Soporte nutricional en el paciente con patologa pulmonar

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Soporte nutricional en el paciente con patología
pulmonar

• Master de Nutrición
• Jueves 7 de mayo de 2009
• Dra. Mª Teresa Rivero Luís

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Introducción

• La EPOC es una obstrucción a la vía aérea que
  limita el flujo de aire (por destrucción de los
  alveolos, por obstrucción de la vía aérea de
  pequeño calibre o por una combinación de ambos
  procesos). El término EPOC incluye enfisema,
  bronquitis y asma.
• El paciente con EPOC agudizada presenta
• Un gran incremento del trabajo respiratorio.
• Un avanzado estado de desgaste muscular por
  periodos de semiayuno y por desnutrición
  secundaria a medicación (corticoides)
• Un aumento del agua corporal, a consecuencia del
  fallo cardiaco derecho secundario a hipertensión
  pulmonar.
• Frecuentes carencias de electrolitos divalentes.
• Los pacientes con EPOC y fallo respiratorio agudo
  tienen un alto riesgo nutricional.
• El aporte energético en estos pacientes debe ser
  controlado para evitar la retención de CO2.

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Repercusiones de la desnutrición sobre el aparato
respiratorio

• Atrofia de las fibras de los músculos
  respiratorios, con afectación especial del
  diafragma.
• Aparece fatiga muscular precoz
• La debilidad de la musculatura respiratoria
  contribuye a disminución de los volúmenes
  pulmonares (capacidad vital, ventilación máxima
  voluntaria al minuto y capacidad residual
  funcional) y aumento del volumen residual.
• Se producen cambios en el surfactante alveolar,
  que conllevan a un incremento en la tensión
  superficial y disminución de su eficacia
  protectora.

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Efecto de los nutrientes sobre la dinámica
respiratoria

• Hidratos de carbono y función pulmonar
• Los HdC finalizan su ciclo oxidativo con la
  formación de energía (ATP), H2O y CO2. Este
  último debe ser eliminado en su práctica
  totalidad por los pulmones.
• Los pacientes con función respiratoria alterada,
  por patología aguda o crónica, pueden no ser
  capaces de dar respuesta adecuada ante una
  sobrecarga nutricional, por incapacidad de
  eliminar el exceso de CO2 que se produce.
• Los pacientes con EPOC son especialmente
  sensibles a los cambios metabólicos que se
  producen con las sobrecargas de hidratos de
  carbono.

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Efecto de los nutrientes sobre la dinámica
respiratoria

• Grasas y función pulmonar
• La producción de CO2 es menor cuando se oxidan
  las grasas que cuando se oxidan los HdC, por lo
  que se precisa menor trabajo respiratorio para
  eliminar los productos finales de su oxidación.
• La utilización de grasas en el paciente
  respiratorio tendría la ventaja respecto a los
  hidratos de carbono de suponer un menor esfuerzo
  respiratorio por producir menor cantidad de CO2,
  lo que en teoría sería útil en pacientes en
  situación límite o en aquellos con ventilación
  mecánica en fase de desconexión.
• Proteínas y función pulmonar
• El aporte de proteínas incrementa el VO2 y la
  respuesta ventilatoria ante la hipoxia e
  hipercapnia.

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Efecto de los nutrientes sobre la dinámica
respiratoria

• De cualquier modo, el efecto fisiológico de los
  distintos nutrientes no debe ser un elemento que
  distraiga de la necesidad de alimentar a los
  pacientes con patología pulmonar, de modo que en
  enfermos estables no deben suponer un problema a
  la hora de decidir pautas terapéuticas, puesto
  que el principio de dieta variada, sana y
  equilibrada es válido para ellos, al igual que
  para las personas sanas.
• Solamente con carácter excepcional, puede ser
  necesario manipular la cantidad, calidad o
  proporción de los nutrientes y no como medida
  básica, sino como ayuda de alternativas mucho más
  enérgicas.

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Valoración nutricional

• Los pacientes con EPOC y fallo respiratorio agudo
  tienen un alto riesgo nutricional, por lo que
  deberían ser sometidos a una valoración
  nutricional exhaustiva.
• El aporte energético en los pacientes con
  enfermedad pulmonar debe ser controlado para
  evitar la retención de CO2.

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Objetivos del soporte nutricional

• Mejorar la utilización de O2 y la respuesta
  hemodinámica.
• Individualizar el soporte nutricional.
• Optimizar el intercambio gaseoso.
• Todos los esfuerzos deben ir dirigidos a retirar
  la ventilación mecánica lo más pronto posible .
• La pérdida de peso se asocia a un empeoramiento
  del pronóstico de los pacientes y una mayor
  dificultad a la hora de la desconexión del
  respirador.

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Requerimientos energéticos

• La cuantificación de los requerimientos
  energéticos cobra gran importancia.
• Las necesidades pueden ser estimadas o
  calculadas
• por medio de fórmulas o
• por calorimetría indirecta.
• Se estima que un paciente no catabólico en
  ventilación mecánica necesita unas 20-30
  kcal/kg/día.
• Se puede calcular el GEB con la fórmula de
  Harris- Benedict, aplicándole un factor de estrés
  de 1,1 a 1,3, siendo excepcional alcanzar 1,5. Si
  se aplica un factor de 1,5, se corre el riesgo de
  hipernutrición.
• H-B
• - mujeres 66,47x13,75x peso (kg) 5 x altura
  (cm) - 6,76 x edad (años)
• - hombres 655,1 9,56 x peso (kg) 4,85x
  altura (cm) - 4,68 x edad (años)

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Macronutrientes

• 1. Hidratos de carbono
• Los HdC constituyen una fuente de energía
  obligada en el aporte calórico, pero su
  utilización en el paciente respiratorio puede
  estar limitada.
• La oxidación tanto de HdC como de grasas produce
  energía, agua y CO2. Esta oxidación tiene un
  coste metabólico, obteniéndose a partir de la
  relación V02/CO2 el denominado CR. La glucosa se
  oxida a un CR de 1. Cuando la oferta de glucosa
  supera la capacidad oxidativa, es almacenada como
  glucógeno o es convertida a grasa mediante
  lipogénesis.
• El problema en el paciente respiratorio surge si
  la producción de CO2 supera su capacidad pulmonar
  para eliminarlo, produciéndose un fracaso
  respiratorio por incapacidad ventilatoria y una
  acidosis respiratoria que puede ser fatal.

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Macronutrientes

• 1. Hidratos de carbono
• En los pacientes no catabólicos el CR de la
  glucosa, que es de 1, resulta menos ventajoso que
  el de grasas y proteínas, que es de 0,7-0,8,
  respectivamente. En estos casos la sustitución de
  los HdC por grasas permite un 20 de reducción de
  las necesidades ventilatorias.
• Se han desarrollado varios productos de NE con
  alto contenido en grasas y bajo en HdC, por las
  ventajas teóricas de una VCO2 baja, debido a la
  oxidación grasa.
• En pacientes con EPOC en situación estable se ha
  demostrado un descenso de la VCO2, del VO2 y del
  CR en pacientes que reciben una fórmula enteral
  con alto contenido en grasas, frente a los que
  reciben una fórmula con alto contenido en
  hidratos de carbono.
• Y en EPOC reagudizados que precisan ventilación
  mecánica, el aporte de NE con alto aporte de
  grasas tiene una menor VCO2 y menor CR, cuando se
  comparan con NE con alto aporte de HdC.

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Macronutrientes

• 2. Lípidos
• Los ácidos grasos
• constituyen el soporte energético fundamental del
  pulmón
• se incorporan como fosfolípidos al surfactante
  pulmonar y
• su alta densidad energética y su favorable CR
  avalan su utilidad en el paciente con
  insuficiencia respiratoria.
• Las grasas son oxidadas con un CR de 0,7, siendo
  la VCO2 menor que la VO2. Además, como la VCO2
  con la oxidación grasa es menor que con la
  oxidación de glucosa, su utilización obliga a un
  menor esfuerzo ventilatorio.
• Esto es importante en enfermos respiratorios con
  función ventilatoria comprometida y en los que
  están en desconexión del respirador, ya que
  disminuyen las necesidades ventilatorias.
• Por ello, es recomendable la sustitución de parte
  de la energía aportada a través de la glucosa por
  grasas, existiendo la tendencia actual a
  administrar una proporción máxima de hasta 4060
  (grasas/hidratos de carbono), en mezclas
  intravenosas. Se recomiendan mezclas de LCT/MCT.

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Macronutrientes

• 3. Proteínas
• Las proteínas constituyen un elemento fundamental
  en la alimentación
• son el componente estructural básico de los
  tejidos, y
• tienen un papel mediador en la función
  respiratoria
• incrementan el volumen por minuto, V02, y la
  respuesta ventilatoria ante la hipoxia y la
  hipercapnia
• En la insuficiencia respiratoria las necesidades
  proteicas dependen del nivel de estrés
• Pacientes no hipercatabólicos 1-1,5 g/kg/día
• Pacientes con intensa agresión 1,5-2 g/kg/día.
• Las mezclas enriquecidas con aminoácidos de
  cadena ramificada inducen una mayor respuesta
  ventilatoria frente a la hipercapnia que las
  mezclas estándar.

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Comparación de consumo de O2, producción de CO2,
cociente respiratorio y calorías producidas.
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Micronutrientes

• Los aportes de magnesio, fosfato, calcio y
  potasio son importantes para restablecer el
  funcionalismo de la musculatura respiratoria.
• Estos enfermos suelen estar sobrehidratados, por
  lo que los suplementos hídricos deben realizarse
  con prudencia.
• Las vitaminas antioxidantes A, C y E parecen
  tener un efecto favorable sobre la respuesta
  inmune, y la vitamina E parece tener mayor
  efecto, sobre todo, en la inflamación crónica.
• Los minerales y los elementos traza también son
  esenciales en estos enfermos por su acción
  antioxidante, actuando como cofactores de enzimas
  con dicha función. Generalmente se produce un
  descenso del hierro y del zinc, y los niveles de
  cobre pueden aumentar por la estimulación de las
  citokinas. El selenio es otro cofactor esencial
  como antioxidante.

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Vías de administración

• Siempre que sea posible, el soporte nutricional
  será por vía enteral, ya que permite preservar la
  función de la barrera intestinal.
• Nutrición enteral
• Se deben utilizar dietas enterales con
  características específicas. Así, dichas dietas
  deben ser
• Pobres en lactosa, ya que su absorción puede
  alterarse por la hipoxia o hipoperfusión
  intestinal que pueden presentar estos pacientes.
• Ricas en fibra, para facilitar la motilidad
  intestinal.
• Isoosmolares, para evitar diarreas osmóticas.
• Normoproteicas
• Con una cantidad de grasas determinada Las
  fórmulas normales tienen un 50 de hidratos de
  carbono y un 30 de grasas, mientras que las
  formulaciones pulmonares especiales tienen un
  28-30 de hidratos de carbono y un 55 de grasas.
• Desventajas en los pacientes con fallo
  respiratorio la broncoaspiración, la neumonitis y
  los trastornos metabólicos son las complicaciones
  más frecuentes. Pero se pueden disminuir de
  manera notable manteniendo al paciente en
  posición semisentada y/o con una sonda en
  duodeno-yeyuno.

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Vías de administración

• Nutrición parenteral
• Es útil y eficaz en pacientes críticos con
  depleción nutricional severa.
• Sin embargo, los criterios más importantes para
  decidir si utilizarla o no son que el tracto GI
  esté en correcto funcionamiento. Cuando ocurre
  una gran inestabilidad hemodinámica, el flujo de
  sangre que llega al intestino puede no ser
  suficiente y se podría originar una isquemia
  intestinal transitoria.
• El paso a NE debe realizarse tan pronto como sea
  posible.

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Soporte nutricional en la lesión pulmonar aguda y
el síndrome de distrés respiratorio del adulto
(SDRA)

• En los pacientes con insuficiencia respiratoria
  aguda es necesario realizar un soporte
  nutricional precoz, fundamentalmente en aquellos
  que precisan ventilación mecánica, con el fin de
  evitar una desnutrición que dificulte su destete
  del respirador.
• Aporte de nitrógeno
• Se calcula en función de la categoría de estrés
  metabólico que el paciente presenta.
• En cuanto a la composición de aminoácidos es
  conveniente aportar glutamina.
• Las mezclas ricas en proteínas y aa ramificados
  aumentan el impulso respiratorio, estimulando la
  ventilación, mejorando la ventilación por minuto
  y la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la
  hipercapnia, pero incrementando el trabajo
  respiratorio.

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Soporte nutricional en la lesión pulmonar aguda y
el síndrome de distrés respiratorio del adulto
(SDRA)

• Requerimientos y sustratos energéticos
• Es necesario individualizar lo más posible las
  necesidades energéticas de cada paciente, ya que
  un exceso energético puede contribuir también a
  la aparición de complicaciones, debido a que
  provoca lipogénesis y aumento del CR, por
  incremento de la producción de CO2.
• Sigue siendo útil suplir con grasas una gran
  parte de la energía, pero en el paciente con
  insuficiencia respiratoria y alto grado de
  estrés, la tolerancia a las emulsiones lipídicas
  suele ser menor, y con frecuencia se producen
  hipertrigliceridemias que limitan el aporte de
  grasa. Se recomienda mezclar LCT con MCT.
• Hidratos de carbono se recomienda aportar al
  menos un 40 de las calorías no proteicas en esta
  forma, sin superar el 50, y ello dependiendo de
  los niveles plasmáticos de glucosa y
  triglicéridos, es decir, en función de la
  resistencia a la insulina, el grado de agresión
  y/o importantes hipertrigliceridemias.