Anticoagulans йs thrombolyticus therapia laboratуriumi monitorozбsa

1
Az oralis antikoaguláns terápia laboratóriumi
kontrollja
2
Antikoaguláns terápia laboratóriumi kontrollálása

• Cél
• Hatékony antitrombotikus
• kezelés
• Vérzésveszély nélkül
• Egyénre szabott dózis felállítása
• (egyéni reakciókészség,
• meredek dózis-válasz összefüggés)
• Egyéb lehetséges mellékhatások
• felismerése

3
Az orális antikoaguláns terápia
Kumarin származékok acenocumarol
(Syncumar) warfarin (Marfarin) Új oralis
anticoagulánsok direkt trombin inhibítor
ximelagatran dabigatran
4
Hogy hat a syncumar?
5
K-vitamin függo faktorok
T1/2
50 h
6 h
24 h
36 h
8 h
30 h
Antikoaguláns hatás ? antitrombotikus hatás Oka
az antitrombotikus hatáshoz foleg a FII, FX? kell
6
Kumarin necrosis
7
Warfarin és acenocumarol
T1/2 (W)36-42h T1/2 (A)8-10h
R és S enantiomerek racém elegyei S forma
aktívabb Farmakokinetika ADME A gyors
felszívódás GIT-en, max cc. 90 perc múlva D
plazmafehérjékhez (albumin) kötodés Mmáj,
citokróm P450 rendszer S forma CYP2C9, CYP3A4
(90-ban oxidáció) R forma CYP3A4, CYP1A2,
CYP2C19 (60-ban oxidáció, 40-ban redukció
alkohollá) E vese
8
Farmakokinetikát befolyásoló tényezok
A epesav köto gyanták (?) D fehérjekötésbol
kiszorítás (nem jelentos, mert az elimináció is
fokozódik) M enzim induktor gyógyszerek (?), CYP
rendszer enzimeinek mutációi, hepatikus
metabolizmust gátlók (?)
Farmakodinámiát befolyásoló tényezok

• alvadási faktor szintézisre és lebontásra
  gyakorolt hatások
• Exogén K-vitamin bevitel (zöldségek), széles
  spektrumú antibiotzikum kezelés (GIT flóra),
  zsírfelszívódási zavar, hyperthyreosis (alvadási
  faktor katabolizmus fokozódása), FIX propeptid
  mutáció
• - antitrombotikus kezelés

9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
Protrombin ido meghatározás
Extrinsic
VII
VIIa

TF

Ca
14
Protrombin ido meghatározás
Aktivált faktor FVII Modellezett kaszkádrész
extrinzik út
15
Tromboplasztin készítmények összetétele
1. Szöveti faktor (TF) - apoprotein -
foszfolipid 2. Foszfolipid 3. Kálcium
16
Tromboplasztinok eloállítás szerinti
csoportosítása
Állati eredetuek - szerveredet agy, placenta -
faj humán, nyúl, patkány - egyéb alvadási
faktor tartalma változó ? extrinzik alvadási
faktor érzékenység más - slow vírus
fertozés Rekombináns készítmények - TF gén
klónozása, expresszálásaapofehérje -
Relipidálásfoszfolipid rész - vírusmentes -
alvadási faktor mentes - jól standardizálható
(relipidálás még nem)
17
Protrombin ido meghatározás
gyártó által megadott ISI mechanikus
koagulométer ? pl.1,15 optikai
koagulométer ? pl. 1,20 PI meghatározása manuális
módszerrel 50 ?l plazma Inkubálás 37 C-on
pl. 60 sec 100 ?l tromboplasztin
munkaoldat (37 C-on eloinkubált) Alvadási
ido leolvasása sec-ban
18
PI meghatározás másodperc értékét
befolyásoló tényezok
- a méréshez használt reagens típusa - a használt
koagulométer mérési elve (mechanikus vagy
optikai)
19
Protrombin ido kifejezési formái
1. Másodperc 2. INR International Normalized
Ratio (3. Protrombin aktivitás )
20
Mi az INR?
A protrombin ido olyan kifejezési formája, ami
standardizálja a különbözo tromboplasztinok
eltéro kumarin érzékenységébol adódó
különbségeket a stabilan beállított antikoagulált
betegek esetén. INR ( Beteg PI / Kontroll
PI)ISI ISI International sensitivity index
21
INR kiszámításának lehetoségei
1.Kontroll PI alapján INR(PR)ISI PR beteg
PI/kontroll PI Hátrány Szükség van hemosztázis
szempontjából normál mintákra (klinikai
kontrollok?). 2. Kalibrációs plazma segítségével
100-os protrombin "aktivitású" normál plazma
alvadási idejének kiszámítása ? PR ? INR -
elvileg helytelen 3. Különbözo INR értéku plazma
sorozatra történo kalibrálás alapján? PI ?
INR (Dade-Behring, Trinity, Technoclone)
22
Mi az ISI?

• Egy a reagensen kötelezoen feltüntetendo
  érzékenységi mutatószám.
• Képzése
• International Reference Preparation (RBT/No
  rabbit
• thromboplastin vagy BCT/No human) ------
  Vizsgálandó
• PI reagens
• Minimálisan 20 normál és 60 Syncumar kezelt
  beteg mintáján összehasonlító PI mérések
• A méréseket célszeru nem azonos napon végezni, a
  normál mintákat duplán
• 2x logaritmusos ábrázolás mellett orthogonális
  regressziós egyenes meredeksége

23
ISI kalibrációs egyenes
z
ISI (teszt reagens) ISI IRP x slope Feltételek
A log PI-k közötti összefüggés lineáris Az
egészséges és kumarin kezelt mintákkal kapott log
PI értékekre állított egyenes folytatólagos Az
egyenes körüli variabilitás az egyenes egész
hosszában megegyezik Kieso pontok (3SD felett)
x
Követelmény koagulométer (típus) specifikus ISI
megadása
24
Nemzetközi referencia tromboplasztinok
25
Az ISI és a PI ráta összefüggése
ISI ? szenzitivitás csökken, inter-labor CV?,
ISI? th-s tartomány szélesebb, ISI legyen 1,5
alatt!!!
26
Az orális antikoaguláns terápia kontrollálásánál
ajánlott terápiás tartományok (Magyar Thrombosis
Haemostasis Társaság ajánlása 2004)
A trombotikus események megelozésében és
kezelésében kívánatos INR érték
2.0-3.0 Kivételek - mitrális pozícióban lévo
mechanikus mubillentyu - bármilyen típusú
mubillentyu rizikófaktor - lupus
anticoagulans - terápiás INR mellett kialakuló
újabb thrombosis ? INR 2.5-3.5
27
Heparin - Syncumar átállás

• Javasolt idotartam
• 4-5 nap (heparin AT-III csökkento hatása és a
  Syncumar késleltetett hatása miatt )
• 36-48 órával a Syncumar kezelés kezdete után
  PI,
• APTI
• Heparin elhagyható, ha az INR két egymást
• követo napon 2.0-3.0

28
Tartós orális antikoagulálás

• A kezelés elso hat hetében 2 hetente, majd
• havonta PI -INR (APTI)
• - Gyakoribb ellenorzés indokolt
• instabil eredmények esetén
• adagolás változásakor
• kiegészíto gyógyszerezés változásakor
• egyéb megbetegedés esetén

29
Protrombin ido reagensekkel (tromboplasztinok)
szembeni speciális követelmények

• PIVKA érzékenység (ISI1.5)
• Koagulométer és módszer specifikus ISI
• Extrinzik faktor érzékenység (30)
• 50-500x hígításban legyen lupus érzékeny
• Heparin inszenzitivitás

30
Két reagens extrinzik út faktorérzékenységének
összehasonlítása egyfázisú faktoraktivitás mérés
során
FVII
FII
FV
31
Két tromboplasztin heparin érzékenységének
összehasonlítása
Protrombin ido (sec)
Heparin koncentráció (U/mL)
32
Protrombin ido meghatározás fo indikációs
területei

• Orális antikoaguláns terápia monitorozása
• hatékony antikoaguláns kezelés
• vérzésveszély nélkül
• Veleszületett és szerzett koagulopátiák szurése
• Extrinzik út faktormeghatározás
• Lupus anticoagulans diagnosztikájában (hígított
  tromboplasztin ido)

33
PI meghatározás további standardizációja

• 1. Tromboplasztin
• alvadási faktor tartalom
• rekombináns készítmények relipidálására használt
  
• foszfolipidek összetételének standardizálása
• egységesen nemzetközileg elfogadott referencia
• készítmény
• 2. Egységesen nemzetközileg elfogadott standard
  plazma
• készítmény

34
Laboratóriumi monitorozás problémái

• APS, LA betegek chr aluladagolás veszélye!
• Megoldás tromboplasztin kiválasztása, FII, FX
  aktivitás meghatározás, FX kromogén teszt
• Inter-labor CV még mindig magas ISI precizitása
  (manuális módszer vs koagulométerek), 3,2 vs
  3,8 citrát, normál PI meghatározása
• Megoldás INR kalibrátorok használata!

35
Egészséges és beteg plazmák (n45) PI-bol
kalkulált INR átlag értékek
36
INR értékek összehasonlítása kalibrátor plazma
alapján Reaplasztin- Sigma
37
Jelenleg ismert POCT módszerek
38
POCT
Problémák készülék kezelése, reagensek,
kontrollok, standardizáció Hozzáérto
személyzetnek kontrollálni kell! Antikoaguláns
klinikák
39
Ximelagatran

• prodrug, melagatran az aktív forma dipeptid, MW
  430 Da
• Reverzibilisen kötodik a trombinhoz, kompetitíven
  gátol?
• alvadási faktorok és thrombocyták trombin által
  történo aktiválása gátolt
• kis méret?trombus belsejébe bejut ? clot-bound
  trombin
• Farmakokinetika
• A GIT rendszeren át gyorsan
• D nem kötodik plazmafehérjékhez, hatás
  kiszámíthatóbb
• M nem metabolizálódik
• E vesén át ürül T1/23-5 h

40
Ximelagatran

• - laboratóriumi monitorozást elvileg nem igényel
• nem figyeltek meg gyógyszer interakciókat
• Phase III.
• SORTIF II 4,2-ban GPT? (3X), ez warfarinnál nem
  fordult elo
• THRIVE III 6,4-ban GPT?, placebo kezelteknél ez
  1,2
• a transzamináz emelkedés átmenetinek tunik
• Antidótum nincs (de rövid féléletido, csak
  vesebetegeknél fontos)