MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Prof. A. Gulisano

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MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZAProf. A. Gulisano
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MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

• Schematicamente possono essere suddivise
• malattie batteriche
• malattie virali
• malattie protozoarie
• malattie fungine

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MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

• Dal punto di vista pratico vanno evidenziate le
  malattie che fanno parte del complesso
• TORCH

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TORCH

• Toxoplasma gondii
• Others
• Rosolia
• Cytomegalovirus
• Herpes simplex

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MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

• La malattie del compleso TORCH hanno in comune
• spesso asintomatiche o pauci sintomatiche
• infezione embrio fetale
• danno fetale variabile

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MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

• Solo raramente cotituiscono un problema per la
  gestante
• Spesso sono in grado di alterare in maniera più o
  meno significativa il decorso e l'esito della
  gravidanza stessa

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MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

• anomalie congenite,
• ritardo di crescita intrauterino,
• aborto o morte intrauterina,

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TEAM
Laboratorio analisi
Ostetrico
Infettivologo microbiologo
Pediatra
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Infezione da toxoplasma goondi in gravidanza

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TOXOPLASMA GONDII

• Protozoo ubiquitario
• Riproduzione sessuata intestino dei felini
• riproduzione asessuata terreno

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MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

• la trasmissione della malattia avviene in seguito
  al contatto con i gatti e con la ingestione di
  alimenti contaminati (carni o verdure poco cotte).

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VIE DI TRASMISSIONE

• Gatti
• Carne poco cotta o cruda
• Carne tritata compressa
• Ortaggi non cotti
• Salumi
• Manipolazione di materiale contaminato
• Pesce ?

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MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

• Quasi sempre la malattia decorre in maniera
  asintomatica quindi particolarmente temibile in
  gravidanza, poichè essa potrebbe essere
  responsabile nel feto, di gravi danni a carico
• del sistema nervoso centrale (idrocefalia,
  microcefalia, calcificazioni endocraniche
  sordità),
• dell'occhio (cecità corioretinite)
• di altri organi (fegato, milza, reni).

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Toxoplasmosi effetti

• Aborto
• Morte fetale
• Fetopatia manifesta
• Forme subacute o latenti (corioretinite)
• Forme croniche (alterazioni neurologiche)

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MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

• Il rischio di infezione in utero, in seguito a
  parassitemia, ed il conseguente grado di
  compromis-sione fetale dipendono dall'epoca
  gestazionale.

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(No Transcript)
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MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

• Gli effetti della Toxoplasmosi sul feto saranno
  naturalmente tanto più gravi quanto più
  precocemente è contratta linfezione.

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Prevenzione e management clinicodosaggio
qualitativo e quantitativo delle IgM e delle
IgGprima della gravidanza o subito dopo la
diagnosi di gravidanza
TOXOPLASMOSI

• Donne immuni
• Non è necessario effettuare altri accertamenti
  sierologici

• Donne non immuni
• Toxo-test ogni 4-6 sett. (D.M. del 20/10/1998)
• Attuazione di misure profilattiche

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Prevenzione e management clinico Misure
profilattiche

• evitare il contatto con i gatti che eliminano le
  oocisti con le feci
• consumare verdure e frutta crude solo dopo
  accurato lavaggio e trattamento con acqua e
  bicarbonato
• lavarsi accuratamente le mani, in particolare
  dopo aver toccato materiale possibilmente
  contaminato (giardinaggio, manipolazione di
  ortaggi) e prima dei pasti per evitare il
  contagio con trasmissione mani-bocca
• consumare solo carni ben cotte (le carni crude o
  cotte in modo incompleto e gli insaccati possono
  contenere cisti di latenza).

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Prevenzione e management clinicoDurante la
sorveglianza mensile con il Toxo-test può
evidenziarsi una sieroconversione indicativa di
primo-infezione materna

• Datare linfezione materna e valutare il rischio
  di trasmissione verticale
• Iniziare la terapia con spiramicina
• Accertare linfezione fetale attraverso la
  diagnosi prenatale (visualizzazione ecografica
  delle lesioni ed eventualmente cordocentesi)

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Prevenzione e management clinicoin caso di
accertata infezione fetale è necessario
modificare la terapia poiché la spiramicina non
oltrepassa la barriera placentare.

• Polichemioterapia con pirimetamina e sulfodiazina
  in associazione allacido folico

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Rosolia in gravidanza

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ROSOLIA

• Virus Togaviridae
• Vie di trasmissione aerogena
• Rallentamento della moltiplicazione delle cellule
  embrio-fetali

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da
Virus della rosolia

• Le percentuali di trasmissione transpla-centare
  del virus in caso di prima infezione variano a
  seconda delletà gestazionale
• 90 fino a 10 settimane complete
• 25 fra 23 e 26 settimane
• 100 dopo le 37 settimane

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da
Virus della rosolia

• Il passaggio transplacentare del virus non sempre
  provoca embriofetopatia per questo bisogna sempre
  distinguere tra infezione e malattia.
• La trasmissione del virus al feto può avvenire
  anche per contatto attraverso il canale da parto
  (se la madre in quel momento è in fase viremica)
  o dopo il parto con lallattamento.

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Rosolia congenita

• Embriopatia rubeolica
• ( I trimestre)
• Fetopatia rubeolica
• ( dopo I trimestre)

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Embriopatia rubeolica

• Triade di Gregg (1941)
• Cataratta
• Malformazioni cardiache
• Sordità

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Embriopatia Rubeolica
Persistenza Botallo DIV, DIA Stenosi polmonare

• Cataratta
• Retinopatia sale e pepe
• Malformazioni cardiache
• Sordità
• Microcefalia ed anomalie encefalo

Agenesia/ipoplasia organo del Corti
Dilataz. ventricoli Calcificazioni Agenesia corpo
calloso
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Fetopatia rubeolica

• Nel 2-3 trimestre si può instaurare una
  fetopatia evolutiva caratterizzata da
• Alterazioni ossee anomalie dellosteogenesi e
  dellossificazione
• Alterazioni ematiche anemia, porpora
  trombocitopenica
• Alterazioni viscerali epatosplenomegalia,
  lesioni neurologiche.

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Fetopatia Rubeolica

• Morte fetale e/o natimortalità
• Forme sepsi simili
• Late onset diseases

Interessamento viscerale CID
Calcificazioni endocraniche Minimal brain damage
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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da
Virus della rosolia

• La prevenzione dellinfezione si articola in 2
  fasi
• Identificazione dei soggetti a rischio
  valutazione del titolo anticorpale in tutte le
  donne in età feconda (il 20-30 non risulta
  immunizzato).
• Protezione dei soggetti non immunizzati mediante
  la vaccinazione con virus vivo attenuato. La
  vaccinazione è controindicata in gravidanza e va
  ripetuta se il titolo anticorpale non cresce dopo
  5-6 mesi. E consigliabile evitare il
  concepimento per almeno 3 mesi dopo la
  vaccinazione.

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da
Virus della rosolia

• Gestanti che non risultano immunizzate devono
• evitare di esporsi al contagio almeno per le
  prime 16 settimane,
• in caso contrario potranno essere somministrate
  Ig iperimmuni specifiche.

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Infezione da CMVin gravidanza
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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da
Cytomegalovirus

• Come per tutti gli Herpes virus dopo la prima
  infezione si osservano periodi di latenza
  interrotti da periodi di riattivazione.
• È possibile anche la reinfezione

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Citomegalovirus

• 90 in età scolare nei Paesi in via di sviluppo
• 50 nei soggetti adulti nei Paesi
  industrializzati

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da
Cytomegalovirus

• Il contagio verticale materno-fetale può avvenire
  per
• via transplacentare
• via ascendente (anche attraverso membrane
  integre quando si trova nelle secrezioni
  cervicovaginali)
• contatto diretto durante il parto

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da
Cytomegalovirus

• Può esservi anche contagio postnatale attraverso
  
• allattamento al seno
• contatto con la madre (per es. secrezioni
  nasofaringee, urina)
• Linfezione connatale e postnatale di regola non
  provocano una malattia conclamata neonatale

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAinfezione da
Citomegalovirus

• Linfezione transplacentare può avvenire sia in
  corso di prima infezione, sia in corso di
  riattivazione o reinfezione durante la
  gravidanza.
• Prima infezione rischio di trasmissione al feto
  del 20-50, in questi casi solo il 2 dei feti
  manifesterà la fetopatia alla nascita.
• Riattivazione rischio di trasmissione al feto
  dell 1, senza segni clinici manifesti alla
  nascita.

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAinfezione da
Citomegalovirus

• Infezione nel 1 trimestre di gravidanza è la
  più grave
• Prematurità,
• Microcefalia con calcificazioni cerebrali,
• Corioretinite,
• Epatosplenomegalia,
• Iperecogenicità delle anse intestinali,
• Cardiomegalia (miocardite).
• 2 trimestre le su dette manifestazioni sono
  meno gravi, alcune possono mancare del tutto.
• 3 trimestre il bambino alla nascita appare sano.

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Citomegalovirus Manifestazioni neurologiche alla
nascita

• Idrocefalia

• Microcefalia

• Lissencefalia

• Malformazioni corpo calloso e cervelletto

• Cisti cerebrali

• Calcificazioni endocraniche

• Microftalmia e/o anoftalmia

• Cataratta

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAinfezione da
Citomegalovirus

• La primo-infezione in gravidanza può essere
  documentata solo con esami sierologici seriati
  che mostrino lavvenuta sieroconversione, le IgM
  anti-CMV sono presenti dell80 delle
  primo-infezioni e nel 20 delle riattivazioni.
• Misure preventive sono costituite dalle comuni
  misure igieniche.
• Si sta studiando la realizzazione di un vaccino
  per le donne siero-negative.

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAHerpes simplex

• Prima infezione
• linfezione transplacentare del prodotto del
  concepimento avviene solo in caso di viremia
  materna, quindi solo in caso di prima infezione
  durante la gravidanza (evenienza molto rara).

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Herpes simplex

• 1 e 2 trimestre di gravidanza dal 20 al 50
  dei casi il virus attraversa la barriera
  placentare e provoca aborto o parto pretermine di
  un feto premorto o non vitale.
• 3 trimestre di gravidanza linfezione
  transplacentare avviene con una frequenza
  superiore al 50, la fetopatia è caratterizzata
  da gravi manifestazioni meningoencefalitiche e
  polivisceritiche con una mortalità neonatale che
  supera il 30.

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Herpes simplex

• Terapia chemioterapia antivirale con Aciclovir.
  
• Laciclovir passa la barriera placentare e
  raggiunge dosi terapeutiche anche a livello
  fetale e non vi è rischio documentato di effetti
  secondari sul feto.
• Al momento del parto il taglio cesareo elettivo
  non fornisce protezione per il feto che potrebbe
  già essersi infettato per via transplacentare.
• La puerpera in trattamento con Aciclovir può
  allattare il neonato.

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAVaricella-zooste
r

• La varicella nella gestante è unevenienza molto
  rara, il 95 della popolazione adulta è
  naturalmente immune per aver contratto la
  malattia in età pediatrica.
• L herpes zooster rappresenta una riattivazione
  del virus, per cui qualora si manifesti in
  gravidanza non bisogna temere il contagio del
  feto in utero che è protetto dagli anticorpi
  materni della classe IgG che passano la barriera
  feto-placentare.

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Varicella-zooster

• Nel 1 trimestre è basso il rischio di aborto e
  rara (solo 2 dei casi) la sindrome da varicella
  congenita
• nel 2 e 3 trimestre laborto, il parto
  pretermine, la morte fetale e linfezione fetale
  sono rarissime.

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Varicella-zooster

• Il rischio di infezione e di malattia grave è
  particolarmente elevato se lesantema materno
  compare nei 7 giorni precedenti e successivi al
  parto, mentre decresce progressivamente
  allontanandosi da questo.

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Varicella-zooster

• Terapia la terapia nella gestante è sintomatica e
  si consiglia la somministrazione di Aciclovir
  quando compaiono segni di compromissione
  polmonare.
• Se la gestante è stata esposta a rischio di
  contagio vanno dosati gli anticorpi sierici, se
  questi sono assenti andrebbero somministrate Ig
  specifiche entro 96 ore dallipotetico contagio.
• E sconsigliato lutilizzo del vaccino non
  essendo noti gli effetti sul feto.

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Epatitiin gravidanza
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Epatiti viraliEpatite A

• non vi è rischio di embriopatia ed è eccezionale
  il rischio di trasmissione al feto
• se compare nel terzo trimestre aumenta di poco
  il rischio di parto pretermine
• se il parto avviene durante la fase infettiva
  materna si devono dare Ig aspecifiche al neonato
  per prevenire il contagio postnatale

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Epatiti viraliEpatite B

• Trasmissione materno-fetale
• passaggio transplacentare (soprattutto nella
  seconda metà della gravidanza)
• infezione connatale (durante il parto in
  gestanti con malattia in atto o portatrici
  croniche)
• infezione post-natale

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Epatiti viraliEpatite B

• Profilassi

• Eseguire la determinazione nel siero dellHBsAg
  allinizio della gravidanza e nel terzo
  trimestre.
• In caso di infezione materna presunta la
  profilassi prevede luso di immunoglobuline
  specifiche HBIG.
• La vaccinazione viene eseguita solo in
  condizione extragravidica.

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Epatiti viraliEpatite B

• Profilassi

• La preferenza del taglio cesareo non è da tutti
  giustificata poiché vi è lo stesso il contatto
  del feto con il sangue materno
• Tutti i nati da madre HBsAg devono essere
  sottoposti a profilassi
• Attuando la profilassi neonatale la preclusione
  verso lallattamento al seno da parte di donne
  HBsAg ha perso molta dellimportanza che
  rivestiva in passato.

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Epatiti viraliEpatite C

• La trasmissione verticale del HCV non provoca
  embrio-fetopatia specifica, ma può provocare
  linsorgenza di epatite entro il primo anno di
  vita.
• Linfezione connatale può dare origine ad una
  forma di epatite cronica subclinica o ad uno
  stato di portatore sano, ambedue forse associati
  con la comparsa di cirrosi allinizio delletà
  adulta.
• Lallattamento al seno non è più controindicato,
  come avveniva in passato, visto il bassissimo
  rischio di trasmissione.

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Epatiti virali

• Epatite E
• Colpisce le donne gravide con frequenza molto
  superiore rispetto alla popolazione generale ed
  il suo andamento in gravidanza è molto più grave.
• Non provoca embriofetopatie specifiche ma
  comporta un aumento della mortalità fetale come
  conseguenza della compromissione della salute
  materna.
• Non esiste mezzo di prevenzione.

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HIV E GRAVIDANZA
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IMPATTO DELLA GRAVIDANZA SULLEVOLUZIONE DELLA
MALATTIA

• NELLE DONNE ASINTOMATICHE ED IMMUNOCOMPETENTI LA
  GRAVIDANZA NON ACCELERA LA PROGRESSIONE.
• LA CARICA VIRALE PLASMATICA NON SEMBRA ESSERE
  MODIFICATA DALLA GRAVIDANZA.

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INFLUENZA DELLHIV SULLA GRAVIDANZA

• LINFEZIONE DA HIV È ASSOCIATA AD UN AUMENTO DI
  TASSO DI

• ABORTO, PARTO PREMATURO,
• ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE,
• RITARDO DI CRESCITA, MORTE IN UTERO.

• IN CASO DI DEFICIT IMMUNITARIO POSSONO
  SOPRAGGIUNGERE COMPLICANZE INFETTIVE.
• QUADRO EMOCOAGULATIVO ALTERATO CARATTERIZZATO DA
  PIASTRINOPENIA

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RUOLO DELLOSTETRICO- GINECOLOGO

• SORVEGLIANZA SULLO STATO DI SALUTE DELLA GRAVIDA
• PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE MATERNO-FETALE

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CONTROLLI DA EFFETTUARE ALLA PRIMA VISITA
QUADRO CLINICO EMOCROMO,PIASTRINE CD4,CD8 CARICA
VIRALE

• Per HIV

HCV,HBV, TRANSAMINASI, VDRL,TPHA,TOXO,CMV,
IDR (intradermoreazione)

• Per co-infezioni

• Striscio cervicale di screening

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PREVENZIONE TRASMISSIONE MATERNO-FETALE

• RIDURRE LA CARICA VIRALE MATERNA PLASMATICA E
  GENITALE ANTIRETROVIRALI ALLA MADRE
• RIDURRE LESPOSIZIONE AL TERMINE DELLA GRAVIDANZA
  E DURANTE IL TRAVAGLIO CESAREO PROGRAMMATO
• TRATTAMENTO DEL NEONATO PROFILASSI
  POSTESPOSIZIONE
• SOPPRIMERE LESPOSIZIONE POSTNATALE
  ALLATTAMENTO ARTIFICIALE

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Infezione da Parvovirus B19in gravidanza
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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da
parvovirus B-19

• Il passaggio al feto avviene soltanto durante la
  fase viremica cioè durante la primo-infezione.
• Nel 1 trimestre in circa 1/3 dei casi si avrà il
  passaggio transplacentare, questa percentuale
  aumenta dopo la 20 settimana di gestazione.

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da
parvovirus B-19

• Il virus può provocare laborto poiché ha
  unazione distruttiva sulle cellule progenitrici
  della serie rossa quindi provoca anemia con
  conseguente idrope, insufficienza cardiaca e
  morte endouterina.
• Nei feti che sopravvivono non è documentato un
  aumentato rischio di malformazioni.

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LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZAInfezione da
parvovirus B-19

• In caso di idrope fetale entro la 30 settimana di
  gestazione alcuni autori propongono una
  cordocentesi e una trasfusione endouterina se
  lematocrito fetale è lt25.
• Se lidrope si manifesta dopo la 30 settimana è
  preferibile far nascere il bambino in modo da
  curarlo più agevolmente

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Infezioni batterichein gravidanza
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TUBERCOLOSI POLMONARELA GRAVIDANZA NON
INFLUISCE SULLA MALATTIALA MALATTIA CURATA NON
INFLUISCE SULLA GRAVIDANZA POSSIBILE LA
TRASMISSIONE AL FETO via transplacentare o
deglutizione di L . A infetto da focolai deciduali
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UTILE LINTRADERMOREAZIONE ALLA TUBERCOLINA
DATA LIMPORTANZA DELLA TERAPIA IN CASO DI
SOSPETTO RADIOGRAFIA AL TORACE SCHERMANDO
LADDOMETERAPIAISONIAZIDE E VITAMINA B6,
ETAMBUTOLO, RIFAMPICINACHEMIOPROFILASSI E
RADIOSORVEGLIANZA DOPO IL PARTO PER 3-4 MESI
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TIFOABORTO E PARTO PRETERMINETERAPIACLORANFEN
ICOLO AMPICILLINA, CEFTRIASSONE,
CIPROFLOXACINAVACCINAZIONE NON CONTROINDICATA