Comment optimiser la prise en charge ambulatoire de la personne ge fragile

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Comment optimiser la prise en charge ambulatoire
de la personne âgée fragile?
Wie kann die medizinische Betreuung der
bedürftigen Betagten verbessert werden?

• Dr Titus Bihl
• Journée de réflexion organisée par lAFIPA
• 29. Nov. 2007

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Notre projet ensemble

• Introduction Mes commentaires
• Chapitre 1 Quelques nouveaux aspects?
• Chapitre 2 Les questions
• Chapitre 3 Quelques réponses?
• Chapitre 4 Une vision

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Lépidémiologie (Prof. Philippe Wanner)

• Effet démographique
• Pour chaque personne placée en institution, il
  faut ajouter 3 personnes âgées fragiles
• Effet sociologique
• Diminution progressive de laide fournie par les
  réseaux informels (comme la famille, les amis ou
  voisins).
• Laide informelle et bénévole a été estimée à 1,2
  milliards de francs pour 2002 et dont
  lintégration dans les coûts totaux induirait une
  hausse denv. 20 des coûts des soins1
• Effet médico-professionnel
• Diminution de la dépendance aux soins durant les
  derniers 18 ans principalement due à une
  meilleure prise en charge professionnelle2

1Schmid et al. Statistique de la Suisse,
Neuchâtel 2002 2 Höpflinger et Hugentobler 2003
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Commentaire du médecin

• La démographie ne peut rendre compte ni de
  lévolution de la politique de santé, ni de celle
  de la médecine
• Leffet démographique peut substantiellement être
  atténué par des programmes de  prévention en
  gériatrie  ou par les succès croissants en
   réadaptation gériatrique 

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La politique cantonale de la personne âgée
(Maryse Aebischer)

• Programme gouvernemental 2007-2011avec le défi
  N 2  Améliorer notre qualité de vie 
• des travaux préparatoires (inventaire des
  mesures en faveur des personnes âgées, définition
  des besoins) pour le concept concernant le
  troisième âge sont en cours.. (p12)
• .linstauration dun moratoire dans la création
  de nouvelles structures ou institutions dans
  lattente des résultats dune actualisation des
  besoins (p43)
• Project législatif -gt Loi relative aux personnes
  âgées (nouveau)

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Commentaire du médecin

• La  qualité de vie  est un concept
  multidimensionnel et ne peut pas être réduite à
  celle de la santé, mais ne peut pas être réalisée
  sans cette dimension
• Dans une politique de vieillesse la gériatrie
  joue donc un rôle important

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Coordination médico-sociale (Marie-Anne
Bruggisser)

• L'encombrement des services de soins aigus de
  certains hôpitaux est indiscutable
• En labsence d'un dispositif global, on assiste à
  une coordination empirique, juxtaposée et parfois
  anarchique

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Commentaire du médecin

• La  coordination  ne doit être entendue comme
  réponse à l'éclatement, elle est un moyen d'une
  action plus efficace et rationnelle
• Une planification hospitalière intelligente peut
  déjà partiellement résoudre le problème
• Le médecin gériatre est un élément-clé du
  processus de la coordination pour la personne
  âgée

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Economie de la santé (Michel Blum)

• Jusquà lâge de 70 ans
• ce sont les dépenses de soins ambulatoires qui
  augmentent avec lâge plus rapidement que les
  soins hospitaliers
• Entre 70 et 80 ans
• Ce sont les dépenses pour les soins infirmiers
  pour les personnes âgées dépendantes, mais aussi
  pour les soins de rééducation ambulatoire et les
  dépenses de médicaments
• Au delà de 80 ans
• forte accélération des dépenses hospitalières
  (les derniers mois de vie entraînent des dépenses
  de soins très élevées)

Zweifel et al. Health Economics1999, Seshamani et
al, Health Economics 2004
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Commentaire du médecin

• Il y a un grand potentiel déconomie par laction
  bénéfique de la médecine gériatrique
• Programme de prévention, soins aigus gériatrique,
  soins palliatifs etc.

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Premier chapitre . La terminologie
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La personne âgée 

• Un système composé d'un grand nombre de
  paramètres en interaction ( système complexe)
• Malgré une connaissance parfaite des paramètres
  du système, il est impossible de prévoir son
  comportement,
• Ce n'est pas tant la précision de ses paramètres
  qui est primordiale, mais le nombre de
  paramètres, et le fait que chacun d'entre eux
  peut avoir une influence essentielle sur le
  fonctionnement du système

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Le vieillissement (1)

• Vieillissement trajet de la santé à travers
  dune vie humaine
• Capacités dadaptation f(réserves
  fonctionnelles)
• Le vieillissement est différentiel variable dun
  organe à lautre chez un même individu
• Le vieillissement est très variable dun individu
  à lautre

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Le vieillissement (2)

• Le vieillissement a deux parts (Ilya Prigogine,
  1972)
• La partie biologique soumise à la loi de la
  conservation et de la dégradation de la
  matière-énergie (loi de la nature), tandis que
• la partie relationnelle (sociale) ne l'est pas
• Le vieillissement et la santé sont
  multisectorielles, donc
• La coordination et collaboration des intervenants
  est particulièrement importante

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La fragilité (1)

• Absence de définition universelle
• Etat transitoire, instable et évolutif
  caractérisé par une dynamique rapide de perte de
  fonctions essentielles (la marche,
  l'alimentation, la mémoire) réduisant les
  possibilités de répondre au stress
  environnemental
• Propriété émergente
• qui ne peuvent pas être déduites de principes
  plus fondamentaux 
• on ne peut pas forcément prédire le comportement
  de l'ensemble par la seule analyse de ses parties

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Modèle
Facteurs de stress vieillissement
Bascule vers des pathologies irréversibles
Bascule vers des pathologies irréversibles
État de santé
Réserves homéostatiques
Létat de santé oscille autour dun équilibre
homéostatique
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Deuxième chapitre .
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Les questions

• Qui soccupe (professionnels non-professionnels)
  
• de quelle personne âgée (les fragiles les
  malades tous)
• avec quel budget ou mandat (bénévolat mandat
  politique)
• avec quel approche (curative/rééducative
  palliative accompagnement spirituel) et
• pour quel but (prévention - qualité de vie
  accès aux EMS économie)?

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Troisième chapitre .
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Quelques réponses (FR, dernières années)

• Cadre légal Loi du 8 septembre 2005 sur laide
  et les soins à domicile (LASD)
• Art. 2 la possibilité de continuer à vivre dans
  son environnement habituelpromouvoir
  lintervention des proches..offrir
  subsidiairement une aide et des
  soins..encourager et soutenir dautres mesures
  de maintien à domicile
• Infrastructure
• Réadaptations gériatriques à HFR site de Châtel
  et Meyriez, cliniques de jour (6 avec 40 lits)
• Organisation de laide et des soins à domicile
  dans les 7 districts
• EMS (2007 2233 lits 6.6lits/100personnes âgées
  65, 23.3/100personnes âgées 80)
• Sur le plan communale concept  âge  de la
  commune de Bösingen

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Quelques réponses (FR, dernières années)

• Aides financières
• à la personne âgée (prestations complémentaires à
  lAVS) et
• aux proches (indemnités forfaitaires) ou
• pour les aménagement du domicile
• Manière de collaborer
• AFIPA, AFAS (rassemble les 12 organisations-membre
  s)
• Dautres prestations favorisant le maintien à
  domicile
• Pro senectute, repas à domicile, système
  dalarme, transports, associations bénévoles qui
  font des visites à domicile etc.

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La réponse gériatrique

• Entre 1935 à 1948 Travaux du Dr Warren (RU)
• 1935 on lui confie 714 lits dhospice
• Vaste majorité de patients désignés comme étant
  grabataires et incurables
• Création de la première équipe multidisciplinaire
  gériatrique au RU
• Entre 1935 et 1936 revue systématique de dossier
  et évaluation multidisciplinaire
• 1936 transfert de 200 patients vers des
  résidences privées et 150 vers des ressources
  psychiatriques

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Conclusions du Dr Warren (1936!!)

• On peut améliorer de façon importante létat de
  santé des personnes institutionnalisées quand on
  identifie leurs problèmes médicaux et
  psychosociaux
• Beaucoup de personnes âgées ont besoin dune
  approche diagnostique et thérapeutique spéciale,
  interdisciplinaire et plus large que les patients
  jeunes
• Aucun patient ne devrait être admis en unité de
  long terme sans une évaluation médicale et
  psychosociale et pour la plupart des patients une
  tentative de rééducation.

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Comment débrouiller les multiples composantes qui
conduisent au déclin de létat fonctionnel ?

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La méthode de travail gériatrique

• Evaluation gériatrique standardisée ou
  multidimensionnelle (EGM)
• Ou compréhensive
• Non limité à lévaluation médicale
• Ni à lévaluation sociale, ni
• Doù nécessité de linterdisciplinarité
• Mais une simple évaluation, même compréhensive,
  ne sert strictement à rien

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Lefficacité de lEGM en fonction de l
arrangement (odds-ratio)
Zit. n. T.Niklaus (2001) Das geriatrische
Assessment, Z.Gerontol.Geriat.34 supp1, 1, p36-42
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EGM pourquoi encore aujourdhui?

• Parce quil y a beaucoup de maladie curable ou de
  perte dautonomie réversible non identifiée chez
  les personnes âgées
• Identification du Dg ne suffit pas à expliquer
  limportance du retentissement et sa seule prise
  en charge est le souvent insuffisante
• Parce que les possibilités de réhabilitation sont
  souvent négligées
• Parce quil y a probablement trop de placement
  prématuré
• Parce quil y a des personnes qui utilisent
  beaucoup de services de façon pas toujours
  pertinente et dautres qui en auraient besoin et
  qui ny ont pas accès

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Une autre solutionEfficacité de la prévention
chez les personnes âgées

• PNR  vieillesse  (PNR32)
• Projet  Eiger 
• Visites préventive à domicile chez des personnes
  nayant pas dinfirmité ou seulement une
  infirmité très légère
• Risque dun placement en EMS était quatre fois
  plus bas que pour le groupe témoin
• Personnes âgées avec une infirmité modérée et
  grave nen profitent pas
• Ce groupe a besoin de la thérapie et de la
  réhabilitation et non de la prévention
• Coûts initial 700 francs/personne par an de
  plus, dès la 3ième année des économies de 2000
  francs/personne par an.

Schmocker H, Oggier W, Stuck A Série détudes de
la SSPS, N 62, 2000
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Suite

• Plusieurs projets (BE, SO (SO!PRA plus), TE, VD,
  ZG et ZH ainsi quà Hamburg et Londre)
• Développement dun auto-questionnaire qui aide à
  constituer un profil de santé de la personne âgée
  
• Il en résulte un rapport sanitaire individuel
  avec des recommandations pour la promotion et
  prévention de sa santé (selon le state-of-the-art
  en gériatrie)
• Médecin de famille est aussi informé et participe
  à la réalisation des recommandations
• 11000 personnes âgées ont participées

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Résultats

• 90 des personnes âgées ont appréciées le
  questionnaire et le fait de pouvoir soccuper de
  leur santé
• 5 ont eu besoin daide pour le remplir
• Les médecins traitants étaient très satisfaits
  des analyses et recommandations
• 30 moins dadmissions en EMS

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Conséquence Sanaprofil promotion et prévention
de la santé chez les personnes âgées

• Projet national porté par Pro Senectute Suisse
• Létat de santé des personnes âgées est
  enregistré les seniors, leur médecin traitant
  ainsi quun(e) professionnnel(le) de la santé
  reçoivent un rapport sanitaire
• Ce document constitue le point de départ pour la
  mise en uvre de la promotion et de prévention de
  la santé
• Par le médecin traitant dans le cadre de
  consultations à son cabinet
• Par des professionnels de la santé dans le cadre
  de visites préventives à domicile
• Dans des cours pour groupes de personnes âgées
  entre 65 et 75 ans et dont le but est de les
  conseiller dans le domaine de la prévention et de
  la promotion de la santé

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ExcursionPlan cantonal de promotion de la santé
et de prévention 2007 2011

• La prévention par groupe-cible
• ..il est également aujourdhui reconnu que
  certains risques augmentent avec lâge en raison
  du vieillissement.le canton de Fribourg
  travaille déjà sur cette problématique, à laide
  de plusieurs grands programmes (p10)
• Programme de dépistage du cancer du sein
• Promotion de la santé au travail pour les
  personnes de 50
• Pas de mesures de prévention et de promotion de
  la santé chez les personnes âgées 65

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Investissement financier

• Pour 2007, la DSAS alloue un montant de
  2612000.- à des projets concernant notamment la
  santé des jeunes, les toxicodépendances ou encore
  la prévention du tabagisme et de lalcoolisme
• Le Bulletin dinformation de la DSAS mai 2007,
  N2
• Aucune allocation pour la prévention des
  personnes âgées (fragiles ou pas)

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Encore une autre solutionARCOS (Association
Réseau de la communauté sanitaire de la région
lausannoise)

• Mission Amélioré laccès aux soins pour la
  population et coordonner la filière de soin
• Moyen collaboration avec des cliniques, des
  médecins, EMS (BRIOs) ..
• But
• gestion des demandes et des hébergements en lit
  de long séjour
• gestion des courts séjours organisés par le
  BOUM-BRIO
• lévaluation et la gestion des symptômes des
  personnes âgées souffrant de maladie évolutive
  cancéreuse, mais aussi non cancéreuse
• proposer, en situation aiguë à domicile ou en
  EMS, un diagnostic psychiatrique, une aide à la
  décision, suggérer et/ou prescrire un traitement
  intégré soutenu ou une proposition de résolution
  de crise

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Quatrième chapitre .
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Il nous faut ..un réseau

• Il doit s'organiser à partir de la personne âgée
  et de ses besoins
• Lévaluation gériatrique semble le pivot de toute
  décision mais pas tous les symptômes sont
  rentables en terme de gestion
• Il est un regroupement d'acteurs volontaires, y
  compris les médecins
• La juxtaposition doit être remplacée par
  lintégration des services

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• Le réseau a vocation à traiter tous les problèmes
  autour de la personne âgée
• Le rôle du réseau consiste à aider à résoudre les
  situations complexes ou urgentes dans une logique
  d'intervention de proximité
• Le réseau doit utiliser les moyens modernes de
  communication

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un réseau de services intégrés

• Un organisme mettant en cohérence le système
  clinique, le système de gestion et de financement
  ainsi que le système dinformation
• Ils sont constitués entre les professionnels de
  santé libéraux, les médecins de famille, les
  gériatres, des établissements médico -sociaux et
  des organisations à vocation sanitaire ou
  sociale, ainsi que les politiciens et payeurs

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Vision
Les portes dentrée
Médecins de famille
AFIPA
AFAS
Gériatrie aiguë Court séjour
Soins à domicile
Gestionnaire de cas (équipe multidisciplinaire) EG
M Budget  personne âgée en perte dautonomie 
EMS court séjour
Réhabilitation gériatrique
Réseau informatisé des donnés (cybersanté)
EMS longue séjour
Mandat détat
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Merci pour votre attention

•  Aucun de nous ne sait ce que nous savons tous,
  ensemble. 
• Lao Tseu