Pr

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REC pour planeurs 2006 bis.ppt
Prévention des accidents en vol à voile Le BEA,
le REC
Bernard BOUDOU, Coordonnateur REC Bureau
dEnquêtes de dAnalyses pour la sécurité de
laviation civile bât. 153, Aéroport, 93352 Le
Bourget. tél. [phone] Mobile 06 23 75
02 80. Courrier électronique rec_at_bea-fr.org
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Dommages matériels et / ou corporels Accident
Enquête technique par le BEA, détermination des
causes unique but de prévention EPI, enquêteur BEA

• N. B. Enquête technique indépendante
• - de lenquête judiciaire
• (détermination de fautes et de responsabilités)
• (autorités judiciaires, OPJ, )
• des autres enquêtes
• (registre R, infractions, com. de discipline, )

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Rapport
Bulletin dinformation sur les accidents
daviation générale, Études
Usagers
Recommandations
Administrations, constructeurs
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Le problème Planeurs (et motoplaneurs)
dexploitation française en France Ordre de
grandeur par an 30 accidents répertoriés par
le BEA qui font 5 morts et 6 blessés graves
Et de nombreux incidents non signalés !
NB accident événement avec dommages
incident le même événement mais sans dommage
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Etude accidents de vol à voile 1999 - 2001
Les facteurs à lorigine de ces événements
- défaillances lors de la préparation du vol
(MTO, cartes, CRIS, )

• prise de décision erronée ou tardive causes en
  amont),
• obstination à poursuivre le vol,

• erreur dans la représentation mentale de la
  situation,
• ou dans lévaluation des conditions météo,

- défaut de vigilance,
- influence de la fatigue,
- défaut de technicité, maladresse,

• formation, connaissances, expérience
• (savoir, savoir-faire, comportement).

NB ces facteurs ne sont pas indépendants les
uns des autres.
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Remarques 1. Le retour dexpérience se fait au
travers de rapports ou détudes diffusés vers
tous les acteurs. Pourtant, le nombre et la
gravité des accidents ne diminue pas
sensiblement. Alors, le retour dexpérience sur
les accidents est-il suffisant pour la
prévention ?
2. Beaucoup dacteurs considèrent que les
facteurs à lorigine des accidents sont
connus. Alors, pourquoi les accidents ne
sont-ils pas évités ?
Conclusion il faut reconsidérer la prévention
des accidents en aéronautique civile
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Un événements est la conséquence directe dun
facteur déclenchant

• Ce facteur déclenchant
• - est généralement connu,
• - apparaît souvent dans lactivité aéronautique
• a) si des facteurs de contexte sont propices,
• il y aura des dommages (cest un accident)
• b) si les facteurs de contexte ne sont pas
  propices,
• il ny aura pas de dommage (cest un accident
  évité
• une situation inhabituelle)

Il faut donc lutter contre les facteurs
déclenchant et aussi contre les facteurs de
contexte
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• Mais
• le drame et lémotion quengendre un accident,
• la gravité des conséquences
• directement générées par le facteur déclenchant,

font que le facteur déclenchant est très visible
alors que les facteurs de contexte sont masqués
Lenquête accident renseigne sur le facteur
déclenchant Un autre système de retour
dexpérience renseigne sur les facteurs de
contexte cest le REC
Le REC (recueil dévénements confidentiel) est
donc un système de retour dexpérience
complémentaire utile
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Analyse de situation passage dune forêt
situation recherchée
situation sûre
Enq. Acc.
Exemples de pénalisations
Habitude de prise daltitude inférieure
Acceptation de vent de face plus fort
Planeur performances différentes
Etat de surface, pilotage imprécis,
Erreur de décision
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Analyse de situation remorquage planeur
situation recherchée
situation sûre
Enq. Acc.
Exemples de pénalisations
Jauges carburant en panne
On ne note rien sur doc.
Amortisseur gauche faible
On oublie de dire à nouveau pilote
 Pilotes peu expérimentés  ou pilote décolle
sur réservoir vide
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Que faire ?
situation recherchée
situation sûre
Enq. Acc.
facteur déclenchant connu, erreur toujours
possible, prévention insuffisante
lutter sur les dérives, sur les éléments de
contexte, REC
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• Lorsquun accident est évité parce que
• le pilote a convenablement perçu la situation,
• le pilote a pris une décision judicieuse,
• le pilote la exécutée à temps,
• lenchaînement des facteurs de contexte a été
  interrompu,
• une personne extérieure est intervenue à bon
  escient,

Alors, lévénement se réduit à une situation
inhabituelle
- incident mineur, - singularité, - événement
curieux, anodin, laissant supposer un danger.
Il faut le transmettre au REC pour quil soit
largement diffusé vers tous les usagers et quil
serve à améliorer la connaissance de tous
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Situation inhabituelle Problèmes posés Réponses
A qui déclarer ? Système unique, connu de tous
Pas dobligation Système basé sur la libre volonté
Cest inutile ! Non ! Il sagit de
lenrichissement de la connaissance de
tous par lexpérience de chacun
Jugement dautrui Confidentialité et anonymat
garantis
Bureaucratie Système simple
Principales caractéristiques du REC
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Compte rendu REC
- À disposition dans club - Dépliant informatif
Formulaire
- Formulaire nominatif et confidentiel
- Reçu par REC, - Communication téléphonique
- Retourné à lauteur avec cachet du REC, -
Événement conservé seulement sous forme de
renseignements désidentifiés (pas de copie ni de
liste)
REC info, retour dinformation
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REC info
- Publication, neuf numéros par an vers
groupements dusagers
- Contient des récits dévénements
anonymes pertinents pour la sécurité, avec
des commentaires ou propositions de réflexion
Il sagit dinformer sur les - événements,
causes, - circonstances favorables ou
défavorables, - protections, barrières, à partir
de récits de situations inhabituelles, dans le
but daméliorer la prévention des accidents.
16
REC info est envoyé dans tous les groupements de
personnes que nous connaissons. En principe,
ils disposent de formulaires de comptes rendus.

• Pour tout renseignement, demande de formulaire,
  abonnement, etc.
• N AZUR 0 810 000 334
• courrier électronique rec_at_bea-fr.org
• télécopie 01 49 92 74 15
• adresse postale BEA/REC
• Bât 153, aéroport
• 93752 Le bourget Cedex
• site internet www.bea.aero ,
• logo REC sur la page daccueil
• Bernard BOUDOU, coordonnateur REC
• Jacques BULOIS, correspondant BEA FFVV

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Un exemple vol à voile
Lors dun vol le long dune pente Le planeur A
entre en collision avec Le planeur B (abordage)
Situation inacceptable. Accident, enquête BEA,
rapport.
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Le pilote du planeur A observe au dernier moment
les marques rouges du planeur B. A descend et
vire à gauche. B na rien vu.
Pas des dommage, mais danger. Cet incident doit
être étudié pour améliorer la prévention.
Événement REC.
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Les planeurs portent des dispositifs qui aident
à la détection visuelle. Les pilotes sévitent
en appliquant la règle de pente.
Situation presque habituelle, danger plus
faible. Événement REC.
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Un autre exemple vol à voile
Lors dun atterrissage durgence, un planeur
effectue un 360 près du sol, vire à droite et
sécrase.
Situation inacceptable. Accident, enquête BEA,
rapport.
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Le pilote parvient à raccourcir sa
trajectoire et à atterrir en travers de la bande.
Pas de dommage, mais expérience particulièrement
intéressante, cet incident doit être étudié pour
améliorer la prévention. Événement REC.
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Conscient du risque, connaissances
préactivées, le pilote modifie la
trajectoire pour se rapprocher dune évolution
connue.
Situation presque habituelle, danger plus
faible. Événement REC.
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Merci et bons vols !

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