PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES PREVENTION

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PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES
PREVENTION

• Gilles Chaumentin
• (Médecine interne-maladies infectieuses, CH
  Roanne)
• DU Thérapeutiques anti-infectieuses
• Grenoble 14.01.04

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Introduction

• Urgence absolue
• Evolution fatale
• Délai thérapeutique
• Sensibilité bactérienne
• Corticothérapie
• GC Grenoble 2004

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Introduction

• Enquête Prescription probabiliste de 92 médecins
  hospitaliers rhônalpins (Chaumentin et al, RICAI
  1995115/C8)
• - amoxicilline 61 (normodosée 86 )
• - céfotaxime 20 (normodosé 90 )
• - ceftriaxone 11 (sous-dosée gt 60 )
• - protocole écrit 19
• Conférence de consensus Spilf St-Etienne
  07.02.96 (Méd Mal Infect 1996 26, 1-8)
• GC Grenoble 2004

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Epidémiologie (i)

• Décès 2-20
• Séquelles neurologiques 30
• Incidence 1,7-10 / 105
• Pneumocoque stable, méningocoque ?
• Haemophilus anecdotique
• (Saez-Llorens, Lancet 20033612139-48)
• GC Grenoble 2004

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Epidémiologie (ii)

• Nombre estimé des cas de méningites, France
  métropolitaine, EPIBAC 1991-99 (InVS mise à
  jour 18.01.01)
• Hi Nm Lm Sp SB
• 1991 464 445 173 597 199
• 1999 48 327 56 478 113
• GC Grenoble 2004

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Epidémiologie (iii)

• Incidence des méningites pour 100000 habitants.
  France, EPIBAC 1991-2000 (Estimations InVS,
  20.12.01)
• Hi Nm Lm Sp SB
• 1991 0.82 0.78 0.30 1.05 0.35
• 2000 0.08 0.59 0.10 0.90 0.26
• GC Grenoble 2004

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Epidémiologie (iv)

• 1979 PSDP France
• 1999 21 observatoires régionaux
• 2001 5804 souches
• - enfant 2320, LCR 5,5
• - adulte 3464, LCR 6,9
• - 20 souches ? âge non précisé
• ? PSDP 55,4 PRP 14
• (Vergnaud et al, BEH 37/2003 173-6)
• GC Grenoble 2004

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(No Transcript)
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Distribution géographique de S.
pneumoniaerésistant à la pénicilline G (EU)
gt 50
25-50
10-25
5-10
1-5
lt1
Source EARSS rapport 2002
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Epidémiologie (v)

• Infections invasives à N. meningitidis (IIM),
  France 2002 678 notifications
• - Taux dincidence 1,21/105
• . 13,5/105 lt 1an
• . Nourrissons lt 1an 14
• . Enfant lt 5 ans 40
• - Pic d incidence 28,5 Janvier/Février (B)
• - Age moyen 19 ans (17 j-93 ans)
• (BEH 43/2003)
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Approche clinique (i)

• Principaux signes de gravité
• Purpura fulminans
• Coma profond (Glasgow lt 8)
• Défaillance cardio-respiratoire
• Choix antibiotique orienté par
• Eléments dorientation microbiologique
• Age du malade
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Approche clinique (ii)

• En faveur de S. pneumoniae
• - TC, chirurgie cranienne, méningite
• - Rhinorrhée, début brutal
• - Signes neurologiques
• - Otite, sinusite, mastoidite, PNP 5-15
• (Auburtin et al, Réanimation 200110291-301)
• - Asplénie, VIH
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Approche clinique (iii)

• En faveur de N.meningitidis
• Notion dépidémie, purpura
• En faveur de L. monocytogenes
• Immunodépression, rhombencéphalite
• En faveur de H. influenzae
• Age lt 5 ans, absence de vaccination
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Données microbiologiques (i)

• Critères spécifiques dinterprétation des CMI
  (en mg/L) pour les pneumocoques selon le CA-SFM
• S I R
• Pénicilline ? 0.06 0.12-1 gt 1
• Amoxicilline ? 0.5 1-2 gt 2
• Céfotaxime ? 0.5 1-2 gt
  2
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Données microbiologiques (ii)

• Enquête rétrospective 1999 35 cas de méningites
  à pneumocoque en Rhône-Alpes (Chomarat et al,
  Pathol Biol 2002 50 (10)595-8)
• - F. de risque 22/35
• - USI 28/35
• - PRP 48,6 Amox-I 17 CTX-I 14
• - Décès 20 Séquelles 17
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Données microbiologiques (iii)

• Répartition selon lâge et le niveau de
  résistance de 342 souches de PSDBL isolés dans
  les LCR, France 2001
• Enfant Adulte (n 122) (n 220)
• Péni-R 18,9 14,1
• PSDP 59,9 43,2
• Amox-R 1,6 2,3
• CTX-R 0 0,5
• (Vergnaud et al, BEH 37/2003173-6)
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Données microbiologiques (iv)

• Méningocoque 2002 678 IIM
• Sérogroupe connu 605 (89 )
• - B 48 (290)
• - C 41 (250)
• - W 135 7 (41)
• - A (3), Y (15), X (1) 3
• - Autres 1
• (Perrocheau et al, BEH 43/2003 209-12)
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Données microbiologiques (v)

• Sérogroupes B et C 95 IIM lt 1 an
• 77 IIM ? 50 ans
• Purpura fulminans et sérogroupes
• - IIM C 35
• - IIM B 27 (p lt 0,01)
• Décès 16 Séquelles 6
• (Perrocheau et al, BEH 43/2003 209-12)
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Données microbiologiques (vi)

• N meningitidis de sensibilité ? à la pénicilline
• France 1994 (Bray et al, Presse Med 1995)
• 1999-2002 2167 s. invasives (CNR, IPP)
• CMI péni G gt 0,125 31,7
• CMI amox gt 0,5 20,1
• CMI céfotaxime RAS (3 souches I)
• Sérogroupes C (40 ) W135 (37 )
• (Antignac et al, CID 200337912-20)
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Principes de traitement

• Epidémiologie loco-régionale
• Facteurs de risque PSDP
• Corrélation retard TT-pronostic défavorable
• Molécules les plus actives imipénème, C3G,
  amoxicilline, rifampicine, fosfomycine
• Réévaluation clinico-microbiologique à J3
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Thérapeutique

• Immédiate
• - avant PL si purpura fulminans
• - après PL si LCR trouble
• - tr conscience, hémodynamiques, respiratoires
• Si TDM nécessaire ( retard PL)
• - ? 1 Hémoculture 1ère inj ATB
• - PL post-TDM
• (Wolff et al, Lettre Infectiologue
  200217107-12)
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Décision thérapeutique (i)

• Traitement de 1è intention (ED négatif, absence
  dorientation et de signes de gravité)
• Enfant céfotaxime 200-300 mg/kg/j (4 inj)
• gt 3 mois ou ceftriaxone 70-100 mg/kg/j
• Adulte amoxicilline 200 mg/kg/j (4-6 inj)
• céfotaxime ou ceftriaxone (poso cf
  supra)
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Décision thérapeutique (ii)

• Traitement de 1è intention (ED négatif avec
  signes dorientation et/ou signes de gravité)
• Enfant N meningitidis (amox ou) C3G
• S pneumoniae C3G vancomycine (40-60
  mg/kg/j 4 perf gt 1h ou continue dose de charge
  15 mg/kg/j)
• H influenzae C3G
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Décision thérapeutique (iii)

• Traitement de 1è intention (ED négatif avec
  signes dorientation et/ou signes de gravité)
• Adulte S pneumoniae C3G
• PSDP C3G vancomycine
• Listeria amoxicilline cotrimoxazole
• gentamicine
• N meningitidis (amoxicilline ou) C3G
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Décision thérapeutique (iv)

• Enfant et Adulte absence dorientation et signes
  de gravité
• amoxicilline et C3G
• Risque accru PSDP
• jeune âge
• B-lactamine récente
• VIH, immunodépression
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Décision thérapeutique (v)

• ALLERGIE AUX B-LACTAMINES
• - S pneumoniae
• vancomycine-rifampicine (600 mg/j)
• - N meningitidis
• phénicolés (ou nouvelles F-Q ?)
• - L monocytogenes
• cotrimoxazole
• (Wolff et al, Lettre Infectiologue
  200217107-12)
• GC Grenoble 2004

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Tt de 2nde intention (i)

• Enfant-adulte FR PSDP et/ou S de gravité
• - Evolution favorable
• . CMI C3G lt 0,5 arrêt vancomycine
• ? poso C3G ou
• amoxicilline si CMI lt 0,5
• . CMI C3G ? 0,5 poursuite TT initial
• - Evolution défavorable TT non codifié
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Tt de 2nde intention (ii)

• Adulte sans FR PSDP ni s. de gravité
• - Evolution favorable
• . Sensibilité nle ? poso C3G ou
• amoxicilline
• . CMI C3G ? 0,5 PL de contrôle
• - Evolution défavorable ajout vancomycine
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Corticoides

• Rationnel
• ? production cytokines C gliales-mononuclées
• ? inflammation LCR oedème cérébral
• ? complications neurologiques séquelles
• Effets indésirables
• ? diffusion ATB hydrophiles
• ? clairance bactérienne / modèles animaux
• GC Grenoble 2004
• GC Grenoble 2004

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Place des corticoides

• Recommandations C. Consensus 1996
• - H influenzae dexamethasone 0,6 mg/kg/j 2 à 4
  j, 2-4 inj, avant 1ère inj ATB
• - S pneumoniae enfant/adulte pas de consensus
• Controverse
• - éradication retardée PRP/LCR
• - tolérance S pneumoniae/ vancomycine
• - apoptose neuronale hippocampique/m.animaux
• (Saez-Llorens, Lancet 2003 361 2139-48)
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Place des corticoides en 2003

• Enfant effet favorable
• - 1997 méta-analyse 11 essais publiés
  1988-96 (McIntyre et al, JAMA 1997278925-31)
• Adulte effet favorable
• - dexamethasone 10 mg/kg/6h/4j étude
  prospective multicentrique randomisée
  double-aveugle vs placebo
• (De Gans et al, N Engl J Med 20023471549-56)
• GC Grenoble 2004

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Durée de traitement

• N meningitidis 4-7 j (IIM non compliquée)
• - 3 j ? (Ellis-Pegler et al, CID 200337658-62)
• - ceftriaxone 1 inj (ONeill, Lancet
  199327530)
• H influenzae 7-10 j
• S pneumoniae 10-14 j (voire plus si PSDP)
• L monocytogenes 21 j
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Nouvelles molécules

• Linézolide
• - actif sur coques Gram résistants
• - diffusion méningée 70
• - 1 cas de succès th. de méningite à VREF
  (Zeana, CID 200133477-82)
• Nouvelles FQ actives sur PSDP
• - efficacité comparable à Vanco-C3G (Cottagnoud,
  AAC 200044 2179-81. Gerber, JAC 200046
  249-53)
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Prévention (i)

• Vaccination anti H influenzae b
• - vaccin conjugué
• 3 inj (M 3, 4, 5) rappel 16-18 mois
• - actif sur portage nasopharyngé
• - réduction incidence gt 99 (MMWR 20025234-9)
• Chimioprophylaxie
• - sujets-contacts non vaccinés lt 4 ans
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Prévention (ii)

• Vaccin anti-pneumococcique heptavalent conjugué
  chez lenfant
• - USA 2000, vaccination routinière à 2, 4, 6
  mois ? gt 90 pneumococcies invasives
• (Black et al, Pediatr Infect Dis J
  200019187-95)
• - France chez les lt 2 ans
• . à risque morbide (fortement recommandé)
• . au mode de vie à risque (recommandé)
• (CSHPS, BEH 06/2003 33-7)
• GC Grenoble 2004
• - V polyosidique 23 valent / 5 ans / sujets à
  risque recommandé

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Prévention (iii)

• Prophylaxie des IIM
• - chimioprophylaxie des sujets-contact (lt 10 j)
• . rifampicine, spiramycine
• . D de proximité lt 1 m
• - vaccination entourage immédiat (lt 10 j)
• . immunité 10 j, durée 3-4 ans
• . A, C, Y, W135
• (BEH 39/2002 ou http//www.invs.sante.fr.)
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Prévention (iv)

• Prophylaxie vaccinale des IIM
• Vaccin conjugué C gt 2 mois (Méningitec,
  Méninvact, Menjugate)
• Vaccins polyosidiques (peu immunogènes, réponse
  immunitaire T-indépendante)
• . V méningococcique AC gt 6 mois si A
• . V tétravalent ACYW135 si Y ou W135
  (Ménomune, Mencevax ? ATU cohorte, CI lt 2
  ans)
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Avancées physiopathologiques

• Facteurs génétiques favorisants
• - déficit en complément
• - polymorphismes génétiques altérant
• . reconnaissance de pathogènes (Toll 2-4, MBL)
• . réaction inflammatoire (TNF?, IL-1, IL-10)
• . Activation coagulation (PAI-1, f V Leyden)
• Risque évalué prévention t individualisé
• (Charpentier et al, Arch Pédiatr 2001 8(suppl
  4) S1-8)
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Conclusion

• Pronostic peu modifié
• Incidence globale diminuée
• Efficacité vaccination préventive
• Problème PSDP
• Apport du génotypage
• Clones épidémiques IIM
• GC Grenoble 2004