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S

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S NDROMES CORONARIOS AGUDOS CON ELEVACI N DE SEGMENTO ST 2009 Clopidogrel En todos los pacientes con IM previo a AP (I, A) En los pacientes tratados con ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: S


1
SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS CON ELEVACIÓN DE
SEGMENTO ST
  • 2009

2
Medicina Intensiva Cardiovascular 3a Edición
Montevideo 2009 Hernán Artucio y Gloria
Rieppi ACC/AHA Guidelines for the Management of
Patients with ST-elevation Myocardial Infarction
2004 www.acc.org Clinical statements/guides-lines
Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo de
Miocardio con elevación del Segmento ST 2005
3
Nueva terminología en Sindromes Coronarios Agudos
(SCA)
IM Q
IM no Q
in
ACS, acute coronary syndrome MI, myocardial
infarction UA, unstable angina NSTEMI,
nonST-segment elevation myocardial infarction
STEMI, ST-segment elevation myocardial
infarction PCI, percutaneous coronary
intervention. Cannon CP. J Thromb Thrombolysis.
19952205-218.
4
OCLUSION CORONARIA EN SÍNDROMES ISQUÉMICOS
SIN ELEVACIÓN ST
CON ELEVACIÓN ST



De Wood MA NEJM 1983303897-902
De Wood MA NEJM1986315417-23
5
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DEFINICIÓN ANATÓMICA
  • MUERTE DE CÉLULAS
  • MIOCÁRDICAS POR ISQUEMIA
  • PROLONGADA.
  • NECROSIS IRREVERSIBLE DE
  • TODAS LAS CÉLULAS
  • MIOCÁRDICAS EN RIESGO
  • REQUIERE 4-6 H.

MYOCARDIAL INFACTION REDEFINED- CONSENSUS
ESC/ACC JACC 200036959-969
6
(No Transcript)
7
SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS CON ELEVACIÓN DE ST
Infarto agudo de miocardio
  • DOLOR ISQUÉMICO
  • ELEVACIÓN DE SEGMENTO ST EN
  • DOS DERIVACIONES CONTIGUAS
  • NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
  • NO SE REQUIERE ONDA Q

Ryan T. Update Management of AMI JACC
199934890-911
8
IAM DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO
  • Onda Q gt 30 ms y 0.20 mV en
  • 2 de 3 derivaciones diafragmáticas
  • 2 derivaciones precordiales
  • DI y AvL
  • Elevación de ST gt0.1 mV medido 0.02 seg. de
    punto J
  • en las mismas derivacioneS.
  • Nuevo BCRI
  • SENSIBILIDAD 81
  • ESPECIFICIDAD 69
  • VPP 72

Rude RE AJC 198352936-42
9
IM con elevación de STFase prehospitalaria
  • Aspirina oral/masticable 250-500 mg
  • Vía venosa periférica
  • ECG 12 derivaciones al primer contacto
  • Oxígeno suplementario si edema pulmonar o
    saturación de O90
  • Administrar nitrato s/l nitroglicerina 0.35 o
    dinitrato de isosorbide 5 mg
  • Si continúa con dolor morfina i/v 3-4 mg
  • Traslado en ambulancia a Unidad de Medicina
    Intensiva?


Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo de
Miocardio con Elevación del Segmento ST
Noviembre 2005
10
(No Transcript)
11
CLASIFICACIÓN DE IAM BASADO EN LOCALIZACIÓN ECG
CATEGORÍA ECG ART. CULP M 30 d M
1 a Ant. extenso ST V1-6 BR
ADA Prox 19.6 25.6
DI,aVL lt septal Anterior
ST V1-6
ADA prox. 9.2 12.4
lt1a
Diagonal
Anteroseptal ST V1-4
ADA gt1a Diag 6.8 10.2
Lateral ST
I aVL V 5-6 Diagonal 6.8
10.2 InferiorVD ST II, III, aVF
ACD prox 6.4 8.4
V3R-V4R Inferior ST
II-III, aVF ACD distal 4.5 6.7
Posterior ST V 1-4 R V1 Circumfleja
ST V4-7R
Steinhubl S Topol Ej Basada en GUSTO-1
ST IF
ST II, III, aVF
12
3. 61 años, sexo masculino Antecedentes de
diabetes tipo II, hipertensión arterial, fumador
severo y alcoholista Infarto de miocardio antiguo
con QS en V1 y V2 que existía en ECG de control
que aporta la familia.Enfermedad actual Comienza
durante la noche con opresión precocidad,
palpitaciones y disnea. Es visto por una Unidad
Móvil. Encuentra a un paciente inquieto, con
dolor precodial. Taquicardia 120 cpm. PA 220/120.
Le administra nitroglicerina IV y lo
traslada. Ingresa a la Unidad de Medicina
Intensiva con dolor precordial intenso y polipnea
leve. Paciente lúcido, inquieto y dolorido.
Sudoroso con polipnea de 30 respiraciones por
minuto. Cuello ingurgitación yugular con
latidos. Cardiovascular Taquicardia 130 cpm. Con
extrasístoles. Apex se palpa con dificultad.
Ruidos cardíacos de baja intensidad. P.A
90/70 Pulsos periféricos de baja amplitud.
Relleno capilar lento, con signos de
hipoperfusión periférica. Pleuropulmonar
Estertores bibasales escasos Abdomen Hígado
palpable al fin de inspiración ligeramente
doloroso.. Gasometría arterial pH 7.35 PO2
58.2 PCO2 43.6 ECG Ver Pág. Siguiente Ecocardio
grama V. I. de dimensiones normales con
disquinesia septal y media e hipoquinesia
antero-lateral posteroinferior. V. derecho
dilatado y v. cava inferior dilatada

13
V3R
DI
V4R
DII
V5R
DIII
14
SIGNIFICADO PRONÓSTICO DEL ECG INICIAL
GUSTO-1 Investigators JAMA 1996279387
Muerte
30 días O.R.
INTERVALO Suma de ST 1.53 1.38-1.69 Frecuen
ciagt84 lpm 1.49 1.41-1.59 Suma ST DII, D III,
aVF 0.79 0.71-0.89 QRSgt100 ms 1.08 1.03-1.13
Infarto previo 2.47 2.02-3.00
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
ENZIMAS CARDÍACASSIGNIFICADO PRONÓSTICO
Ohman EM GUSTO IIa investigators NEJM
33519961333

M O R T A L I D A D
T.T.gt0.1 ng/dl
p0.008
T.T. lt0.1ng/dl
CK-MB lt7ng/dl
CK_MB gt7ng/ml
Mortalidad 30 d
18
MARCADOPRES ENZIMÁTICOS EN EL IAM
19
ECOCARDIOGRAFÍA
  • FUNCIÓN MIOCÁRDICA
  • MOTILIDAD REGIONAL
  • TROMBOS MURALES
  • DAÑOS ESTRUCTURALES
  • DISECCIÓN AÓRTICA

20
Estratificación clínica Estratificación
Inspección, palpación hemodinámica Auscultación
Cateteres
 
21
Monitoreo
  • Clínico
  • Electrocardiográfico
  • Oxímetro de pulso
  • Ecocardiografía
  • No vía venosa central
  • No vía arterial
  • No catéter pulmonar

22
TRATAMIENTO
  • REPERFUSIÓN DE LA ARTERIA CULPABLE
  • ANGIOPLASTIA PRIMARIA
  • O
  • FIBRINOLISIS

23
Paciente de 83 años. Antecedentes
personales Aneurisma de aorta tipo A, EPOC,
anemia en estudio, Ins. Renal crónica (Cr. 1.86
mg/dl), hipertensión arterial Dislipemia y
exfumador. Hace 4 años SCA tratado con
ATC Historia A las 0.30 instala dolor torácico
opresivo de reposo acompañado de síndrome
neurovegetativo. Examen Lúcido, eupneico,piel y
mucosas pálidas. P.A. 90/60 mm Hg Apex 5º EII.
Ritmo irregular de 60 cpm. R1 yR2
normales. Pulsos presentes en todos los
territorios. PREGUNTAS Diagnóstico primario?
ECG? Estratficación?
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
PERMEABILIDAD Y MORTALIDAD
Mortalidad
GUSTO-NEJM 19933291615
29
Keeley PC Primary angioplasty vs thrombolytic
therapy. 23 trials. Lancet 2003361-13-20
30
TROMBOLÍTICOS-1
  • DEFINICIÓN
  • Agentes que convierten el plasminógeno
  • en plasmina, enzima proteolítica que lisa
  • La fibrina.
  • ESTREPTOQUINASA
  • Forma un complejo con el pasminógeno y
  • lo transforma en plasmina, enzima
  • proteolítica que lisa la fibrina.
  • NO ES SELECTIVO. Produce deplección del
  • plasminógeno sistémico estado de
  • fibrinolisis.
  • Es antigénico y crea anticuerpos
  • UROQUINASA

31
TROMBOLÍTICOS-2
  • ACTIVADORES TISULARES DEL PLASMINÓGENO
  • Activan el plasminógeno selectivamente sobre
  • la fibrina del trombo
  • Son fibrino-selectivos
  • tPA (alteplase) producido por células
  • vasculares. Se obtiene por técnica
  • recombinante.
  • RETEPLASE es una variante del tPA
  • Se puede administrar en bolo y tiene vida
  • media prolongada

32
(No Transcript)
33
COMPARACIÓN DE LOS TROMBOLÍTICOS
APROBADOS
Estreptoquinasa Alteplase Reteplase Tenecteplase
Dosis 1.5 MU en 30-60 min. 100 mg en 90 min. 10 U x 2 en más de 2 min. 30-50 mg
Bolo No No Si Si
Antígenico Si No No No
Reacciones alérgicas Si No No No
Deplección de fibrinógeno sistémico Si Leve Moderada Mínima
Permeabildad a 90 min. 50 75 70 75
Flujo TIMI 3 32 54 60 63
34
Estreptoquinasa vs placeboEstudio GISSI (Lancet
1986265)
35
IAM-FIBRINOLISIS

36
FIBRINOLISIS
VIDAS SALVADAS
X 100O P.
FFT Lancet 1994343311
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
RESOLUCIÓN DE ST Y REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA
Sens Espec VPP Dolor torácico
(DT) 81 73 84 ST 52 88 88 Arritmia 37 84
82 DT ST 32 95 90 DT ST
Arr 14 100 100
Kircher B AJC 198759513-515
42
RESOLUCIÓN DE ST Y REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA
Arnoud WJ Lancet 1997350615-19 Zwolle
Myocardial Infarction Study

725 p
Reducción de tamaño plt0.001
FEVI plt0.001
Mortalidad
43
TROMBOLISIS IN SITU VS. TRASLADO PARA
ANGIOPLASTIADANAMI-2
MIMAVC a 30 d.
plt0.048
plt0.05
plt0.0003
Distancia de traslado Mx. 153 Km, media 56
Km Tiempo máximo ingreso-balón 160 m
Reducción de riesgo 45
44
TROMBOLISIS IN SITU VS. TRASLADO PARA
ANGIOPLASTIAPRAGUE-2
plt0.02
Mortalidad 30 d.
45
IAM-TROMBOLISISCONTRA-INDICACIONES
  • RELATIVAS
  • Hipertensión severagt180/110
  • Historia de AVC
  • Warfarina previa (INRgt2-3)
  • Trauma reciente (2-4 semanas)
  • Reanimación prolongada (gt10 m)
  • Cirugía mayorlt 3 semanas
  • Punciones vasculares no comp.
  • Hemorragia interna reciente 2-4 sem
  • Ulcera péptica activa
  • Embarazo
  • ABSOLUTAS
  • AVC hemorrágico
  • Tumor intacraneano
  • Hemorragia activa
  • (Se excluye menstruación)
  • Sospecha de disección aórtica

46
FibrinolíticosResultados
  • Repermeabilización 90 min. 50-70
  • 24 horas 90
  • Flujo TIMIltIII 40-50
  • Reoclusión 10-15
  • Hemorragia intracraneana 0.5

GUSTO I
47
Función ventricular y fibrinolíticos
FE
A 30 días
GUSTO Angiographic Investigators NEJM
19933291615
48
TROMBOLÍTICOSIndicaciones (ACC/AHA)
  • Pacientes con SCA con elevación del segmento ST
  • en hospital sin capacidad para efectuar
  • angiopastia y el traslado requiere mas de 3
    horas.
  • Administrar antes de 90 minutos.
  • INDICACIÓN CLASE I, nivel de evidencia A.
  • Pacientes con iguales características hasta 12
  • horas si continúan con síndrome isquémico y
  • elevación del segmento ST.
  • INDICACIÓN CLASE IIa, nivel de evidencia A

49
IAM-TRATAMIENTOTratamiento asociado
OXÍGENO SEDACIÓN Y ANALGESIA NITROGLICERINA ASPIRI
NA HEPARINA CLOPIDOGREL AGENTES
BETABLOQUEANTES IECA ESTATINAS
50
Figure 2                                        
                                                  
                                                  
                       
Proporción de pacientes con HNF en relación con
niveles de aPTT Wallentin (ASSENT-3 Plus)
Circulation 2003108135-142
51
HNF vs. HBPM
Mortalidad 30 días, reinfarto, isquemia
refractaria
Tecniplase y HNF, HBPM o Abiximab
Estreptoquinasa y HNF o HBPM
P0.081
ASSENT-3
N6095
N1639
ASSENT-3PLUS
Van de Werf F Lancet 2003358605-12 Wllentin
L Circulation 2003108135-142
52
Estreptoquinasa y HBPM
P0.001
P0.014
P0.03
Simoons ML European Heart J 2002231282-90
53
EXTRACT TIMI 25
Outcomes at 30 Days (ITT)
ENOX
UFH

RR 0.92
0.67
0.74
P 0.11
0.0001
0.0008

54
Treatment Benefit over Time (ITT)Death or
Nonfatal MI
48 h
UFH
12.0(1223)
206 events
9.9(1017)
ENOX
Primary End Point ()
5.2
4.7
RR0.90 (0.80 to 1.01)P0.08
UFH
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ENOX
Days
55
Death or Nonfatal MI - Day 30Medical Rx vs Any
PCI
13.8
11.4
10.7RRR 23
9.7RRR 16
Events
UFH
ENOX
Medical Rx N 15,223 (75)
Any PCI N 4,676 (23)
0.0004
0.001
P Value
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56
Death or Nonfatal MI - Day 30 Major Subgroups


Reduction In Risk ()
Male
18
SEX
All Interaction TestsP NS
16
Female
20
lt 75
AGE (y)
6
gt 75
INFARCT
11
Anterior
LOCATION
23
Other
17
B
No DM
DIABETES
21
DM
17
B
No Prior MI
PRIOR MI
20
Prior MI
13
Streptokinase
FIBRINOLYTIC
18
Fibrin-specific
23
lt Median
TIME TO Rx
12
B
gt Median
17
P lt 0.0001
20,479
OVERALL
0.5
1
2
Relative Risk
ENOX Better
UFH Better
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57
Wallentin L ASSENT-3 Plus Circulation 2003135-142
Hemorragia intracerebral
58
HEPARINAINDICACIONES 1
  • ENOXIHEPARINA
  • Todos los pacientes con IMCEST incluyendo
  • los tratados con fibrinolíticos selectivos, no
  • selectivos y ATPP . CLASE I, nivel de
    evidencia A
  • Bolo IV 30 mg (no hacer en ?75) seguido de 1
    mg/kg
  • c/12 (0.75 mg/kg en ?75) comenzando 15 minutos
    después
  • del bolo. Continuar hasta el alta o 7 días.
    CLASE I, nivel
  • de evidencia A.
  • Si Cr es ?2,5 mg/dl se administra 1 mg/kg c/24
    horas.
  • CLASE I, nivel de evidencia A
  • Administrar también en pacientes no reperfundidos

59
HEPARINAINDICACIONES 2
  • HEPARINA NO FRACCIONADA
  • Puede ser utilizada en el IMCEST. CLASE I,
  • nivel de evidencia C.
  • Administrar IV bolo inicial 60 U/kg
  • (max 4000 U). Continuar con 12 U/kg/h
  • (max. 1000 U/h. Mantener aPTT entre
  • 1.5 y 2 veces el valor normal
  • CLASE I, nivel de evidencia C.
  • En pacientes procedentes de ACP controlar
  • aPTT antes de comenzar la infusión de heparina

60
CLARITYAP Endpoint primario Arteria ocluida,M/IM
Odds ratio 0.64(95 CI 0.53-0.76)
36 Odds reduction
P0.00000036
1.0
0.4
0.6
0.8
1.2
1.6
n1752
n1739
Clopidogrel mejor
Placebo mejor
Placebo
Clopidogrel
Fibrinolíticos
Clopidogrel 30075 mg
Sabatine et al. CLARITY N Engl J Med
20053521179-1189.
61
(No Transcript)
62
(No Transcript)
63
Muerte, IM, IR ?Revasc Urg
15
Placebo
20
10
Clopidogrel
Percent with endpoint
Odds ratio 0.80 (95 CI 0.65-0.97) P0.026
5
Days
0
0
5
10
15
20
25
30
Sabatine et al. N Engl J Med 20053521179-1189.
64
(No Transcript)
65
Effect of clopidogrel on in-hospital outcomes in
patients undergoing CABG
Outcome No clopidogrel, CABG lt5 days (n1826) Clopidogrel lt5 days before CABG (n739) No clopidogrel, CABG gt5 days (n180) Clopidogrel gt5 days before CABG (n113)
Any red-blood-cell transfusion () 56.9 65.0 67.2 61.1
Transfusion of gt4 units of blood () 18.4 27.7 26.5 25.7
Death () 2.9 3.5 3.9 5.3
Death/MI () 5.7 5.0 8.3 6.2
Median length of stay (days) 9.0 9.0 15.0 16.0
Mehta RH et al. J Am Coll Cardiol 2006 48281
286.
66
Clopidogrel
  • En todos los pacientes con IM previo a AP
  • (I, A)
  • En los pacientes tratados con fibrinolíticos
  • (I, A)
  • Administración 300 mg como dosis carga seguido
    por 75 mg diarios
  • En pacientes ?75 no hacer dosis de carga
  • Mantener por períodos prolongados (1 año)
  • Consenso Uruguayo de Manejo del IAM con
    elevación del segmento ST

67
Fibrinolisis (Reteplace) y Abiximab Gusto V
P0.0001
P0.0001
P0.0011
N.S.
M 30 d MIM Rev.lt 6 h
MIMRevlt7d
Gusto V Lancet 20013571905-14
68
GUSTO V Lancet 20013571905-14
69
Inhibidores de GP IIb/IIIa
  • Asociado a fibrinolíticos no disminuye la
    mortalidad. Puede ser utilizado en lt75 años en IM
    anterior (IIb, A)
  • Previo a AP puede utilizarse Abiximab (IIa),
    tirofiban o epifibatide (IIb)

Consenso Uruguayo de Manejo del IAM/Guidelines
de ACC/AHA
70
(No Transcript)
71
Contraindicaciones de los betabloqueantes
Contraindicaciones formales Riesgo de shock cardiogénico (21)
Insuficiencia cardíaca Edad gt70 años
Riesgo de shock cardiogénico P.A.S lt120 mm Hg
PRgt0.24 seg. Frecuencia cardíaca gt120 o lt60 lat. P.m.
Bloqueo de 2º o 3er grado Tiempo prolongado desde inicio de síntomas
Asma o enfermedad reactiva de la vía de aire
72
Agentes betabloqueantesIndicaciones
  • Pacientes dentro de las primeras 24
  • horas, en forma oral, si no existen
  • contraindicaciones. (I, B)
  • Se deben continuar indefinidamente
  • (I, A).
  • Utilizar vía IV en crisis hipertensiva
  • o arritmias (IIa, B)

73
Inhibidores de la Enzima Convertidora de
Angiotensina
74
Manejo de la Glicemia
  • Base fisiopatológica
  • Incremento de catecolaminas Insulina baja
    Cortisol alto Sensibilidad a insulina baja
    Aumento de acidos grasos libres injuria
    isquémica
  • Recomendaciones
  • Administrar insulina en infusión a los
    pacientes con hiperglicemia durante las primeras
    48 horas

75
  • Shock cardiogénico
  • Complicaciones mecánicas
  • Arritmias

76
Angioplastia Primaria Indicaciones (2)
  • Clase IIa, nivel de evidencia C
  • Pacientes gt75 años 36 horas del comienzo con lt18
    horas de shock
  • Pacientes con síntomas de 12-24 horas y alguno de
    los siguientes
  • Insuficiencia cardíaca severa Inestabilidad
    eléctrica o hemodinámica
  • Persistencia de síntomas de isquemia

77
Angioplastia de rescate
  • Angioplastia realizadalt12 horas luego de
    fibrinolisis
  • Shock antes de 36 horas de comienzo (I,B)
  • Insuficiencia cardíaca apareciendo lt12h (IB)
  • Inestabilidad eléctrica o hemodinámica (IIa,C)
  • Isquemia peresistente (IIa,C)
  • LIMITACIONES
  • Identificación de falla de fibrinolisis
  • Efecto de fibrinolítico diferido (90 en 24
    horas)
  • Tiempo transcurrido hasta procedimiento
  • No restauración de la microcirculación
  • COMPLICACIONES
  • Reoclusión (10-20)
  • Sangrado

78
Angioplastia facilitada
  • Clase IIb, nivel de evidencia C
  • AP planificada luego de intervención
    farmacológica con fibrinolíticos (media dosis) y
    inhibidores de la GP IIb/IIIa
  • Indicada en pacientes en los cuales la AP no se
    puede hacer inmediatamente, en pacientes de alto
    riesgo y bajo riesgo de sangrado

79
I.M. e inhibidores de GP IIb/IIIa
CADILLAC
ADMIRAL
P0.047
P0.02 .
P0.19
MIMRev. A 30 días
30 días
NEJM 20013441895-03 NEJM 2002346957-66
80
Angioplastia primaria vs Terapia
trombolíticaMeta-análisis de 23 ensayos
randomizados
P0.0001
P0.0001
P0002
P0.0001
P0.0004
P0.0001
Keeley E, Boura JA, Grines C.Lancet
200336113-19
81
ANGIOPLASTIA PRIMARIATIEMPO A REPERFUSIÓN Y
SOBREVIDA
1352 pacientes evaluados a 30 d. y 5?3.4 años




lt2 hs
2-4 hs
4-6 hs
gt6 hs
plt0.04 plt0..2 plt0.007
Brodie BR et al JACC 1998 321312-19
82
Angioplastia primaria vs Terapia
trombolíticaMeta-análisis de 23 ensayos
randomizados
P0.0001
P0.0001
P0002
P0.0001
P0.0004
P0.0001
Keeley E, Boura JA, Grines C.Lancet
200336113-19
83
Angioplastia Primaria Indicaciones (1)
  • Clase I
  • Debe hacerse en pacientes con elevación de
    segmento ST, infarto posterior verdadero y BCRI
    con inicio de síntomaslt12 horas si se puede
    efectuar lt90 minutos (puerta-balón) (nivel de
    evidencia A)
  • Si la duración de síntomas es 3 horas y el
    tiempo
  • p-b lt90 minutos se prefiere AP (nivel de
    evidencia B)
  • Si el tiempo p-b esgt90 min. se prefiere
    fibrinolisis (B)
  • Si la duración de síntomas esgt3 horas se prefiere
    AP. (B)
  • Pacienteslt75 años conlt36 horas de inicio ylt18
    horas de shock (nivel de evidencia A)

Antmann EM ACC/AHA Guidelines for management of
patient with ST-Elevation Myocardial
infarctio Consenso Uruguayo de Manejo del
Infarto Agudo de Miocardio con elevación del
segmento ST
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