AN

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ANÁLISIS DEL ACUERDO 3 DE 2009 EXPEDIDO POR LA
COMISIÓN DE  REGULACIÓN EN SALUD CRES

• II Encuentro Distrital de Aseguramiento en Salud
• Noviembre 10 de 2009

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Agenda

• Premisas del Sistema General de Seguridad Social
  en Salud
• Problemas del POS
• Problemas del NO POS
• Análisis del Acuerdo 3 CRES
• Prioridades

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Premisas del sistema actual

• La Salud y la Seguridad Social son derechos
  consagrados en la Constitución.
• También lo son los deberes de la población en
  procura del cuidado de su salud y la de su
  comunidad
• La Ley estableció un sistema de seguridad social
  en salud soportado en
• Un modelo de aseguramiento
• Ampliamente Solidario
• En el régimen contributivo entre trabajadores de
  diferente nivel de ingreso
• Hacia el subsidiado por la contribución de
  trabajadores y empleadores
• Obligatorio y con aportes de cotización para
  aquellos con capacidad de pago

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Premisas del sistema actual

• Participación del sector privado en el
  aseguramiento y en la prestación
• Requiere, por definición, la delimitación de las
  coberturas del plan de beneficios POS que tiene
  las siguientes funciones
• Hace explicito el derecho del afiliado y delimita
  la responsabilidad de la EPS como aseguradora
• Permite priorizar el uso de los recursos
• Permite costear los servicios y arbitrar los
  recursos necesarios para poder garantizar el
  servicio cubierto
• Definición de una prima de seguros (UPC), la cual
  debe cubrir los costos del POS y su
  administración

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Problemas del POS

• Falta de claridad del POS actual - zona gris
  (250.000 millones)
• Discusión sobre dispositivos
• Inclusión automática de nueva tecnología
• Se requiere una solución hacia el futuro y hacia
  el pasado
• Inclusión de beneficios sin financiación
• Ley 1151 de 2007 Telemedicina y ambulancias
  aéreas (mas de 200.000 millones)
• Ley 1257 de 2008 violencia intrafamiliar
  (160.000 millones-año)
• Proliferación de iniciativas legislativas sin
  claridad sobre la financiación de los servicios
  en ellas incluidas atención integral del cáncer,
  prótesis oculares, anemia drepanocitica,
  cuidadores familiares, anorexia y bulimia,
  enfermedades huérfanas, cuidados paliativos, etc
• Concepto de integralidad que deja sin límites el
  POS
• Actualización del POS (procedimientos y
  medicamentos)

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Problema de lo NO POS Montos tramitados y
aprobados Enero 2008 a Agosto 2009
Fuente Consorcio Fidufosyga 2005. No incluye
solicitudes devueltas y con glosa en discusión
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Problemas de los servicios NO POS

• Crecimiento exponencial presionado por nuevos
  medicamentos y tecnologías y por decisiones
  judiciales
• Solicitud creciente de prestaciones no médicas
  (transporte y vivienda para acompañantes,
  pañales, alimentos especiales, terapias no
  convencionales, entre otros).
• Las reglas de acceso a lo NO POS no consultan las
  prioridades epidemiológicas, no siempre
  garantizan la costo efectividad y distorsionan la
  conducta de los agentes.

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Problemas de los servicios NO POS

• Afectación grave del flujo de caja de las EPS y
  no reconocimiento de gastos financieros
• Afectación grave a los departamentos por los
  servicios no POS de los afiliados al RS y por la
  atención de los afiliados no cargados en la BDUA,
  que deben ser atendidos como vinculados
• Necesidad de definir una nueva regulación de los
  servicios fuera del POS

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Análisis del Acuerdo 03 CRES

• Consideraciones generales
• Comentarios al Acuerdo
• Análisis de impacto en costos

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Consideraciones GeneralesQue se esperaba con el
Acuerdo

• Acuerdo 3 debía
• Resolver la falta de claridad sobre las
  coberturas
• Actualizar los contenidos
• Garantizar que las inclusiones tengan la debida
  financiación en la UPC
• Considerar en su diseño la disponibilidad de
  recursos económicos, físicos y humanos en el país
• Definir los servicios no cubiertos, indicando las
  razones
• Definir la progresividad de su ampliación
• Considerar su consulta en la sociedad para
  garantizar la legitimidad de las decisiones
• El Acuerdo 3 no satisface las anteriores
  expectativas, resulta opuesto a recomendaciones
  de los expertos internacionales invitados por el
  MPS y coloca a la UPC y al Sistema en un profundo
  desequilibrio

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Consideraciones Generales Contradicciones

• Alcance de las exclusiones del POSC y del POSS
• Las coberturas deben ser explícitas para evitar
  conflictos
• Hay diferencias en el alcance de las exclusiones
  definidas en los artículos 6 (general), 69
  (contributivo) y 82 (subsidiado)
• Art 6 lit e exclusiones actividades,
  procedimientos e intervenciones no mencionadas o
  incluidas expresamente en el presente acuerdo,
  omite la mención a medicamentos, insumos,
  dispositivos y demás prestaciones en salud.
• Art 69, lit. b num. 34 y 35 primero definen igual
  exclusión pero la redacción del 35 menciona,
  respecto de insumos o dispositivos, establece que
  se excluyen los que no sean necesarios lo cual
  podría finalmente derivar en una cobertura
  ilimitada
• Art 82 lit a, excluye aquello que no esté
  expresamente incluido en el presente Acuerdo

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Consideraciones Generales Contradicciones

• Aplicación de los criterios de integralidad y
  necesidad al POS que implican la eliminación
  práctica de los límites
• Art 5, los servicios que componen el POS deben
  corresponder a los NECESARIOS. Quien define que
  es necesario?
• Arts. 3, 5 y 11 señalan que el POS cubre la
  tecnología en salud disponible en el país, sin
  distinción alguna Esto podría ser interpretado
  como incorporación automática de cualquier nueva
  tecnología que llegue a Colombia
• Art 14 establece que cubre todos los elementos
  necesarios, excepto si hay exclusiones expresas
  en las normas, como son las contenidas en el
  presente acuerdo. Un elemento puede ser
  cualquier prótesis, órtesis, implantables o no, a
  los cuales aspire un afiliado al sistema.

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Consideraciones Generales Contradicciones

• No aclaración de los conflictos de interpretación
  del POS
• Los comentarios anteriores llevan a concluir que
  el POS no quedó claro y que se requiere definir
   
• Cuáles son los elementos (prótesis, ortesis y
  aparatos para la función biológica) que se
  encuentran en el POS y se nos indique el
  respectivo costeo en la UPC
• Cuál es el nivel de tecnología que cubre el POS
• Si el POS tiene incorporación automática de nueva
  tecnología
• Si la CRES considera que el POS con las
  definiciones generales y las inclusiones y
  exclusiones contenidas en el Acuerdo quedó claro,
  no se entiende cómo, con los mismos recursos de
  UPC, este nuevo POS es financiable

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Comentarios al Texto

• Excluye las reglas y condiciones de acceso al
  sistema las cuales aclaraban reglas de
  implementación del servicio
• Elimina conceptos que involucran múltiples
  factores de costo (p.ej. Derechos de sala que
  incluían materiales y equipos necesarios)
• Desconoce las limitaciones de oferta de servicios
  (en cada municipio se debe garantizar todo el
  primer nivel)
• Hace referencia a niveles de calidad que define
  el MPS, sin previo costeo de su impacto en UPC
• Adopta CUPS, sin grupos quirúrgicos, y no define
  los niveles de complejidad de acuerdo con el
  recurso humano que los presta
• Incluye ingreso de niños por consulta pediátrica
  y acceso directo a especialista para control
  (Decreto 806 de 1998)

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Análisis de impacto en costos
Nota este cálculo no incluye el impacto de la
definición de tecnología de punta ni de las
normas de calidad
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Reflexiones finales

• Garantizar que la salud sea un derecho realizable
  supone un sistema sostenible desde el punto de
  vista financiero, lo cual debe ser relevante en
  lo jurídico.
• Ello se logra con un equilibrio entre
• Coberturas del Plan de beneficios
• Recursos disponibles
• La población debe proteger el sistema
• i) Cotizando según su capacidad
• ii) Promoviendo el cuidado de su salud y la de su
  familia
• iii) Haciendo un uso racional de los servicios

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Reflexiones finales

• La financiación de todo lo NO POS, es imposible
  económicamente para el país y no todo se requiere
• El POS no puede incorporar automáticamente ni las
  nuevas tecnologías ni los nuevos medicamentos.
• Se requiere una instancia - técnica, objetiva -
  que defina sobre la nueva tecnología
• i) Beneficios y riesgos para la salud de las
  personas
• ii) Los costos y requerimientos de recursos para
  el sistema (financieros, físicos y humanos)
• iii) Defina las prioridades de acuerdo a los
  valores de la sociedad

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Reflexiones finales

• Se requiere que las autoridades competentes
  adopten un plan maestro para el sistema de salud
  que incorpore un modelo de equilibrio general del
  sistema cuyos componentes mínimos son
• Perfil demográfico y su tendencia
• Perfil epidemiológico y su tendencia
• Tendencias en la utilización de los servicios
• Costos de los servicios y su tendencia
• Oferta de servicios (infraestructura y recurso
  humano y su distribución)
• Ingresos del sistema por fuente
• Metas, resultados y prioridades en salud