Journ

1
Table ronde n3 Projet de loi
Santé-patients-territoires

• Les missions des futures agences régionales de
  santé
• Arnaud Vinsonneau
• Adjoint au Directeur Général, Uniopss

2
Création des Agences régionales de santé
I - LE CONTEXTE
II - LES PREMIÈRES ORIENTATIONS

• III - LES CONSEQUENCES

IV - LA POSITION DE LUNIOPSS
V - LES ENJEUX ET LES QUESTIONS ENCORE EN SUSPENS
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Création des Agences régionales de santé

• I - LE CONTEXTE

4
Les ARS une idée déjà ancienne

• Depuis 15 ans, plusieurs rapports préconisent la
  création des ARS

1993 rapport du Commissariat au plan  Santé
2010  gt avançait lidée de la création dune
ARS couvrant toute loffre de soins et la
santé publique 2000 groupe de travail
constitué au sein de la Commission des affaires
sociales de l'Assemblée nationalegt préconisait
la transformation des ARH en ARS
Et plusieurs lois en ont prévu la possibilité
Loi du 4 mars 2002 droits des malades gt a créé
les conseils régionaux de santé, étape
intermédiaire avant la création des
ARS (supprimés entre temps par la loi 13.08.04
relative à la politique de santé publique) Loi
du 13 août 2004 relative à lassurance maladie
gt prévoyait la possibilité dexpérimenter la
création dARS
5
Depuis un an, le projet saccélère

• Mai 2007Le nouveau Chef de lEtat se prononce
  pour la création des ARS La Ministre de la Santé
  est chargée de mener à bien cette réforme
• Août 2007 Philippe Ritter, Préfet honoraire et
  ancien DARH est chargé dune mission sur les ARS
  en parallèle de laudit RGPP Santé, Solidarité
• Octobre 2007 LAssemblée nationale sempare
  elle-aussi de la question avec une Mission
  conduite par le député Yves Bur La Ministre
  organise une réunion nationale déchanges et de
  débats
• Avril 2008 2ème CMPP les premiers
  arbitrages sont rendus publics, la réforme ARS
  étant présentée comme un "sous-produit" de la RGPP

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Des rapports convergents

• Les rapports récents se prononcent tous en
  faveur de la création des ARS
• Rapport Ritter sur les ARS (janvier 2008)
• Rapport Bur sur les ARS (février 2008)
• Rapport Attali sur la libération de la croissance
  (janvier 2008)
• Rapport Larcher sur lhôpital (avril 2008)
• Rapport Flajolet sur les inégalités de santé
  (avril 2008)

7
Trois raisons avancées en faveur de la création
des ARS
En matière de politique de santé, les ARS doivent
permettre

• gt dunifier le pilotage territorial aujourd'hui
  éclaté entre - les ARH (hospitalier)
• - les Préfets, Drass et Ddass (médico-social,
  prévention et éducation à la santé, veille et
  sécurité sanitaires)
• - les URCAM (médecine de ville)
• gt den améliorer lefficacité
• - Renforcer leur caractère préventif
• - Mieux organiser la permanence et la gradation
  des soins
• - Améliorer la fluidité du parcours des patients
• - Renforcer la territorialisation des politiques
  de santé
• gt den améliorer lefficience
• - Mieux structurer et maîtriser loffre
  ambulatoire
• - Renforcer les restructurations et lefficience
  hospitalières y compris en recomposant loffre
  hospitalière au profit du secteur médico-social

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Une réforme qui sinscrit dans un projet plus
global

• Concordance avec la réforme de lhôpital, Egos
• Objectif améliorer lefficience lefficacité
  du système de santé
• Hôpital  double mouvement recentrage sur son
  cœur de métier, la phase aiguë de la maladie, et
  reconversion vers la prise en charge du grand
  âge et de la dépendance  Discours du chef de
  lÉtat sur la réforme de lhôpital
• Mieux structurer et maîtriser loffre ambulatoire
• Un seul et même projet de loi "Santé patients
  et territoires"
• avec un titre sur les ARS
• en lien avec le PLFSS

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Un calendrier qui se veut volontariste

• Eté 2008 avant projet de loi1ère quinzaine de
  juillet arbitrages et rédaction du titre du
  projet de loi consacré au ARS
• Conseil dEtat courant septembre
• Conseil des ministres en octobre
• Fin octobre 2008 première lecture au Parlement
• Fin du premier trimestre 2009 promulgation de
  la loi
• 2009 publication des textes dapplication
• et mise en forme administrative et physique des
  ARS
• 2010 première campagne conduite par les ARS

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La concertation

• Journée nationale ARS en octobre 2007
• Démarrage de la concertation en mai 2008
• LUniopss a rencontré à 2 reprises la Ministre
  et ses conseillers (en mai et en juillet)
• Nouvelle journée le 12 septembre à Lyon, reportée
  à une date ultérieure

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Le pilotage de la réforme

• Comité stratégique 1ère réunion le 17.07.08
• Comité exécutif (Directeurs dadministration de
  lEtat, de lAssurance maladie, de la CNSA, de
  lIGAS) Se réunit depuis mai
• Comité opérationnel (les collaborateurs)
• des groupes de travail
• équipe projet dirigée par Jean-Marie Bertrand,
  secrétaire général des ministères chargés des
  affaires sociales

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Création des Agences régionales de santé
II - LES PREMIÈRES ORIENTATIONS
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Quel périmètre pour les ARS ? La question des
champs couverts

• Rapport Ritter préconise un périmètre large
• Soins de ville
• Établissements de santé
• Prévention et éducation à la santé
• Médico-social pour sa part financée assurance
  maladie
• Veille et de sécurité sanitaires (certaines
  compétences)
• Formations sanitaires et sociales(compétences
  résiduelles des Drass/Ddass)

Rapport Bur préconise lui aussi un périmètre
large avec cependant des interrogations quant à
létendue du médico-social à intégrer
Je souhaite que les agences régionales de santé
aient un périmètre le plus large possible avec le
médico-social et le système de santé
publique  Roselyne Bachelot, devant
lAssemblée nationale, le 12 février 2008
14
Quel périmètre pour les ARS ? La question des
champs couverts

• La question des ESAT
• Lettre du Président de lUnapei à la Ministre de
  la santé pour demander lintégration des ESAT
  dans le champ de compétences des ARS
• Une demande a priori acceptée et intégrée dans
  lavant-projet de loi

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Quelles compétences pour les ARS ? La question
du pilotage de la régulation des dépenses
Rapport Ritter une administration qui cumule
- mission dorganisation de loffre de soins -
mission de régulation des dépenses de santé
Rapport Bur La mission Bur ne parvient pas à
dégager un consensus A titre personnel, Yves Bur
est contre cumul (selon lui risque détatisation
de lassurance maladie)
 Chargée de la régulation des dépenses, lARS
pourra mettre en place un dispositif
conventionnel avec les caisses dassurance
maladie pour la mise en œuvre Décisions
du CMPP 4 avril 2008
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Quelles compétences pour les ARS ? La question
du pilotage de la régulation des dépenses
 LARS aura deux champs de responsabilité, la
santé publique dune part et lorganisation de
loffre et la gestion des dépenses de santé
dautre part. Sur ce second domaine, lARS
exercera la maîtrise douvrage (dont l'allocation
des moyens fait partie), elle nassurera pas
elle-même la gestion, du moins le moins possible
et conventionnera avec les caisses dAssurance
maladie pour la mise en œuvre. La gestion du
risque demeure le métier de lAssurance maladie
qui en est le maître dœuvre. Les grandes lignes
de la politique nationale de gestion du risque
sont définies dans la COG que conclut lAssurance
maladie et lEtat. Présentation de
Jean-Marie Bertrand, Secrétaire général des
ministères chargés des affaires sociales en
charge des ARS, lors du 1er Conseil stratégique
le 17 juillet 2008
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Quel statut et quelle gouvernance ? La
question du pilote

• Le choix entre établissement public ou GIP a été
  fait au profit
• dun établissement public (conformément à la
  proposition Ritter) avec
• Un Directeur général
• qui serait nommé pour 4 ans en Conseil des
  ministres
• avec un contrat révisable chaque année
• et aurait autorité sur lensemble du personnel
• Un Conseil de surveillance présidé par le Préfet
  de région composé de
• - représentants de lEtat
• - représentants de lAssurance maladie
• - délus des collectivités locales
• - de personnalités qualifiées dont au moins un
  représentant des usagers
• Une instance consultative
• - constituée à partir de la conférence régionale
  de santé recomposée
• - dans laquelle professionnels et gestionnaires
  seraient représentés
• - avec une structuration par " thématiques"
• - et qui intégrerait des instances comme les
  CROS et les CROSMS

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Quels outils à la disposition de lARS ? La
question des moyens donnés à son action

• Création dun projet stratégique régional de
  santé qui se substituerait à des outils
  existants
• Contractualisation avec les  offreurs de soins 
  établissements et services de santé, structures
  médico-sociales, professionnels de santé
  libéraux
• Délégation de lenveloppe régionale de
  lAssurance maladie (a priori, pas dOrdam)
• Nomination des directeurs détablissements
  publics
• Ces compétences appartiennent au DARS, exécutif
  fort de lARS

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Quels outils à la disposition de lARS ? La
question des moyens donnés à son action

• Création de délégations départementales
• - pour garantir la proximité territoriale et un
  interlocuteur à ce niveau au préfet de
  département sur la sécurité sanitaire et au
  conseil général sur le médico-social
• - voire infradépartementales dans certains cas
  (NPDC)
• Réaffectation à son profit dune partie du
  personnel actuel des Drass, Ddass et de
  lAssurance maladie
• LARS serait leur lieu daffectation, ils
  conserveraient leur corps dorigine

20
Création des Agences régionales de santé

• III - LES CONSEQUENCES

21
Le paysage local institutionnel est fortement
redessiné (1)

• Seraient supprimés et remplacés par lARS
• - ARH - GRSP - MRS - Drass et Ddass (santé
  et médico-social financé assurance maladie,
  ESAT) - Services régionaux de lAssurance
  maladie (en partie)
• En parallèle, création dune direction régionale
  de la jeunesse, des sports et de la cohésion
  sociale
• Compétences lutte contre les exclusions,
  jeunesse et sports, vie associative, pilotage des
  CHRS
• NB une des mesures de la RGPP 8 grandes
  directions au niveau régional

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Le paysage local institutionnel est fortement
redessiné (2)

• gt Renforcement de la présence de lEtat sur les
  territoires
• Copilotage Etat Assurance maladie pour lARS
• néanmoins rôle prépondérant de lEtat
• le Directeur général serait nommé en Conseil des
  ministres et aurait autorité sur lensemble du
  personnel
• le Président du conseil de surveillance de lARS
  serait le Préfet de région
• Autorité du Préfet de Région sur les directions
  régionales de lEtat
• gt Renforcement du niveau régional comme lieu de
  pilotage des politiques publiques
• - niveau régional niveau de droit commun pour
  mettre en œuvre les politiques publiques et
  piloter leur adaptation aux territoires
• - Préfet de Région pilote et garant de la
  cohésion de l'actioninterministérielle de l'Etat
  autorité hiérarchique sur les Préfets de
  Département

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Le paysage local institutionnel est fortement
redessiné (3)

• le niveau national évolue également
• mais dans une moindre mesure
• Réorganisation des grandes directions des
  Ministères sociaux
• autour de 4 pôles Santé, Protection sociale,
  Travail, Cohésion sociale
• Création dun Conseil stratégique de la Santé
• qui serait le correspondant de lARS
• Ministères sociaux Assurance maladie CNSA
  (directeurs)
• Présidé par les Ministres en charge de la
  santé, des personnes âgées et des personnes
  handicapées

24
Une partition est opérée entre un pôle social et
un pôle sanitaire et médico-social
Direction régionale de la jeunesse, des sports
et de la cohésion sociale Lutte contre les
exclusions Jeunesse et sports Vie associative
( Pilotage des CHRS, samus sociaux, boutiques
de solidarité)
ARS Soins de ville Établissements de
santé Prévention et éducation à la santé
Médico-social pour sa part financée assurance
maladie ESAT Veille et de sécurité
sanitaires (certaines compétences) Formations
sanitaires et sociales(compétences résiduelles
des Drass/Ddass)
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Une partition est opérée entre un pôle social et
un pôle sanitaire et médico-social
Direction régionale de la jeunesse, des sports
et de la cohésion sociale Lutte contre les
exclusions Jeunesse et sports Vie associative
( Pilotage des CHRS, samus sociaux, boutiques
de solidarité..)
ARS Soins de ville Établissements de
santé Prévention et éducation à la santé
Médico-social pour sa part financée assurance
maladie ESAT Veille et de sécurité
sanitaires (certaines compétences) Formations
sanitaires et sociales(compétences résiduelles
des Drass/Ddass)

• gt Une meilleure articulation entre sanitaire et
  médico-social
• gt De nouveaux équilibres / articulations à
  trouver avec le secteur social
• La cohésion de l'action interministérielle de
  l'Etat serait assuré par le Préfet de Région qui
  aurait autorité sur la direction de la cohésion
  sociale et présiderait le conseil de surveillance
  de lARS

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De nouveaux outils de régulation (1)

• Création dun projet stratégique régional de
  santé avec une déclinaison en schémas sectoriels
  (par champ)puis en programmes dactions avec la
  programmation financière
• Contractualisation avec les "offreurs de soins "
  établissements et services de santé, structures
  médico-sociales, professionnels de santé
  libéraux
• Incitation aux coopérations entre différentes
  catégories dintervenants

gt Dans le secteur médico-social, GCSMS et CPOM
sont privilégiés par les pouvoirs publics pour
passer de 35 000 discussions budgétaires à 3
000 gt Dans le secteur sanitaire, Développement
de communautés hospitalières de territoires sur
la base du "volontariat incité" pour les
établissements publics de santé et associations
des autres établissements par voie de GCS Les
CPOM fixent les objectifs quantifiés dactivité à
respecter, le nombre de lits et places des
autorisations ne sont plus quindicatives
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De nouveaux outils de régulation (2)

• Contexte tendu
• - démographique (professions "sinistrées" et
  population vieillissante)
• - financier
• gt recherche defficience
• souci de sécurité gt Redéploiements des
  activités hospitalières de court séjour au profit
  
• - de capacités de nature sanitaire de moyens et
  long séjour (en soins de suite et
  réadaptation et en USLD)
• - de capacités médico-sociales
  (reconversions facilitées par le mécanisme de
  fongibilité asymétrique)
• gt Restructuration du secteur social et
  médico-social afin daboutir à des
  gestionnaires ayant des tailles plus conséquentes
  

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Création des Agences régionales de santé
IV - LA POSITION DE LUNIOPSS
29

• LUniopss a fait savoir que si elle est favorable
  à la création des ARS cest seulement si un
  certain nombre de conditions sont remplies

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Cinq conditions a priori intégrées au projet
Position conseil dadministration de lUniopss n3

• 1) Des agences régionales de santé et non pas
  seulement de soins
•   Le directeur général de lARS sera choisi
  parmi un large vivier qui comprendra notamment
  naturellement les DDASS et les DRASS actuellement
  en poste qui le souhaitent. Ce directeur général
  devra avoir une expertise des sujets de santé 
• Discours de Roselyne Bachelot devant les DDASS
  et les DRASS, 7 mars 2008
• 2) Le périmètre  les soins de ville,
  lhospitalier, la santé publique
• et le médico-social pour sa partie financée
  par lassurance
• maladie dans son intégralité
•  Le périmètre médico-social envisagé pour les
  A.R.S. est celui qui relève de lAssurance
  Maladie  
• Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence
  nationale de santé, 14 février 2008

31
Cinq conditions a priori intégrées au projet

• 4) Une véritable cohérence dans lexercice des
  missions
• dorganisation de loffre de soins et de
  régulation des dépenses
• "Chargée de la régulation des dépenses () les
  services de lÉtat et de lAssurance maladie
  seront ainsi rapprochés au sein dune
  coordination forte, afin dassurer la plus grande
  cohérence des objectifs" 
• CMPP 4 avril 2008
• 5) Un meilleur pilotage régional suppose un
  meilleur pilotage
• national des politiques de santé
• "La réussite de ce dispositif dépendra en grande
  partie de la qualité de cette association plus
  étroite de lEtat et de lAssurance maladie dans
  la conduite des politiques de santé au niveau
  national"
• CMPP 4 avril 2008
• " Création dun Conseil stratégique de la Santé
  qui serait le correspondant de lARS " CMPP 11
  juin 2008

32
Cinq conditions a priori intégrées au projet

• 8) Une articulation à travailler avec les
  acteurs et champs non couverts
• " De nouvelles frontières devront être définies,
  et ne pourront lêtre que dans un dialogue
  approfondi avec les Conseils Généraux. Ils seront
  dailleurs parties prenantes des Agences
  régionales de santé."
• Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence
  nationale de santé, 14 février 2008
• " Création de 2 commissions de coordination entre
  décideurs, lune avec les conseils généraux sur
  le médico-social, lautre avec les préfets de
  département et les collectivités sur la
  prévention et la sécurité sanitaires"
• Présentation de Jean-Marie Bertrand,
  Secrétaire général des ministères chargés des
  affaires sociales en charge des ARS, lors du
  1er Conseil stratégique le 17 juillet 2008

mais quelle effectivité ?
33
Une condition a priori en partie écartée

• 3) Une gouvernance associant les acteurs et
  usagers
• L'Uniopss demandait la présence notamment des
  usagers et des associations représentatives des
  différents champs couverts dans l'instance
  décisionnelle
• Les pouvoirs publics semblent rejeter la présence
  des secondes et accepter celle des premiers
• Les gestionnaires et professionnels seraient
  représentés dans linstance consultative

34
Une condition qui semble avoir été entendue

• 7) Une garantie que les enveloppes dédiées au
  médico-social
• et à la santé publique ne serviront pas à
  financer dautres actions
• " Je souhaite que la fongibilité asymétrique
  sexerce, et quil soit possible de porter des
  crédits sanitaires vers le médico-social ou la
  santé publique, tout en sanctuarisant ces ceux
  secteurs"
• Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence
  nationale de santé, 14 février 2008

mais qui mériterait dêtre confortée dans le
projet et surtout lors de la mise en œuvre
35
Une condition qui semble navoir été entendue
que très partiellement

• 6) Une régulation du secteur médico-social qui
  doit conserver ses spécificités
• maintien d'instances de concertation
  spécifiques (CROSMS...), de l'ANESMS, des
  missions et de l'organisation de la CNSA, un
  accompagnement dans le médico-social distinct de
  la réponse hospitalière
• " Il existe une possibilité de réorganiser les
  dépenses socialisées dans le champ sanitaire et
  social. De surcroît, nombre de patients relèvent
  de deux prises en charge, sanitaire et
  médico-sociale. Toutefois, le projet de vie du
  médico-social nest pas le projet de soins du
  sanitaire, et les deux prises en charge
  diffèrent. ()Il ne sagit pas de revenir sur
  les compétences qui ont été attribuées aux
  conseils généraux par les lois de
  décentralisation. De même, nous ne remettrons pas
  en cause les compétences de la CNSA et des MDPH."
  
• Réponse de Roselyne Bachelot à la conférence
  nationale de santé, 14 février 2008
• Toutefois lavant-projet de loi proposerait de
  supprimer les CROSMS, dinstaurer et de
  généraliser la logique dappel à projet

36
Création des Agences régionales de santé
V - LES ENJEUX ET LES QUESTIONS ENCORE EN
SUSPENS
37
Les questions en suspens

• Quelle association des usagers du médico-social ?
• Quelles instances de concertation et avec quel
  rôle ?

38
Les enjeux à venir

• La concertation et le débat devant représentation
  nationale
• Lassociation des élus locaux et larticulation
  des politiques
• Ne pas céder à la tentation  hospitalocentriste 
  
• Une restructuration forte des secteurs sanitaire
  et médico-social
• Les équilibres entre secteurs au sein de lARS
• Le nouveau  risque de la protection sociale 

39
Les enjeux à venir
La concertation et le débat devant représentation
nationale Lassociation des élus locaux et
larticulation des politiques Ne pas céder à la
tentation  hospitalocentriste  Une
restructuration forte du secteur sanitaire et
médico-social Les équilibres entre secteurs au
sein de lARS Le nouveau  risque de la
protection sociale 
40
Répartition de lOndam 2008 (en milliards deuros)
- Soins pour les ressortissants français à
létranger - FIQCS (300 millions ) - Dépenses
médico-sociales non déléguées CNSA
(315 millions en 2007) CSAPA, CT, CAARUD,
LHSS, ACT
Soins de ville
Médico-social PA-PH
Autres prises en charges
Hospitalier
41
Les enjeux à venir
La concertation et le débat devant représentation
nationale Lassociation des élus locaux et
larticulation des politiques Ne pas céder à la
tentation  hospitalocentriste  Une
restructuration forte du secteur sanitaire et
médico-social Les équilibres entre secteurs au
sein de lARS Le nouveau  risque de la
protection sociale 
42
Les incidences du  nouveau risque 

()

Intervention de Xavier Bertrand devant le conseil
de la CNSA, le 28 mai 2008