Aivotrauman kuvantaminen – neurologin nдkцkulma

1
Aivotrauman kuvantaminen neurologin näkökulma

• Olli Tenovuo
• TY neurologian klinikka

2
Aivovammojen kuvantaminen ongelmalähtöinen
näkökulma

• Kuvausta pyytävän kliinikon tulisi miettiä
  tarvitaanko kuvausta
• hoitoratkaisuja varten (indikaatio selkeä)
• diagnostiikkaa varten
• ennusteen arviointia varten
• dokumentaatiota varten
• Kolmen viimeksi mainitun osalta ongelmina ovat
  väärinkäyttö, tietämättömyys rajoituksista ja
  virhetulkinnat

3
Esityksen teesit

• Akuuttia aivovammaa ei pääsääntöisesti
  diagnosoida kuvantamistutkimuksilla eikä
  jälkitilaa juuri koskaan
• Yksilötasolla kuvantamislöydöksellä ei ole
  yleensä ennusteellista merkitystä
• Akuutin vaiheen kuvauksella on tärkeä merkitys
  dokumentaationa, löydöksestä riippumatta
• Sekä akuutin vamman että jälkitilan radiologista
  diagnostiikkaa tulee kehittää

4
Kuvantamisen ongelmat aivovammoissa

• Kliinikosta johtuvat
• akuutin vaiheen kuvausta ei pyydetä silloin, kun
  se tarvittaisiin
• normaalin kuvauslöydöksen merkitystä ei tiedetä
• luotetaan sokeasti annettuun lausuntoon

5
Kuvantamisen ongelmat aivovammoissa

• Radiologista johtuvat
• kuvia ei osata tulkita
• ei käytetä oikeita tekniikoita
• ei verrata aiempiin kuvauksiin
• samaa henkilöä kuvataan eri tavoilla eri
  kerroilla
• lausunnon sanamuotoa ei mietitä riittävästi
• Resursseista johtuvat
• MRIn saatavuus akuutin vaiheen kuvauksissa

6
Ei käytetä oikeita tekniikoita

• Vammaepäilyssä tyytyminen T1 ja T2-kuvaukseen on
  taitovirhe
• Vähimmäisvaatimuksena FLAIR ja T2, molemmat
  mielellään kahdesta eri suunnasta
• Diffuusiokuvaus akuuteissa vammoissa,
  traktografia jälkitiloissa ja suskeptibiliteettiku
  vaus molemmissa tulisi vakiinnuttaa

7
Miksi tarvitaan eri tekniikoita?
8
Diffuusiokuvaus akuuteissa vammoissa
9
Traktografia jälkitiloissa

• 23 potilasta, joilla liikenneonnettomuudessa
  saadun vaikean aivovamman jälkitila, mutta
  normaali löydös tavanomaisessa aivojen
  MRI-kuvauksessa
• Aivokurkiaisen ja fornixin FA-arvot
  (fraktioanisotropia) olivat merkittävästi alemmat
  kuin verrokeilla
• Aivokurkiaisen ja fornixin traktografia kaikilla
  poikkeava
• Nakayama N, Okumura A, Shinoda J et al. Evidence
  for white matter disruption in traumatic brain
  injury without macroscopic lesions. J Neurol
  Neurosurg Psychiatry 2006

10
(No Transcript)
11
Suskeptibiliteettikuvaus

• Susceptibility weighed imaging (SWI) näytti kuusi
  kertaa enemmän verenvuotomuutoksia kuin
  tavallinen T2-kuvaus
• Seitsemän potilaan vertailu
• T2 162 vaurioaluetta yht. 28 893 mm3
• SWI 1038 vaurioaluetta yht. 57 946 mm3
• Tong KA, Ashwal S, Holshouser BA et al.
  Hemorrhagic shearing lesions in children and
  adolescents with posttraumatic axonal injury
  improved detection and initial results. Radiology
  2003227332-9.
• Tong KA, Ashwal S, Holshouser BA et al. Diffuse
  axonal injury in children clinical correlation
  with hemorrhagic lesions. Ann Neurol
  20045636-50

12
2-v tyttö, GCS 3, 6 pv tajuttomuus, lievä
jälkioireisto
13
8-v poika, GCS 4, pysyvä tajuttomuus
14
Ashwal S, Babikian T, Gardner-Nichols J, Freier
M-C, Tong KA, Holshouser BA. Susceptibilty-weighte
d imaging and proton magnetic resonance
spectroscopy in assessment of outcome after
pediatric traumatic brain injury. Arch Phys Med
Rehabil 200687(suppl 2)S50-8.
15
Ovatko verenvuodon merkit pysyviä?

• Tapaus 1 13-v tyttö, vaikea vamma
  liikenneonnettomuudessa, TTssa pieni verenvuoto
  aivopuoliskojen välissä. Magneettikuvassa T1, T2,
  FLAIR ja DWI-leikkeet normaalit, MRI-kuvaukset
  päivinä 1 ja 7.
• Tapaus 2 22-v mies, keskivaikea vamma
  liikenneonnettomuudessa, TT normaali.
  Magneettikuvassa T1, T2, FLAIR ja DWI-leikkeet
  normaalit, MRI-kuvaukset päivinä 1 ja 10.
• Ezaki Y, Tsutsumi K, Morikawa M, Nagata I.
  Lesions identified on T2-weighted gradient echo
  images in two patients with suspected diffuse
  axonal injury that resolved in less than ten
  days. Acta Neurochir (Wien) 2005

16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18

• Aivovammojen diagnostiikan ja vaikeusasteen
  arvioinnin kannalta todennäköisesti tärkein
  edistysaskel olisi kvantitatiivisen informaation
  saaminen TT- ja/tai MRI-kuvista

19
Aivojen kokonaistilavuuden muutos keskivaikeassa
vaikeassa aivovammassa
Bigler ED. The lesion(s) in traumatic brain
injury implications for clinical
neuropsychology. Arch Clin Neuropsychol
20011695-131.
20
Kuinka nopeasti atrofia kehittyy?

• Ns. Evansin indeksillä mitattavissa oleva
  aivokammioiden kasvu ilmaantui 4 viikossa 57.6
  lla ja 8 viikossa 69.7 lla
• Poca MA, Sahuquillo J, Mataró M, Benejam B,
  Arikan F, Báguena M. Ventricular enlargement
  after moderate or severe head injury a frequent
  and neglected problem. J Neurotrauma
  2005221303-10.

21
Fig 1. Different threshold levels have been used
to isolate cortical cerebral spine fluid (CSF),
with particular focus on the interhemispheric
fissue. The image on the left is the untouched
original image for comparison. This 18-year-old
patient sustained a severe head injury with
positive loss of consciousness and Glasgow Coma
Scale of 5. The point to be made with this
illustration is that it is difficult to ascertain
how different the surface area is of the
interhemispheric fissure for A, B and C by just
looking at the images. The threshold values on
a gray scale for CSF have been manipulated to
create a conservative threshold of frontal
interhemispheric CSF in A and a liberal
classification in C. Simple visual inspection
does not yield major differences however, the
CSF surface area in A is 145 mm2, B is 193 mm2
and C is 245 mm2. B is actually the accurate
quantitative measure of the interhemispheric
fissure and is approximately double what is
normal for this age. Even though C is 100 mm2
greater in surface area than A, it is difficult
to appreciate the magnitude of this difference by
simple visual inspection. This demonstrates the
importance of quantitative methods in accurately
describing changes in brain structure.
22

• Jos kvantitatiivista metodiikkaa ei ole
  käytettävissä, tulisi vamman jälkitilaa arvioiva
  kuvaus tehdä ainakin täysin samoilla
  kuvaustasoilla kuin mahdolliset aiemmat kuvaukset

23

• Mikä on oikea sanamuoto? Esim. normaali löydös /
  muutama iskemis-degeneratiivinen valkean aineen
  muutos / muutama valkean aineen muutos jotka
  voivat olla posttraumaattisia

24
Akuutin vaiheen MRIn merkitys
after one week
after one year