Colangitis en paciente con HIV / SIDA

1
Colangitis en paciente con HIV / SIDACasualidad
o Causalidad?

• Autores Santiago J. Gatti,
• Esther Hurtado,
• Andres Guillot, M. Eugenia Garay
• Hospital Interzonal General de Agudos
• Prof. Dr. Rodolfo Rossi, La plata
• Servicio de Clínica Medica

2
Colangitis en paciente con HIV /
SIDACasualidad o Causalidad?

• Caso clínico

?, 43 años de edad
Motivo de Consulta Dolor en hipocondrio derecho
y epigastrio Equivalentes febriles e ictericia
Enfermedad Actual comienza hace aproximadamente
un mes con dolor de tipo continuo en hipocondrio
derecho y epigastrio, registros subfebriles
. en las ultimas 24 horas se agregan síntomas de
colestasis.
3
Colangitis en paciente con HIV /
SIDACasualidad o Causalidad?

• Antecedentes patológicos

Diagnostico de HIV / SIDA de 9 meses de evolución
en estadio C3
TARV (terapia antirretroviral) con Zidovudina,
Lamivudina, Lopinavir y Ritonavir
profilaxis para enfermedades oportunistas
Carga viral de 100 copias/mm3 y recuento de CD4
de 117 células/mm3
4
Colangitis en paciente con HIV /
SIDACasualidad o Causalidad?

• Ingreso

Paciente en regular estado general, subfebril
(37.7ºC axilar) con coloración ictérica de piel y
mucosas. Presentaba dolor a la palpación
superficial y profunda de epigastrio e
hipocondrio derecho, con ligera defensa.
parámetros bioquímicos muestras patrón de
colestasis ? Fosfatasa Alcalina, ? ? GT, ?
Bilirrubina total, ? Transaminasas (X2),
leucocitos 8800
Ecografía abdominal dilatación de la vía Biliar
(11mm de calibre máximo) con imagen litiásica en
su interior
5
Colangitis en paciente con HIV /
SIDACasualidad o Causalidad?

• Evolución

48 hs ? CPRE (colangiopancreatografia retrograda
endoscópica) evidenciándose litiasis y estenosis
corta del colédoco con Dilataciones segmentarias
Balón de extracción y Endoprotesis de 10 French
Muestra bacteriológica intraquirúrgica (
gérmenes comunes, parásitos y Mycobacterias spp.)
Papilotomía
6
Colangitis en paciente con HIV /
SIDACasualidad o Causalidad?

• Evolución
• se coloca tratamiento antibiótico con
  Piperacilina/Tazobactam
• (4,5 gr /8 hr ev.) ante la sospecha de
  infección de la vía biliar
• 48 hr posteriores al acto quirúrgico presenta
  cuadro de Pancreatitis Aguda con buena evolución
  del mismo
• Dos meses posteriores Clínica de colangitis
• nueva CPRE
• Estenosis múltiples en vía biliar
  intrahepática
• Endoprotesis de 12 cm
• No se demuestra crecimiento microbiológico en las
  muestras remitidas
• Se interpreta el cuadro como Colangitis
  Asociada a HIV / SIDA

.

7
Colangitis en paciente con HIV/ SIDACasualidad
o Causalidad?

• Introducción La colangitis es el proceso
  infecciosos de las vías biliares y tiene como
  principal mecanismo fisiopatogenico Al Aumento de
  la presión coledociana, la obstrucción y la
  colonización de los conductos
• En los pacientes con HIV / SIDA los agentes
  patógenos
• mas importantes son algunos tipos de
  microsporidios en especial el Cryptosporidium
  spp. Y diferentes cepas de CMV En 1/3 de los
  casos no se aíslan agentes causales

8
Colangitis en paciente con HIV /
SIDACasualidad o Causalidad?

• Discusión

Los síntomas abdominales son uno de los motivos
de consulta Mas frecuentes en los pacientes
conviviendo con HIV / SIDA
Ferat-Osorio E.,Guzmán-Valdivia Gómez G., Rosales
Blasco L, Treviño-Pérez, Nieto-Cisneros L.,
Majluf-Cruz A. Características clínicas y
evolución de pacientes con SIDA y dolor abdominal
agudo. Gac Méd Méx Vol.141 No. 5
9
Colangitis en paciente con HIV /
SIDACasualidad o Causalidad?

• Colangiopatía Asociada a SIDA
• Previo al HAART pronostico pobre ? 26 de las
  consultas
• presentaban colangitis
• En la actualidad incidencia lt 2 anual
• Recuentos bajos de CD4 lt 200 células/mm3
• La media entre el diagnostico de HIV y la
  presentación es de 4 años con un rango de entre 1
  y 16 años

10
Colangitis en paciente con HIV /
SIDACasualidad o Causalidad?
Etiología poco clara. Cuadro inflamatorio
generalizado de los canalículos Biliares en
cualquier punto de su recorrido
Cryptosporidium spp.
Citomegalovirus
OTROS Infeccion por virus Herpes Mycobacterium
Avium Complex Mycobacterium Tuberculosis
30 de los casos ? sin rescate
microbiologico Asociada a infección por HIV ?
11
Colangitis en paciente con HIV /
SIDACausalidad o Casualidad?

• Síntoma guía dolor abdominal
• Acompañantes fiebre baja, ictericia, nauseas,
  vómitos y diarrea
• Patrón bioquímico de colestasis
• Imágenes costo /efectividad ? ecografía
  abdominal

12
Colangitis en paciente con HIV /
SIDACasualidad o Causalidad?

• Colangiopancreatografía retrograda endoscópica
  (CPRE)
• Gold Estándar
• Toma de biopsias
• Aspirados biliares
• 4 patrones posibles
• 1) 50 / 60 estenosis papilar colangitis
  esclerosante
• 2) 20 estenosis intra y extrahepática sin
  estenosis papilar
• 3) 10 estenosis papilar
• 4) lt 5 afección extensa extrahepática con o
  sin afección intrahepática
• Estenosis papilar predominio de afección
  intrahepática
• característico en HIV

13
Colangitis en paciente con HIV /
SIDACasualidad o Causalidad?

• Tratamiento
• Pronostico

La terapéutica primariamente es endoscópica ?
CPRE desobtrucción
endoprótesis papilotomía
Acido Ursodesoxicolico ? Utilizado en colangitis
primarias poca evidencia en pacientes con
colangitis asociada a HIV 300 mg / 3 veces al
día pacientes con enfermedad intrahepática y
elveación marcadores bioquímicos
Mortalidad relacionada con la progresión de la
infección por HIV Menos del 10 progresan a
colangiocarcinoma Peor pronostico con CD4 lt 100 /
mm 3 La media de supervivencia en estos pacientes
es de 7 a 12 meses
14
Colangitis en paciente con HIV /
SIDACasualidad o Causalidad?

• Conclusiones
• Se observa un paciente con un cuadro de
  presentación poco habitual de colangitis
• Sin mejoría clínica considerable luego de la
  papilotomía y la extracción de los litos
• Evolución tórpida hacia la estenosis
• Sin rescate microbiológico

15
Colangitis en paciente con HIV/SIDACasualidad o
Causalidad?

• Pese a no contar con métodos reproducibles para
  demostrar nuestra hipótesis, pero obteniendo
  respaldo bibliográfico para no refutarla,
  suponemos que el caso de colangitis enunciado
  presenta relación de Causalidad y no es producto
  de la coincidencia.