ANESTHESIE EN COURS DE GROSSESSE

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ANESTHESIE EN COURS DE GROSSESSE

• Dr. J. Bouhours
• Anesthésie - Réanimation
• Maternité Ste Croix
• Metz

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Généralités

• 0,3 à 2,2 des grossesses
• 3 impératifs prioritaires
• Préserver le débit sanguin utéro-placentaire
• ? apport optimal dO2 pour le foetus
• La poursuite de la grossesse
• éviter la menace daccouchement prématuré
• Eviter tout effet tératogène
• En assurant la sécurité maternelle et une
  anesthésie optimale

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Généralités

• 1er trimestre embryogenèse
• Risque tératogène
• ? connaissance des drogues utilisées
• Aucune drogue anesthésique na fait la preuve
  deffets tératogènes chez lhomme
• 2 ème et 3 ème trimestre
• Risque dhypoxie ftale
• Risque de M.A.P.

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Interventions en cours de grossesse(1)

• Le  tiercé gagnant 
• - urgences digestives
• - urgences gynécologiques
• - urgences traumatologiques

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Interventions en cours de grossesse(2)

• Urgences digestives 2 / 1000 grossesses)
• Appendicectomie 1/1500 grossesses (surtout les 2
  premiers trimestres. Diagnostic difficile
  danger!)
• Occlusions aiguës (volvulus, brides) fin 2ème et
  3ème trimestre
• Cholécystectomie 2ème et 3ème trimestre
  problème de coeliochirurgie
• Hernie inguinale étranglée

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Interventions en cours de grossesse (3)

• Interventions gynécologiques 1/2500
• Surtout en début de grossesse
• Torsion d un kyste de lovaire
• Rupture de kyste ovarien
• Tumeur ovarienne
• Nécrobiose aseptique de fibrome
• Cerclage du col

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Interventions en cours degrossesse (4)

• Traumatismes
• Principale cause de mortalité non obstétricale
• - difficultés thérapeutiques (efficacité du
  remplissage menacée par le syndrome cave
  inférieur)
• - souffrance ftale liée à lhypoxie et
  lhypotension maternelles. Risque dhématome
  rétroplacentaire
• Brûlures
• Pronostic est fonction du terme et de la surface
  brûlée
• Sur une grossesse de 5 mois avec 50 surface
  corporelle brûlée ? indication dinterruption de
  grossesse car pronostic vital de la mère en jeu.

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Interventions en cours de grossesse (5)

• Urgences urologiques
• Migration lithiasique ou infections
• Chirurgie cardio-vasculaire
• Cardiopathie valvulaire
• Dissection aortique
• Embolie pulmonaire grave
• Neurochirurgie
• Accidents cérébrovasculaires 3,8 décès au cours
  de la grossesse
• Tumeurs cérébrales à expansion rapide

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Les risques de lanesthésie en cours de grossesse.

• 1) Risques liés aux modifications physiologiques
  maternelles
• 2) Risques liés aux drogues
• 3) Risques liés à dautres facteurs en rapport
  avec lanesthésie hypotension et hypoxie
• 4) Risque de menace daccouchement prématuré
• 5) Risque de souffrance ftale aiguë

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Risques liés aux modifications physiologiques
maternelles(1)

• Modifications cardiovasculaires pendant la
  grossesse
• Débit cardiaque ? 1er trimestre et 3ème
  trimestre
• Fréquence cardiaque ?
• Volume sanguin et plasmatique ? 24ème SA
• Surcharge volémique avec hémodilution
• ? anémie relative et hypo protidémie
• PA systolique ?
• PA diastolique ?
• Résistances artérielles systémiques ?

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Risques liés aux modifications physiologiques
maternelles(2)

• Modifications cardiovasculaires pendant la
  grossesse
• Dès 4 mois ? compression des gros vaisseaux
  aorte et VCI
• ? stase veineuse ? varices et phlébites
• ? turgescence des veines péridurales
• ? ponction vasculaire
• ? ? espace péridural donc ? dose AL

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Risques liés aux modifications physiologiques
maternelles (3)

• Modifications respiratoires en fin de grossesse
• Sont ? - ventilation minute, volume courant
• -fr respiratoire, la ventilation
  alvéolaire
• et la consommation d02
• Sont ? Volume de réserve expiratoire
• la capacité résiduelle fonctionnelle
• ? peu de réserve en O2 chez la femme enceinte

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Risques liés aux modifications physiologiques
maternelles (4)

• Modifications digestives
• Vidange gastrique ?
• Volume de sécrétion gastrique ?
• Acidité sécrétion gastrique ?
• Tonus du bas sophage ?
• Horizontalisation de lestomac
• Hyper pression abdominale
• ? Risque dinhalation et de syndrome de Mendelson

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Risques liés aux modifications physiologiques
maternelles (5)

• Modifications rénales
• Dilatation et hypotonie des voies urinaires
• Filtration glomérulaire ?
• Réabsorption tubulaire ?
• Protéinurie physiologique lt 0,3 g / 24 h
• Seuil rénal du glucose ?

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Risques liés aux modifications physiologiques
maternelles (6)

• Modification des facteurs de la coagulation en
  fin de grossesse
• Tous les facteurs de la coagulation sont modifiés
  dans le sens dune hyper coagulabilité
• Fibrinogène I ?
• Prothrombine II ?
• Facteurs V , VII, VIII, IX, X, XII sont ?
• Antithrombine III ?
• Anti Xa ?

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Toxicité et tératogénicité des drogues
anesthésiques

• Drogue tératogène si elle modifie lembryogenèse
• Ceci nécessite ladministration du médicament à
  une certaine dose et à un moment spécifique du
  développement embryonnaire 1er trimestre
• Passage transplacentaire des agents anesthésiques
  ? élimination maternelle et ftale
• ? pas de toxicité directe pour le ftus

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Risques liés aux drogues (1)

• Hypnotiques intraveineux
• Barbituriques
• ? fentes labiales et cardiopathies chez
  lépileptique
• Propofol, Etomidate, Kétamine
• ? pas de toxicité embryonnaire chez lanimal
• Benzodiazépines
• ? fente labio-palatine avec le diazépam

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2) Risques liés aux drogues (2)

• Anesthésiques par inhalation
• Protoxyde dazote N20
• ?Tératogène chez le rat pour des expositions
  prolongées
• ?Chez lhomme aucune étude épidémiologique ne
  met en cause le N20
• Les agents halogénés
• ? expositions professionnelles pas d ? des
  anomalies congénitales
• ? négativité des enquêtes épidémiologiques
• HalogénésN20 ? tératogénicité du N20 chez
  animal

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3) Risques liés à dautres facteurshypoxie
hypotension(1)

• Hypoxie aiguë tératogène chez lhomme
• Souffrance ftale ? RCF gt 26 SA
• Si souffrance ftale hypoxie ftale
• Oxygénation ftale fonction
• Pression artérielle O2 maternelle
• Capacité de transport 02 maternelle
• Débit de perfusion utéro-placentaire

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Risques liés à dautres facteurshypoxie
hypotension(2)

• Monitorage per opératoire femme enceinte
• Hypoxémie avec Sa 02
• Hypotension
• Variations de Pa CO2
• Causes hypoxémie maternelle
• Laryngospasme
• Obstruction des voies aériennes
• FI 02 insuffisante
• Hypotension sur ALR trop étendue

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Prévention de laccouchement prématuré

• Taux accouchement prématuré après chirurgie
  8,8 (versus 5,1 femmes non opérées)
• Fréquence accrue RCIU et mortalité néonatale
• Les halogénés ? ? tonus utérin
• bêta 2 stimulants
• en prévention difficultés pour le per opératoire
• à la demande en post opératoire
• Inhibiteurs calciques (mieux tolérés)

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Anesthésie générale en cours de grossesse (1)

• Préparation à lintervention
• Traitements des désordres cardiorespiratoires
• Anémie maternelle ? S.F.A. et R.C.I.U
• SI Hg lt 8 g / 100 ml ? T.S. sang phénotypés et
  CMV -
• Antibiothérapie si infection

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Anesthésie générale en cours de grossesse (2)

• Examens préopératoires
• Fonction du contexte
• Groupe sanguin
• 2 déterminations phénotypées
• Prémédication
• Hydroxyzine ATARAX 50 à 75 mg
• Cimétidine TAGAMET effervescent 2cp de
  200 mg 1h avant intervention

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Anesthésie générale en cours de grossesse (3)

• Installation
• Prévention du syndrome cave
• inclinaison de la table en latérale gauche
• coussin sous fesse droite
• Monitorage
• PNI, scope
• Oxymétrie de pouls, capnographe
• Cardiotocographie externe

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Anesthésie générale en cours de grossesse (4)

• Intubation toujours plus difficile
• Dés 12 SA estomac plein
• Réserve en 02 4 inspiration-expiration forcées
  si urgence ou ventilation 5 mn en 02 au masque
• Séquence dinduction rapide
• Manuvre de Sellick
• Intubation avec sonde de petit calibre

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Anesthésie générale en cours de grossesse (5)

• Entretien dune AG classique
• Éviter toute hypotension et surtout prolongée
• Maintenir une ventilation avec une SaO2 normale,
  Pet C02 35 mm Hg
• Pas de remplissage trop important chez une femme
  déjà hypervolémique.

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Anesthésie générale en cours de grossesse (6)

• Période post opératoire
• Surveillance cardio-tocographique
• Traitement anticipé de lirritabilité utérine
  non perçue par la mère
• Analgésie de qualité
• Apport d02 en post op
• Prévention de la maladie thrombo-embolique

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En pratique

• Penser que toute femme en période dactivité
  génitale peut être enceinte
• Différer chaque fois que possible au post partum
• Préférer autant que possible une ALR
• Si AG indispensable protocole le moins risqué

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(No Transcript)