
  femmes).
• Selon les groupes dâge, la proportion des décès
  par suicide variait ainsi
• 15-19 ans 33 des décès (1ère cause de
  mortalité)
• 20-29 ans 33 des décès (1ère cause de
  mortalité)
• 30-49 ans 18 des décès (tumeurs et appareil
  circul.)
• 50-64 ans 3.7 des décès
• 65 ans et plus 0.3 des décès

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Quelques données épidémiologiques

• En 2002 données préliminaires rapportent une
  diminution des suicides chez les garçons de 15-19
  ans et devient alors la deuxième cause de décès,
  alors que les filles de 15-19 ans le taux a
  augmenté
• En 2002, chez les 20-29 ans cela demeure la
  première cause de décès et chez les 30-44 ans,
  cest toujours la première cause de décès chez
  les hommes.
• Toutefois en nombre absolu dans la population,
  cest chez les 30-49 ans que lon retrouve près
  de la moitié des suicides au Québec.
• Chez les femmes de 50-64 ans, on note une
  tendance à la baisse tandis quil est inquiétant
  de constater que les taux chez les jeunes femmes
  de 15-19 ans ont plus que doublé au cours des 10
  dernières années.

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Quelques données épidémiologiques

• Les moyens utilisés pour se suicider au Québec
• 1999-2001
• Pendaison, strangulation
• Ingestion de médicaments ou de drogues
• Arme à feu

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Quelques données épidémiologiques

• Au Québec versus au Canada
• Au Québec taux général était de 18.7 par 100 000
  habitants en 1997
• Au Canada taux général était de 12.4 par 100 000
  habitants en 1997

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Quelques données épidémiologiquesDistribution
selon les régions du Québec

• Taux plus élevés
• Grand Nord
• Abitibi-Témiscamingue
• Mauricie
• Centre du Québec
• Côte Nord
• Chaudière-Appalaches
• Bas St-Laurent
• Québec
• Saguenay
• Lac St-Jean
• Estrie
• Lanaudière
• Laurentides

• Taux intermédiaires
• Outaouais
• Gaspésie-
• Iles de la Madeleine
• Taux moins élevés
• Montérégie
• Montréal-Centre
• Laval

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Définitions et fréquence

• Taux de suicide général 18 par 100 000 habitants
  (30 par 100 000 hommes/7.8 par 100 000 femmes)
• Tentative de suicide environ 3-6 (Santé Québec)
• Idéation suicidaire (12 à 15)
• Attention aux comparaisons

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Facteurs de risque et facteurs de protection
(Selon le Practice Guideline APA, nov. 2003)

• Principaux troubles psychiatriques
• Symptômes psychiatriques spécifiques
• Autres éléments de l histoire longitudinale
  psychiatrique
• Facteurs démographiques
• Maladies physiques
• Histoire familiale positive de suicide
• Facteurs psychosociaux
• Degré de suicidalité

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Facteurs de risque et facteurs de
protection(Principaux syndromes psychiatriques)

• La présence d un trouble psychiatrique est
  probablement le facteur de risque de suicide le
  plus significatif. Les études d autopsies
  psychologiques ont retrouvé de manière soutenue
  que plus de 90 des adultes et adolescents qui
  meurent par suicide remplissent les critères
  d un trouble psychiatrique ou plus.

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Facteurs de risque

• Dépression majeure, maladie bipolaire, dysthymie
• Schizophrénie
• Troubles anxieux
• Troubles alimentaires
• Troubles des conduites
• Abus et dépendance à lalcool et/ou aux drogues
• Troubles de la personnalité (antisociale, limite,
  évitant, schizoïde, etc..)
• Comorbidité (70 des sujets  complex diagnostic
  profiles with comorbid diagnoses )

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Facteurs de risque et facteurs de protection
(Symptômes psychiatriques spécifiques)

• Anxiété
• Désespoir
• Impulsivité-agressivité

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Facteurs de risque et facteurs de
protection(Autres éléments de lhistoire
longitudinale psychiatrique)

• Intoxication à lalcool
• Tentative de suicide antérieure
• Histoire dabus physique et/ou sexuel dans
  lenfance
• Histoire de violence conjugale
• Histoire de traitement (si l état mental
  nécessite une hospitalisation)
• Cours de la maladie et sévérité (premiers
  épisodes)

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Facteurs de risquePsychopathologie

• Des idées suicidaires à lâge pré-pubertaire chez
  des patients présentant un trouble psychiatrique
  augmentent le risque de tentative de suicide à
  l adolescence de 3,7X.
• Une tentative de suicide à lâge pré-pubertaire
  chez des patients présentant un trouble
  psychiatrique augmente le risque de tentative de
  suicide à ladolescence de 6X.
• Environ 1/3 des suicides complétés avaient été
  précédés par une tentative de suicide connue.

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Facteurs de risque et facteurs de
protection(Histoire de traitement)

• Médicaments
• Antidépresseurs
• Lithium
• S tabilisateurs de lhumeur
• Antipsychotiques
• Anxiolytiques
• Psychothérapies à combiner avec la
  pharmacothérapie dans la majorité des situations

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• Place de la médication selon les divers troubles,
  dont le traitement de la dépression majeure et
  des troubles anxieux.
• Recommandations suite à l avis de la Food Drug
  Administration, American Academy of Child and
  Adolescent Psychiatry, American Psychiatric
  Association, Santé Canada.
• Place de la thérapie cognitivo-comportementale et
  des interventions familiales.
• Place de l intervention à travers le Réseau de
  la santé et des services sociaux, organisation
  des soins en santé mentale.

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Facteurs de risque et facteurs de protection
(Facteurs démographiques)

• Sexe
• Âge
• Race-ethnie-culture
• Statut marital
• Orientation sexuelle

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Facteurs de risque et facteurs de protection
(Maladies physiques)

• SIDA/HIV
• Maladies du système nerveux central
• Trauma crânien
• Cancer

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Facteurs de risque et facteurs de protection
(Histoire familiale positive de suicide)

• Génétique
• Environnement

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Facteurs de risque et facteurs de protection
(Facteurs psychosociaux)

• Emploi
• Croyances religieuses
• Soutien psychosocial
• Raisons de vivre
• Forces et vulnérabilités individuelles
• Types de relation, attachement et style au plan
  psychologique

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Facteurs de risque et facteurs de protection
(Degré de suicidalité)

• Étendue des idées suicidaires dans lhistoire
  personnelle
• Plan et accès aux moyens
• Létalité et intention suicidaire

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Principes de prévention du suicide selon
l Association Internationale pour la Prévention
du Suicide (OMS)

• Traitement des maladies mentales
• Contrôle des moyens
• Suicide et médias (contagion)

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Services consultés (médecins et professionnels en
santé mentale)

• On retrouve chez les jeunes décédés par suicide
  un long historique de services médicaux pour
  motif physique ou psychiatrique
• 66-78 des jeunes décédés par suicide au Québec
  ont rencontré un médecin durant lannée précédant
  leur suicide
• 43 ont rencontré un professionnel en santé
  mentale durant lannée précédant leur suicide
• 10-23 ont rencontré un psychiatre durant lannée
  précédant leur suicide
• 14 ont rencontré un médecin et 14 un
  professionnel de la santé mentale dans le mois
  précédant
• 9 ont rencontré un psychiatre dans le mois
  précédant le suicide.

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Éducation et intervention

• Le rôle du médecin de famille dans la prévention
  
• Détection, évaluation et traitement des jeunes
  suicidaires (importance et difficulté de repérer
  les premiers épisodes de maladies mentales,
  dépression majeure, bipolaire, etc..).
• Importance de la formation post-doctorale auprès
  des médecins de famille, pédiatres et autres
  spécialistes.
• Canadian Guide to Clinical Preventive Health
  Care, Mc Namee et Offord (1994)
• Formation des professionnels de la santé et des
  services sociaux.

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Éducation et intervention

• Lexpérience de la Suède (Gotland)
• Augmentation de lidentification des troubles de
  lhumeur et de son traitement
• Diminution du taux de suicide
• Rutz et al. (1989) (1992)
• États-Unis (Olfson et al., 2003)
• Augmentation utilisation ISRS pendant période de
  temps où l on observe une baisse du taux de
  suicide chez les 10-19 ans
• Travaux actuels sur la dépression chez
  l adolescent en soins primaires (Guidelines for
  Adolescent Depression in Primary Care, GLAD-PC)
  Columbia University, University of Toronto.

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Éducation et intervention

• Hypothèse en Suède
• Une augmentation de 5 des prescriptions
  dantidépresseurs pourrait réduire le taux de
  suicide des Suédois de 25.
• Résultats Les taux de suicide ont diminué en
  Suède. Lutilisation dantidépresseurs serait
  lun des facteurs ayant contribué à diminuer le
  taux de suicide.
• Isacsson et al. (1996) (2001).

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Prévention et postvention en milieu scolaire

• Avis de lInstitut National de Santé Publique du
  Québec (2004)
• recommandations de prudence

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Population à risque

• Un groupe dexpert (1998) chargé dexaminer le
  suicide chez les jeunes en centres jeunesse
• les difficultés de concertation entre les
  organismes et le manque de continuité des
  interventions
• les formations lacunaires
• labsence de consensus sur un modèle théorique
  intégrateur en prévention du suicide.
• Initiative du Centre jeunesse de Montréal, du CHU
  mère-enfant Sainte-Justine et de la Régie
  régionale Montréal-Centre, en collaboration avec
  Suicide-Action Montréal

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Population des centresjeunesse du Québec

• Létude de Farand, Chagnon, Renaud et Rivard
  (2001) portant sur les décès par suicide de
  jeunes québécois entre 1995-96 montre que le
  risque de suicide chez les jeunes en centres
  jeunesse est
• au moins 5.5 x plus élevé que celui des jeunes de
  la population des jeunes au Québec
• 11 x plus élevé chez les jeunes sous le couvert
  de la LJC.

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Protocole d intervention en situation de
problématique suicidaire (ACJQ, AHQ, Collège MD,
CLSC)
Niveau 1 tous les intervenants auprès des jeunes
Niveau 2 intervenants spécialisés, médecins
généralistes
Niveau 3 pédopsychiatres
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34
Certains constats sous-tendent la pratique
clinique auprès de personnes à risque de suicide

• Lambivalence est habituellement présente chez le
  jeune et sa famille.
• Certains jeunes à risque nont pas été détectés
  comme potentiellement à risque (absence
  dintervention ou interventions insuffisantes).
• Certaines interventions peuvent avoir été
  inadéquates.
• Certains suicides sont inévitables.

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Entretien avec ladolescent suicidaire versus
l adulte suicidaire

• ADOLESCENT
• Conditions d entrevue
• Facteurs de risque
• Évaluation du risque de suicide et de dangerosité
• Éliminer une pathologie psychiatrique
• Rencontrer les parents
• Intervention psychosociale au besoin

• ADULTE
• Conditions d entrevue
• Facteurs de risque
• Évaluation du risque de suicide et de dangerosité
• Éliminer une pathologie psychiatrique
• Rencontrer le/la conjointe
• Intervention psychosociale au besoin

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Mythes et réalité de lentretien avec
ladolescent suicidaire

• Notion de désespoir
• Triade dangereuse
• Dépression majeure ou maladie bipolaire
• Abus de substances
• Trouble des conduites/comportement
  antisocial/impulsivité

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Partenaires impliqués dans la référence

• Sources de provenance de ladolescent et du jeune
  adulte
• Parents
• Pairs
• Écoles secondaires et collégiales
• Médecins omnipraticiens, pédiatres, spécialistes
• Centres jeunesse
• Communauté
• Assurer un lien de retour à ces intervenants ou
  professionnels
• Documentation des comportements et rupture de
  fonctionnement et retour en termes de
  recommandations dintervention

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Considérations cliniques selon les lieux de
pratique

• Unités dhospitalisation soins aigus
• Cliniques externes
• Urgences
• Unités de soins prolongés
• Services des centres jeunesse pour les jeunes
  sous la LPJ, LSSSS, LSJPA
• Institution de type prison

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Mythes et réalité de lentretien avec
ladolescent suicidaire

• Rencontrer les parents
• Rencontrer ou contacter lintervenant du milieu
  scolaire, du centre jeunesse/tiers
• Valider linformation et impliquer les tiers dans
  le plan dintervention

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Organisation des soins en urgence/ambulatoire

• Urgence
• Faire venir les parents
• Équipe de crise (liaison pour documenter, pour
  connaître les ressources et faire la liaison)
• Service social en tout temps à lurgence pour les
  situations purement psychosociales ou conjointes
• Clinique externe de psychiatrie en semi-urgence
  pour les pédiatres et les omnipraticiens (à
  lintérieur de 5 jours ouvrables)
• En ambulatoire
• Équipe de soins partagés ou expérience du Projet
  dintervention concertée à Montréal réunit le
  CJM, le secteur de pédopsychiatrie impliqué,
  Suicide action Montréal et les omnipraticiens/infi
  rmières en centre jeunesse et intervenants
  scolaires et communautaires

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Grands principes du Management psychiatrique du
patient à risque de suicide

• Établir et maintenir une alliance thérapeutique
• Assurer la sécurité du patient
• Déterminer le type de lieu dintervention
  (treatment setting)
• Développer un plan de traitement
• Coordonner et collaborer aux soins avec les
  cliniciens et intervenants de tous les milieux
  impliqués
• Promouvoir ladhérence au plan de traitement
  proposé
• Réévaluer le risque suicidaire et la sécurité du
  patient
• Monitorer létat mental et la réponse au
  traitement
• Obtenir une consultation, si indiquée

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42
Enjeux pour la pratique clinique auprès de
personnes à risque de suicide

• Travail déquipe
• Avec le patient, relation thérapeutique
• Avec la famille, les tiers, le/la conjoint(e),
  les amis
• Liaison avec 1ère, 2ème et 3ème ligne,
  concertation
• Assurer un suivi, ladhérence au traitement,
  filet de sécurité

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43
Enjeux pour la pratique clinique auprès de
personnes à risque de suicide

• Limiter laccès aux moyens (armes à feu,
  prescription de médicaments)
• Consulter un collègue, supervision
• Réévaluer périodiquement
• Selon les changements dévolution du cours de la
  maladie, réévaluer
• Selon lapparition de nouveaux facteurs
  précipitants au plan psychosocial, réévaluer

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Conclusion

• Si lon se base sur les facteurs de risque de
  suicide
• On doit traiter la maladie mentale
• Traiter la maladie mentale négale pas uniquement
   médicaments  mais cela les inclut lorsque
  cest indiqué.
• Il faut tenir compte du contexte familial et
  psychosocial et impliquer les personnes-clés dans
  le traitement.

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Conclusion

• Position clinique des pédopsychiatres du Québec
  (Médecin du Québec), 2002
• http/www.fmoq.org/MedecinQuebec/rechercheavancee/
  Index.aspx)

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Principes daction

• Favoriser, de façon prioritaire, le dépistage et
  le traitement précoce des troubles mentaux chez
  les enfants et les adolescents, principalement
  ceux dont les antécédents familiaux comportent
  une histoire suicidaire.
• Sensibiliser, informer et former les intervenants
  du réseau, selon leurs rôles et leurs
  responsabilités, à reconnaître les signes de
  psychopathologie chez les enfants et les
  adolescents.

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Principes daction (suite)

• Développer la concertation entre les ressources
  pour améliorer la continuité dans les
  interventions auprès des jeunes qui présentent un
  risque suicidaire.
• Apporter un soutien à la famille et impliquer les
  parents dans lévaluation, le traitement et le
  suivi du jeune.
• Recommander la disposition sécuritaire des armes
  à feu et des substances toxiques et encourager
  les mesures visant à restreindre ou à empêcher
  laccès à dautres moyens dangereux.

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Principes daction (suite)

• Encourager les cliniciens à collaborer avec les
  médias afin de réduire les effets de contagion du
  suicide liés à la couverture médiatique.
• En milieu scolaire, remplacer les exposés portant
  spécifiquement sur le suicide par des activités
  de promotion de la santé mentale.
• Poursuivre, voire accentuer, la recherche
  biopsychosociale en vue daméliorer les modalités
  de dépistage, de prévention, dévaluation et de
  traitement.

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Références

• APA, Practice Guideline for the assessment and
  treatment of patients with suicidal behaviors,
  novembre 2003.
• AACAP, Practice Parameters, octobre 2001

50
Références

• Institut national de santé publique
  (http//www.insp.gouv.qc.ca).
• Lépidémiologie du suicide au Québec Que
  savons-nous de la situation récente? Mai 2004.
• Avis scientifique sur la prévention du suicide
  chez les jeunes, mars 2004.

51
(No Transcript)