Les acc

1
Les accès vasculaires et la thrombolyse

• Kateri Bourbeau, B.Pharm., MSc, BCPS
• Professeure de clinique en néphrologie
• L Hôtel-Dieu du CHUQ

2
Objectifs

• Différencier l occlusion thrombotique des autres
  types d occlusion
• Décrire les approches mécaniques et
  physicochimiques de locclusion de cathéter (CVC)
  
• Critiquer le traitement thrombolytique des
  thromboses de CVC et de fistule artérioveineuse
  (FAV)

3
Plan

• Les types d accès vasculaires
• Les accès dysfonctionnels
• Les occlusions de CVC
• Les occlusions de FAV
• Conclusion

4
Les accès vasculaires

• CVC non tunnelisé
• CVC tunnelisé
• FAV naturelle ou greffon ( Goretex , PTFE)

5
Les occlusions de CVC

• Les accès dysfonctionnels
• Les occlusions non thrombotiques
• Les thromboses de CVC
• Interaction hémostase, thrombogénèse et
  fibrinolyse
• Le thrombus de CVC
• La thrombolyse
• Approche thérapeutique générale
• Radiologie et chirurgie vs thrombolyse
• Les recommandations
• Protocole HDQ
• Les controverses

6
Les accès dysfonctionels

• Critère général
• Occlusion (Incidence 1-1,5 /année.pt)
• Partielle
• Perfusion oui - Ponction non
• Complète
• Perfusion non - Ponction non

7
Les accès dysfonctionels

• Critères dhémodialyse (KDOQI Besarab A 2004)
• Débit sanguin (QB) inadéquat
• CVC central
• Optimal gt 400 ml/min - critique lt 300 ml/min
• FAV naturelle ou greffon
• critique lt 600 ml/min ou
• lt 1 000ml/min et abaissé de 25 en 4 mois
• KT/V lt 1,2
• PA lt - 250 mmHg ou PV gt 250 mmHg pour maintenir
  QB gt300ml/min
• Lignes fréquemment inversées pour terminer séance

8
Les occlusions non thrombotiques

• Épidémiologie
• Survenue
• Précoce si mécanique
• À tout moment si interaction physicochimique
• Incidence ?
• Prévalence
• 42 des occlusions CVC (Haire 2000 Herbst 2001)
• Étiologie et traitement
• Mécanique
• Physicochimique

9

• Mécanique
• Étiologie
• Plicature externe ou interne, positionnement
  inadéquat, suture trop serrée, aiguille mal
  placée, déplacement du bout de CVC...
• Traitement
• Plicature ?
• CVC tunnelisé rare
• CVC non tunnelisé ? radiologie endovasculaire
• Faire bouger le CVC
• Faire tousser, repositionner patient,  flush 
  salin, valsalva
• Inverser tubulures, tester recirculation (seuil
  15)

10

• Physico-chimique
• Étiologie
• Interaction
• précipitation ou aggrégation
• Causes fréquentes et traitement
• Lipides
• Tx éthanol 70
• Héparine, calcium
• Tx HCl 0,1 M

11

• Potassium, phénytoïne
• Tx NaHCO3 8,4
• Antibiotiques
• . Alcalins (amikacine, pipéracilline, vanco)
• Tx HCl 0,1 M
• . Acides (ticarcilline-clavulanate,cloxacilline)
• Tx NaHCO3 8,4

12
Les thromboses de CVC

• Interaction hémostase, thrombogénèse et
  fibrinolyse
• Le thrombus de CVC

13
Interaction hémostase, thrombogénèse et
fibrinolyse
Dommage endothélial
Stase veineuse
Hypercoagulabilité
Adhésion et aggrégation plaquettaire
Cascade de coagulation activée
Prothrombine ? Thrombine ? Fibrinogène ? Fibrine
Liaison fibrine - plaquettes - cellules sanguines
Fibrine enchevêtrée
t-PA
Thrombus
(plasminogène)
Plasmine
14
Le thrombus de CVC

• Classification
• Thrombus extrinsèque (paroi du vaisseau)
• Thrombose murale et atriale
• Thrombose veineuse centrale (axillo-sous
  clavière)
• Thrombus intrinsèque (lumière et surface du CVC)
• Thrombose intra-luminale
• Gaine (enveloppe) et queue de fibrine (thrombus
   clapet )

15

• Présentation
• Asymtomatique
• Thrombose centrale ou atriale parfois
  symptomatique
• Veines thoraciques dilatées, dyspnée/embolie
  pulmonaire
• CVC dysfonctionnel
• Épidémiologie
• Incidence
• 30-40 - CVCHD Whitman ED 1996
• 3 à 87 - accès vasculaires tous
• Prévalence
• 58 des occlusions CVC (Haire 2000 Herbst 2001)

16

• Facteurs de risque thrombogène
• Dommage vasculaire
• Insertion CVC
• CVC mal positionné, à gauche, de diamètre élevé
  ou matériau prédisposant (PVC, PET)
• HTA, septicémie
• Meds (NPT-lipides, cortico, chimio),

17

• Facteurs de risque thrombogène
• Stase veineuse
• CVC fait obstruction
• Déshydratation, hypoTA, immobilité
• FA, I Hépatique, ICC
• Néoplasie (sein, poumon, lymphome), compression
  tumorale ou métastasique

18

• Facteurs de risque thrombogène
• Hypercoagulabilité
• CVC diminue exposition au plasminogène circulant
• Maladie chronique dont IRC
• Néoplasie, septicémie, état inflammatoire
• Meds (tamoxifène, chimio, PSE)

19

• Complications
• Dommage permanent au site vasculaire CVC
• Morbidité
• Sous dialyse, hospitalisation
• Retrait/changement de CVC
• Coûts

20
La thrombolyse

• Approche thérapeutique générale dune thrombose
  de CVC
• Radiologie endovasculaire et chirurgie vs
  thrombolyse

21
Approche thérapeutique générale

• Prévention
• Bolus salin verrou anticoagulant
• héparine-HNF ou citrate 4
• si TIH citrate 4, danaparoïde 750u ou
  argatroban
• Verrou thrombolytique
• si cas récidivant ?
• 2x/sem ad 1x/mois
• Anticoagulation orale ? Antiplaquettaire ? Les
  deux ?

22

• Traitement
• Critères
• site de thrombose
• thrombus intrinsèque ou extrinsèque
• taille du thrombus (échographie-duplex)
• présence de symptômes et
• possibilité de changer CVC

23

• Approche
• Bolus saliné
• Thrombolyse
• 1e intention (empirique)
• Locale (irrigation)
• Élargie (perfusion)
• Anticoagulation
• Thérapeutique (INR 2-3), prolongée
• héparine ou HBPM 5-7 j si thrombose centrale
• Warfarine thrombose extrinsèque (3 à 6 mois) ou
  intrinsèque (ad retrait final du CVC ?)
• Préventive ?

24

• Approche
• Radiologie endovasculaire
• 2e intention
• Angioplastie CVC changement sauf si pas dautre
  site
• Chirurgie
• 3e intention
• Thrombectomie

25
Radiologie endovasculaire et chirurgie vs
thrombolyse

• Interventions radiologiques
• Brosse, panier, lasso, pelage de la gaine de
  fibrine  stripping 
• Non recommandé
• Dommage vasculaire potentiel
• Morbidité -Attache vasculaire de la gaine de
  fibrine restée intacte ?
• Coûts élevés
• 600 /  stripping 
• Plastie-dilatation avec changement CVC
• Recommandé

26

• Changement du CVC
• Pertes sanguines, hématomes
• Coûts élevés
• 900 can / changement CVC tunnelisé
• 570 can / changement CVC non tunnelisé

27

• Thrombolyse irrigation, perfusion et verrou
• Contre-indications
• Irrigation-verrou monographie vs pratique
• nil sauf si hémorragie ou biopsie à risque
  récentes, ou saignement-suintement pourtour CVC
• Perfusion
• Plus nombreuses
• Risque deffets secondaires peu élevé
• Coût comparé peu élevé
• 150 à 300 / 2 à 4 mg (irrigation)
• 375 à 600 / 5 à 8 mg (perfusion)
• 75 à 150 / 1 à 2 mg (verrou)

28
La thrombolyse

• Les recommandations
• Irrigation
• Verrou
• Perfusion
• Le protocole HDQ
• Les controverses

29
Les RecommandationsFabricant

• Irrigation
• Alteplase 2 mg par voie
• Dwell 30 min
• ad 120 min, si occlusion présente post 30 min
• Occlusion présente à 120 min
• Répéter alteplase 2 mg par voie
• Verrou, Perfusion
• Aucune

30
Les Recommandations IrrigationUp to Date
Beathard GA révision 2006

• Alteplase 1 mg par voie
• Si le volume intraluminal du cathéter est
  supérieur à 1 mL, compléter le volume avec NaCl
  0,9
• Dwell 10-15 min puis push 0,3 ml NaCl 0,9 q
  10-15 min x 2 (45 min total)
• Répéter 1 x si occlusion persiste

31
Les Recommandations Verrou, PerfusionUp to
Date Beathard GA révision 2006

• Aucune (non recommandé)

32
Les recommandations Irrigation KDOQI 2006

• Alteplase
• Dose ? 2 ou 1 mg /voie
• Durée optimale  Dwell  1 h ou plus
• Avantages vs autres lytiques
• Efficacité 50-90
• Spécificité fibrinolytique
• Antigénicité nulle
• Préparation facile

33
Les recommandations Irrigation KDOQI 2006

• Haymond J, Shalansky K, Jastrzebski J Efficacy
  of low-dose alteplase for treatment of
  hemodialysis catheter occlusions. J Vasc Access
  676-82, 2005
• A recent study showed that a lower dose of 1
  mg/lumen of tPA also is effective, restoring
  catheter patency in 72 with 1 dose, increasing
  to 83 with a second dose,513 values only
  slightly lower than with the standard dose of 2
  mg/lumen.

34
Les recommandations Perfusion, verrou KDOQI
2006

• Aucune

35
Le protocole HDQ

• Démarche thérapeutique
• Niveaux dintervention

36
(No Transcript)
37
Les controverses

• Quel fibrinolytique ?
• Alteplase, reteplase, tenecteplase ?
• Meilleure méthode dadministration ?
• Irrigation  push 
• Bolus salin en mini bolus
• Bolus imprégnation ( dwell )
• Irrigation  push   dwell 
• Verrou
• Perfusion
• Meilleure dose ?
• Irrigation  push 
• 0,5, 1,0, 1,5 mg ou 2 mg / voie ?
• 1mg/ml ad volume du CVC ou plus ?
• Perfusion ?

38

• Études alteplase CVC
• Hémodialyse bolus
• Meers 1999, n CVC 21, 1 mg push ou dwell , 98
  ()
• Eyrich 2002, vs UroK, n 37, 1 mg push, alteplase
  70 vs UroK 35
• Haymond 2005, n 50, 1 mg /voie, dwell 60 min ou
  48-72 h, 72 () 1ère dose 83 2e dose (à 14
  jrs 62 des sujets)- médiane 2 doses/patient
• Spry 2001, n pt 44, 2 mg push, 59 ()
• Zacharias 2003, n CVC 66, 2 mg push, 88 ()

39

• Études alteplase CVC
• Hémodialyse bolus
• Paulsen 1993, n CVC 8, 2 mg x 30min ad 4 jrs
  dwell, 83 ()
• Daeihagh 2000, n CVC 28, 2 mg dwell 2h ad 4 jrs,
  88 ()
• Little 2002, n CVC 196, 1mg/ml ad volume CVC
  (2mg) dwell 2-8 h
• Nguyen 2004, n 52, 1,5 mg dwell 30min ou
  48-72h,
• Cham 2004, n pts 45, 2 mg push vs dwell (1h ou
  48-72h) push 80 () vs  dwell  78 ()

40

• Études alteplase CVC
• Hémodialyse - perfusion
• Davies 2004, n 20, n CVC 38, n 57 Tx, dose de
  1mg/h x 4h si débit lt 250ml/min et de 2 mg/h x 4
  h si occlusion effet () respectif 88 et 85
  (Qb gt 250ml/min après 4 h)
• Savader 2001, n 124 CVC (55pts), 2,5 mg/50 ml
  NaCl 0,9 x 3 h, 91 ()

41

• Études alteplase CVC
• Autres (chimio, NPT,) - bolus
• Haire 1994, vs UroK, bolus, n 50
• effet () alteplase 89 vs Urok 59,6 post 1 ou 2
  doses

42

• Études alteplase CVC
• Autres (chimio, NPT)  dwell 
• Davis 2002, n 58, 0,5 vs 1 vs 2 mg dwell 60 min,
  0,5mg/ml 86,2
• Ponec, Cool-1 2001, vs placebo, n 150, ad 2 doses
  bolus dwell de 30 ou 120 min
• Deitcher, Cool-2 2002, ouverte, n 995, ad 2 doses
  bolus dwell de 30 ou 120 min
• Fink 2004, n 45 (61 voies), 1 mg vs 2 mg dwell
  60 min, 81 vs 83
• Ng 2004 ( Cool-3 ), n 240, 2mg 1 ou 2 doses,
  dwell de 30 vs 120 min, 92,9 () global mais à
  120 min 81,1 x 1 dose et 92,9 x 2 doses

43

• Études reteplase CVC
• Castner 2001, Owens 2002, Hilleman 2003, Falk
  2004, Hyman 2004
• Étude tenecteplase CVC
• Aucune (Falk 2005 FAV greffe)

44
Les occlusions de FAV

• Physiopathologie
• Épidémiologie
• Les thromboses de FAV
• Traitement préventif
• Traitement curatif

45
Les occlusions de fistule (FAV)

• Physiopathologie
• Débit altéré p.ex. sténose, anévrysme,
  pseudo-anévrysme ----gt Thrombose
• Anastomose veineuse, veine de sortie de FAV ou
  veine centrale
• Controversé critère sténose gt 50 ? thrombose
  ?
• Autres causes ?
• Épidémiologie
• FAVG (greffe) gt FAVN (naturelle) --gt 6 1
• Incidence
• 30-40 FAVG à 3 ans
• 10-20 FAVN à 3 ans

46
Les thromboses de fistule (FAV)

• Traitement Préventif
• Maturation adéquate (3 mois et )
• Prévention/dépistage sténose
• Expérimental radiothérapie endovasculaire
• Correction/révision
• Angioplastie percutanée tuteurs
• Chirurgie

47
Les thromboses de fistule (FAV)

• Pharmacoprophylaxie - FAV greffon
• Dipyridamole /-ASA ?
• Shreedara KI 1994 (prévention primaire ok n 107,
  DI, R)
• NIH n 1 000, MC (en cours)
• Études DAC en cours
• . FAV greffe dipyridamole 400mg ASA 50mg vs
  placebo
• . FAV naturelle clopidogrel 75 mg die
• vs placebo

48

• Pharmacoprophylaxie - FAV greffon...
• IECA ??
• Étude rétro 121 FAV greffe, survie greffe à 2 ans
  44 vs 22 (p 0,04) - protection greffe /IECA
• Huile de poisson ??
• Schmitz JASN 2002 (efficace 20 c. 80, n24..,
  DI, R, placebo pas reproduite)
• Warfarine ???
• Crowther JASN 2002 (greffon PTFE, négative
  saignements 2 , DI, R)

49
Les thromboses de fistule (FAV)

• Traitement curatif
• Correction de la sténose
• Thrombectomie, thrombolyse ou les 2 ?
• Thrombolyse endovasculaire  Lyse and wait 
  Cynamon J 1997, Vogel PM 2001
• FAVG
• Thrombolyse veineuse (perfusion lente alteplase 4
  mg) et retrait du caillot artériel / CVC angio

50
Conclusions

• Locclusion thrombotique des CVC et des
  FAVgreffon est fréquente
• Lalteplase est un fibrinolytique efficace pour
  rétablir la perméabilité de CVC et lyser les
  caillots des FAVgreffon.
• La durée dimprégnation ( dwell ) de 60 min et
  plus est possiblement aussi importante que la
  concentration de 1 mg/ml ou la dose pour la
  repermébilisation des CVC ( push vs dwell )

51
Conclusions

• Lamélioration du niveau de connaissance sur la
  physiopathologie des occlusions CVC et FAV greffe
  est esssentielle.
• Un design de recherche plus rigoureux sur
  lefficacité des antiplaquettaires,
  anticoagulants et fibrinolytiques en prévention
  et en traitement est nécessaire.

52
Questions
53
Annexes

• Outils pour présentations

54
Interaction hémostase,thrombogénèse et fibrinolyse
Dommage endothélial
Adhésion et aggrégation plaquettaire
Cascade de coagulation activée
Prothrombine ? Thrombine ? Fibrinogène ? Fibrine
Liaison fibrine - plaquettes - cellules sanguines
Fibrine enchevêtrée
Thrombus
(plasminogène)
55
La cascade de coagulationAnnexe 2 Sites daction
des anticoagulants
Héparine, HBPM et danaparoïde
Warfarine et cie
Inh. direct thrombine (Argatroban)
56
Les anticoagulants oraux et parentérauxAnnexe1
Per os

• Warfarine Coumadin
• Nicoumalone Sintrom
• Héparine Hepalean
• Daltéparine Fragmin
• Tinzaparine Innohep
• Énoxaparine Lovenox
• Nadroparine Fraxiparine
• Danaparoide Orgaran
• Lépirudine Refludan
• Argatroban Novastan

I.V. / S.C.
HBPM Héparinoïde
Inhibiteurs directs de la thrombine
57
État des connaissances
Bris vasculaire
Hypercoagulabilité
Stase veineuse
Dommage vasculaire
PLAQUETTES
FACTEURS DE COAGULATION ( II, VII, IX, X)
FIBRINE
Antiplaquettaires
Anticoagulants
Thrombolytiques
Warfarine-Coumadin Héparine-HNF HBPM (Lovenox,
Fragmin, ...) Orgaran (danaparoïde) Citrate
4 Argatroban (Novastan) Lépirudine (Refludan)
Aspirine Plavix (clopidogrel) Ticlid
(ticlopidine) Aggrenox (dipyridamole-ASA)
Rt PA (Cathflo) Reteplase (R-PA) Tenecteplase
(TNKase)
58
Particularités pharmacologiques

• Aspirine et antiplaquettaires
• Pas deffet direct sur le caillot
• Pas dajustement posologique particulier
• Effet prolongé 7-10 jrs (vie des plaquettes)
• arrêt preop précoce
• Warfarine et cie, Héparine, HBPM, danaparoïde,
  argatroban
• Bloquent lextension du caillot et favorisent
  leffet lytique

59
Particularités pharmacologiques

• Warfarine et cie
• Effet
• Max en 5-7 jours (variable) accumulation
  facteur coagulation risque thrombose
• Chevauchement héparine
• Reprise post-op immédiate possible selon risque
  saignement chirurgical
• Prolongé 3-5 jours
• arrêt x 3-5 jours pre-op selon INR de base
• Ajustement posologique
• Selon INR
• Facteurs de sensibilité et de résistance p.ex
  I. Hépatique, ICC, Interactions médicamenteuses
  et alimentaires

60
Particularités pharmacologiques

• Héparine-HNF, HBPM, danaparoïde, lépirudine et
  argatroban
• PM élevés (non dialysables)
• Monitoring
• TCA (Héparine-HNF, argatroban, lépirudine)
• AntiXa (HBPM, danaparoïde)
• Ajustement posologique nécessaire
• Fonction hépatique anormale (héparine
  -HNF,argatroban, lépirudine)
• Fonction rénale anormale (HBPM, danaparoïde,
  argatroban, lépirudine)

61
Les effets indésirables

• Généraux
• Saignements aux sites de ponction, de plaies et
  de chirurgies (p.ex. suture de CVC)
• Saignements GI, vésicaux et buccaux...

62
Les effets indésirables

• Antiplaquettaires
• Aspirine
• GI, allergie (-gt clopidogrel)
• Clopidogrel
• allergie-rare (-gt ticlopidine)
• Ticlopidine
• neutropénie grave (-gtclopidogrel)

63
Les effets indésirables

• Warfarine et cie
•  blue toe syndrome 
• Nécrose périphérique / embolisation des plaques
  de cholestérol
• calciphylaxie

64
Les effets indésirables

• Héparine - HNF (HNF) et HBPM
• TIH - Thrombocytopénie induite par lhéparine
• ? plaquettes thrombose
• Alternatives
• Argatroban
• Lépirudine, danaparoide /-

65
Les effets indésirables

• Thrombolytiques (alteplase irrigation ad 4 mg/Tx
  (2mg q voie) perfusion plus de 4 mg ? )
• Surveillance
• Dyspnée, douleurs MIF ou DRS aiguës (embolisation)

66
Les effets indésirables

• Effets secondaires graves
• Septicémie 0,4
• 4 cas associés au CVC 15 min-1j post Tx
• 1 cas associé 3 jrs post Tx
• Hémorragie digestive 0,3
• 3 cas, 2-3 jrs post Tx
• Thrombose veineuse profonde 0,4
• 3 cas v.sous-calvière et M Inf
• Aucun cas hémorragie intra-crânienne, ou
  dembolie pulmonaire