Dipartimento di Oftalmologia ed ORL Universit di Bari

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Tommaso Micelli Ferrari Corso di Aggiornamento
di Oftalmologia Pediatrica Catania, 16/17 Marzo
2007
e-mail tommasomicelliferrari_at_tin.it
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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica

• 35 dei traumi oculari negli U.S.A. interessa la
  popolazione di età uguale od inferiore ai 17 anni
• Il grado di perdita visiva è spesso marcato,
  specialmente nei traumi che interessano il
  segmento posteriore

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Classificazione dei traumi oculari
Contusione
Bulbo chiuso
Lacerazione lamellare
Traumi oculari
Rottura
Bulbo aperto
Lacerazione
Penetrante
Perforante
C.E.I.O.
Adattato da Kuhn, Ophthalmology 1996
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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Terminologia internazionale dei traumi oculari

• Parete oculare cornea e sclera
• Bulbo chiuso la parete oculare non ha una ferita
  a tutto spessore
• Contusione nessuna ferita della parete oculare
• Lacerazione lamellare ferita a spessore parziale
  della parete oculare
• Bulbo aperto la parete oculare ha una ferita a
  tutto spessore
• Rottura causata da un oggetto smussato ferita a
  tutto spessore della parete nel punto di minore
  resistenza (corrispondente o meno al sito di
  impatto) e erniazione di tessuto dalla stessa,
  causato da un elevato aumento della PIO con
  meccanismo inside-out
• Lacerazione causata da un oggetto appuntito
  ferita a tutto spessore della parete nel sito di
  impatto causata da un meccanismo outside-in
• Ferita penetrante singola lacerazione della
  parete oculare
• C.E.I.O. corpo/i estraneo/i intra-oculare che
  causa/no la lacerazione di entrata
• Ferita perforante doppia lacerazione della
  parete oculare (entrata/uscita) causata dallo
  stesso agente

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Traumi del segmento posteriore in età
pediatricaTraumi a bulbo chiuso

• La contusione bulbare può essere suddivisa in
• Diretta il corpo contundente ha unazione
  diretta dallavanti verso lindietro provocando
  una depressione della parete oculare con
  ipertensione, seguita da un ritorno alla forma
  originaria
• Commotio retinae (Edema di Berlin)
• Foro maculare
• Post-traumatic yellow maculopathy
• Rottura/e della coroide, ev. complicata da CNV
• Corioretinite sclopetaria
• Emorragia coroideale
• Contusione dellEPR
• Rotture/dialisi retiniche con o senza DDR, ev.
  complicata da PVR
• Membrane epiretiniche
• Indiretta dovuta a contraccolpo ovvero
  secondaria a traumi toracici, cranici, ossei che
  si ripercuotono sul bulbo oculare
• Sdr di Terson
• Retinopatia di Purtscher
• Shaken baby Syndrome
• Sdr da embolia gassosa
• Retinopatia da manovra di Valsalva
• Retinopatia da lesione da colpo di frusta
• Retinopatia da salto con lelastico

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo chiuso - Patogenesi dei danni intraoculari
(1)

• Rapporti vitreo-retinici locchio è un sistema
  chiuso a volume costante, la depressione bulbare
  post-contusiva può ridurre lasse
  antero-posteriore (AP) anche del 40-50, tale
  modificazione si ripercuote sui diametri
  traversi. Il diametro equatoriale (E), in
  particolare, si espande, raggiungendo anche
  dimensioni pari al 130. La fase successiva, di
  decompressione, presenta un aumento del diametro
  AP ed una riduzione del diametro E. Questa
  violenta oscillazione dei diametri causa
  importanti trazioni tangenziali ed
  antero-posteriori sui rapporti vitreoretinici ed
  essenzialmente
• a livello della base vitreale, dellequatore e
  della testa del nervo ottico dove le aderenze VR
  sono più salde
• a livello della fovea, estremamente vulnerabile a
  causa della sua sottigliezza, avascolarità ed
  assenza di cellule di sostegno
• a livello di aree degenerative retiniche
• Presenza in cavità vitrea di cellule dellEPR,
  esposte allo stimolo proliferativo di
  fibronectina e PDGF

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo chiuso - Patogenesi dei danni intraoculari
(1)
Variazione di forma del globo oculare Adattato
da Delori, IOVS 1969
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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo chiuso - Patogenesi dei danni
intraoculari (2)

• Necrosi tissutale (cellule nervose, dellEPR,
  vascolari) da danno diretto ovvero indiretto
  (aumento della PIO)
• Fenomeni vasomotori vasocostrizione e successiva
  vasodilatazione post-traumatica con aumento della
  permeabilità vascolare.
• Distensione/Rottura dei capillari a seguito
  dellaumento della pressione venosa nel continuum
  fra lo spazio subaracnoideo e lo spazio
  intervaginale periottico

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo chiuso

• Commotio retinae
• Edema intra- ed inter-cellulare
• Danno a fotorecettori ed EPR
• Pallore del fundus
• Se interessa il polo post macula rosso ciliegia
• Acuità visiva variabile
• NO terapia chirurgica
• Foro maculare
• Forze trazionali tangenziali
• Secondario a fenomeni edematosi-ischemici a
  livello maculare
• Margini non netti (diagnosi diff. con foro
  idiopatico)
• Alcuni casi in letteratura guarigione spontanea
• Chirurgia efficace nel 83-96

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo chiuso

• Post-traumatic yellow retinopathy
• Emorragia sottoretinica giallastra simile alla
  distrofia vitelliforme
• Rottura/e della coroide
• Diretta legata alla sede di impatto, tipicamente
  localizzata allìora serrata
• Indiretta più frequente, localizzata nella sede
  opposta alla zona di impatto e di forma arcuata e
  concentrica al nervo ottico
• Emorragie intra-, sotto-retiniche e corioideali
  sono dovute spesso al coinvolgimento della
  coriocapillare
• Complicate da CNV (da 1 mese a circa 4 anni dal
  trauma)
• Corioretinite sclopetaria
• Rottura di retina e coroide, con sclera esposta
  in CV
• Spesso jaloide integra (che spiega lassenza del
  DDR)
• Terapia antiflogistica ed antiemorragica

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo chiuso

• Emorragia coroideale
• Raccolta ematica nello spazio sovracoroideale
• Trattamento chirurgico solo se
• Dolore severo
• Elevata PIO
• CA bassa persistente
• Sede maculare
• Estensione dellemorragia in CV
• Contusione dellEPR
• Variante della commotio retinae
• Edema cellulare con sollevamento sieroso della
  neuroretina
• Perdita del segmento estero dei fotorecettori
• Esita in atrofia dellEPR

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo chiuso

• Sdr di Terson
• Emorragia intraoculare secondaria a sanguinamento
  intracranico
• Sotto-, intra-retiniche, sub-MLI, CV
• Complicata da MER, DDR
• Retinopatia di Purtscher
• Chiazze multiple biancastre bilaterali (fibrina,
  granulociti, emboli)
• Emorragie intraretiniche
• A livello della testa del NO
• FAG
• Leakage
• Staining perivenoso
• Edema retinico e papillare
• Ipoperfusione arteriolare e capillare

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo chiuso

• Shaken baby syndrome
• Forma comune di abuso infantile
• Quasi esclusivo dei bambini al di sotto dei 2
  anni
• Sanguinamento intracranico da vasi a ponte sulla
  corteccia cerebrale e dai seni venosi
• Emorragie retiniche bilaterali ed al polo
  posteriore
• Movimento del gel vitreale con trazione su MLI,
  retina e vasi
• Essudati cotonosi
• Edema maculare
• Papilledema
• Retinoschisi
• Esiti
• Pieghe retiniche perimaculari
• Atrofia corioretinica
• Atrofia ottica
• DDR

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo chiuso

• Sdr da embolia gassosa
• 5 dei pz con fratture delle ossa lunghe
• Multiorgano
• Essudati cotonosi
• Emorragie puntiformi
• Occlusione dellACR
• Retinopatia da manovra di Valsalva
• Aumento della pressione venosa con rottura
  spontanea dei capillari
• Accumulo di sangue rosso vivo di forma a
  manubrio, circoscritto
• Sub-MLI
• Retinopatia da lesione da colpo di frusta
• Incidenti automobilistici con rapida
  decellerazione
• Rigonfiamento grigiastro della fovea
• Retinopatia da salto con lelastico
• Alterazioni dellEPR

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Classificazione dei traumi oculari
Contusione
Bulbo chiuso
Lacerazione lamellare
Traumi oculari
Rottura
Bulbo aperto
Lacerazione
Penetrante
Perforante
C.E.I.O.
Adattato da Kuhn, Ophthalmology 1996
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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Terminologia internazionale dei traumi oculari

• Parete oculare cornea e sclera
• Bulbo chiuso la parete oculare non ha una ferita
  a tutto spessore
• Contusione nessuna ferita della parete oculare
• Lacerazione lamellare ferita a spessore parziale
  della parete oculare
• Bulbo aperto la parete oculare ha una ferita a
  tutto spessore
• Rottura causata da un oggetto smussato ferita a
  tutto spessore della parete nel punto di minore
  resistenza (corrispondente o meno al sito di
  impatto) e erniazione di tessuto dalla stessa,
  causato da un elevato aumento della PIO con
  meccanismo inside-out
• Lacerazione causata da un oggetto appuntito
  ferita a tutto spessore della parete nel sito di
  impatto causata da un meccanismo outside-in
• Ferita penetrante singola lacerazione della
  parete oculare
• C.E.I.O. corpo/i estraneo/i intra-oculare che
  causa/no la lacerazione di entrata
• Ferita perforante doppia lacerazione della
  parete oculare (entrata/uscita) causata dallo
  stesso agente

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto

• Fondamentale importanza il management de
• Il/i sito/i di ingresso
• Cornea?
• Sclera?
• Il cristallino

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto

• Il primo scopo dell intervento deve essere
  quello di restituire allocchio la conditio di
  sistema chiuso
• Toilette e suture della/e ferita/e

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto management del cristalino

• la diagnosi di cataratta è a volte difficile per
  la presenza di edema corneale e/o di fibrina e/o
  sangue in CA
• se la capsula posteriore è integra, senza irido
  o facodonesi, si preferisca la facoemulsificazione
  con incisione in cornea chiara, altimenti si
  proceda alla lensectomia via pars plana
• procedura primaria o secondaria?
• impianto di IOL?

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto rimozione del cristalino

• PROCEDURA PRIMARIA
• piccola ferita corneale
• esteso danno della lente con dispersione di
  materiale corticale in CA (aumento della PIO e
  della infiammazione)
• riduzione dellinfiammazione post-op
• prevenzione delle complicanze derivanti dalla
  presenza del cristallino danneggiato (sinechie,
  neovascolarizzazioni, ipoema, glaucoma
  facomorfico, facoanafilassi)
• riabilitazione visiva precoce

• PROCEDURA SECONDARIA
• danni al cristallino minimi e localizzati
• asse visivo chiaro
• severo danno corneale con marcato edema

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto timing dellimpianto della IOL

• IMPIANTO PRIMARIO
• no ulteriore chirurgia
• riabilitazione visiva precoce (NO AMBLIOPIA)
• impianto nel sacco prima che si formino aderenze
  fra la capsula ant e quella post
• pz intolleranti a LAC

• IMPIANTO SECONDARIO
• evita impianti particolarmente complicati
• accurate misurazioni biometriche disponibili
• procastinabile in caso di segni di endoftalmite

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto

• Terapia chirurgica del segmento posteriore
• Vitrectomia via pars plana
• Obiettivi della terapia
• Trattamento del distacco di retina
• Prevenzione e trattamento della PVR
• Management del C.E.I.O.

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto
Fattori prognostici
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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto - Vitrectomia

• Indicazioni
• C.E.I.O.
• DDR
• Emorragia intravitreale massiva
• Endoftalmite
• Propositi
• Prevenire/riparare il DDR
• Liberare lasse visivo
• Rimuovere il C.E.I.O.
• Trattare lendoftalmite

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto Vitrectomia VPP Tecnica
chirurgica

• Disinfezione accurata del campo operatorio
• Vitrectomia VPP a 3 porte
• Ottenere il distacco posteriore di vitreo
• Essere il più radicali possibile
• Porre estrema attenzione nello shaving della base
  del vitreo
• Kuhn F, Ophthalmology 2006
• Rimozione del C.E.I.O.
• Rimozione del cristallino catarattoso, se
  necessario
• Olio di Silicone
• Antimicrobico
• Favorisce gtantibiotico in CV
• Utile nei casi con distacco di retina associato

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto Vitrectomia VPP

• Vantaggi
• Tecnica ottimale per il trattamento del DDR
• Rimozione del C.E.I.O.
• Rimuovere gli agenti infettivi
• Rimuovere i mediatori dellinfiammazione
• Migliorare la circolazione dei farmaci nella
  cavità vitrea

• Svantaggi
• Richiede sala operatoria e strumentazioni
  adeguate
• Tecnica difficile
• Maggiormente rischiosa in caso di opacità
  anteriori (fibrina e materiale infiammatorio in
  CA e sulla IOL)
• Riduce lemivita degli antibiotici iniettati in CV

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto

• Controversie
• Ruolo e timing della vitrectomia
• Ruolo del cerchiaggio a scopo profilattico
  (rimozione per poter permettere la normale
  crescita dellocchio)
• Estrazione del C.E.I.O. (Vit VPP vs
  elettromagnete Vit VPP parziale vs completa)
• Gestione dellendoftalmite
• Terapia antibiotica e steroidea locale e
  sistemica

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto - Vitrectomia

• Timing della vitrectomia
• Ritardato (oltre le 72 ore)
• Consente ulteriori approfondimenti diagnostici
• Condizioni più favorevoli rispetto allemergenza
• Controllo dellinfiammazione
• DPV spontaneo
• Riduzione dellemorragia coroideale e/o retinica
• Precoce
• Alcuni studi hanno dimostrato una miglior
  prognosi visiva (inclusi anche gli adulti)
• Jonas et al, Ophthalmol 2000
  lt24 hours gtVA (p0.026)
• Sohelian et al Opth Surg Las Imag 2004 lt2
  weeks gtVA (p0.006)
• Micelli Ferrari, Retina 2000
  lt24 hours gtVA
• Nessuno studio multicentrico definisce
  correttamente il timing

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto - Vitrectomia

• Cerchiaggio
• Pro
• Utile nei casi in cui si ha difficoltà a
  visualizzare la retina periferica
• Ferite in zona III
• Vitreo incarcerato nella ferita o nelle
  sclerotomie
• Contro
• Maggiori manipolazioni, durata della chirurgia,
  rischi di infezioni
• 40-60 dei casi non necessario

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto Vitrectomia - Management del
C.E.I.O.

• Non metallici (10)
• Vitrectomia
• Metallici (90)
• Spesso lelettromagnete è capace di rimuovere con
  successo il C.E.I.O., ma è una tecnica gravata da
  complicanze importanti
• 30 enucleazioni
• 30 DDR
• Danno iatrogenico, specialmente in casi non
  selezionati
• In generale è da preferire la vitrectomia
• Minor incidenza di
• Emovitreo
• Endoftalmiti
• DDR
• Permette ulteriori manovre chirurgiche associate

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto Vitrectomia parziale vs
completa

• Gribomont AC, Bull Soc Belge Ophtalmol 2004
• Completa 0/3 complicanze
• Parziale
• 2/4 post-op DDR
• 1/4 post-op emovitreo
• Micelli Ferrari T, ISOT 2006
• Non differenze statisticamente significative
  riguardo
• AV finale
• Incidenza di complicanze
• differenze statisticamente significative
  riguardo
• Durata dellintervento
• La scelta del tipo di intervento, in mancanza di
  studi multicentrici, è da valutare caso per caso

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica
Bulbo aperto Vitrectomia VPP - Complicanze

• Intraoperatorie
• Emorragia endovitreale
• Distacco di retina

• Postoperatorie
• Edema corneale
• Transitorio ? PIO (tx topica)
• Persistente ? PIO (prognosi -)
• Flogosi persistente (prognosi -)
• Distacco di retina

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Traumi del segmento posteriore in età pediatrica

• Conclusioni
• I traumi del segmento posteriore sono molto vari,
  ma tutti possono condurre a grave perdita visiva.
• Il corretto management del piccolo paziente
  traumatizzato deve mirare a
• Evitare le complicanze precoci e tardive della
  patologia
• Evitare linsorgenza di ambliopia
• Loftalmologo deve conoscere i meccanismi
  patogenetici e le adeguate terapia a seconda del
  caso di specie.