Tamizaje de riesgo para Tromboembolia pulmonar y profilaxis heparinica en puerperio quirrgico

1
Tamizaje de riesgo para Tromboembolia pulmonar y
profilaxis heparinica en puerperio quirúrgico

• Dr. Jorge Alberto Mora Tapia
• Departamento de Ginecología y Obstetricia
• Hospital General Regional de León

2
Antecedentes

• El embarazo por si mismo aumenta el riesgo de
  trombosis venosa . 5 a 10 veces.
• (triada de Virchow )
• Este riesgo se incrementa con procedimientos
  quirúrgicos
• Frecuencia esperada de TVP y TEP 11000
  embarazos (1)
• La enfermedad tromboembólica pulmonar , es la
  principal causa de mortalidad y morbilidad
  materna en los países en del primer mundo.

3
Antecedentes

• 1847 Joseph Price Virchow
• Estasis venosa Cambios fisiologicos
• Hipercoagulabilidad .. . Proteccion hemorragia
• Daño endotelial. Toxemia

4
TEP

• Sistema venoso profundo de extremidades
  inferiores
• Trombo en region ileo femoral es sitio mas
  frecuente

5
México

• Instituto Mexicano del Seguro Social
• 1998 - 2002
• 42 defunciones maternas con diagnostico de
  tromboembolia 5,7

Velazco V. La Mortalidad Materna en el IMSS los
Aspectos Médicos de un Problema Multifactorial.
Boletín de Evaluación de tecnologías en
salud,IMSS, Mexico 2 Abril 2002. p. 3
6
Hospital General Regional de León Mortalidad
Materna1995 2005
104 muertes
Fuente control Interno Servicio de G y O Corte
Julio 2005
7
Mortalidad Materna 1998 - 2005
EHAE Enf Hipertensiva aguda embarazo TEP
tromboembolia pulmonar
8
Muerte materna
1
30
9
Evento centinela
10
Maria del Rosario Ochoa Rodriguez
14 febrero 2003

11
Caso centinelaMuerte por TEP en puerperio
posquirúrgico

• Nos lleva a
• BUSQUEDA SISTEMATICA DE LA LITERATURA
• FACTORES DE RIESGO
• Lista de cotejo de estos
• Profilaxis
• No farmacológica
• Heparina
• GUIA DE PRACTICA CLINICA EN EL SERVICIO DE
  GINECOLOGIA

12
Referencias iniciales

• 1.- Velazco V. La mortalidad Materna Una
  problema vigente hasta nuestros días México Rev.
  Med. IMSS40 (3) 2002 185-186
• 2.- Gates S, Brocklehurst P, Davis LJ Profilaxis
  para la enfermedad tromboembólica venosa en el
  embarazo y en el periodo postnatal temprano
  (Cochrane Review). In The Cochrane Library,
  Issue 2, 2003. Oxford Update Software.
• 3.- Barbour LA. Current concepts of anticoagulant
  therapy in pregnancy. Obstetrics and Gynecology
  Clinics of North America 199724499 -521.
• 4.- Velazco V. La Mortalidad Materna en el IMSS
  los Aspectos Médicos de un Problema
  Multifactorial. Boletín de Evaluación de
  tecnologías en salud,IMSS, Mexico 2 Abril 2002.
  p. 3
• 5.- Salonen H ,Lichsteintein P et al Pulmonary
  embolism and stroke in relation topregnancy How
  can high-risk women be identified? Am J Obstet
  Gynecol 2002186198-203.
• 6.- Frederick A. Anderson, Jr., PhD, and
  Frederick A. Spencer, MD Risk Factors for Venous
  Thromboembolism Circulation. 2003107I-9 I-16.

13
(No Transcript)
14
Cual es el riesgo de Trombosis venosa profunda
y por ende de Tromboembolia pulmonar en las
pacientes obstétricas ?
15
Hospital General de LeónEventos obstétricos
Dic 2003 a Sept. 2005

• Parto eutocico . . . . 5785
• Cesáreas . . . 4511
• Total 10,296
• Frecuencia esperada de TEP 11000 4 a 10

Fuente Subsistema automatizado de Egresos
Hospitalarios - SAEH
16
Lista Cotejo de Factores de riesgo de
Tromboembolia Pulmonar Nombre ___________________
_________Evento parto ( ) cesárea ( )
Legrado ( ) Fecha / /

VERSION 1.0
Total
__________ Toda paciente con antecedente
previo de Enfermedad trombo embolica o TVP debe
recibir tratamiento Profiláctico lt 4 puntos
deambulacion y profilaxis mecánica gt 5 puntos
Heparina no fraccionada 5,000 UI SC cada 12 hrs
17
Resultados inicialesCesáreas

• Cesáreas en 20 meses 4511 promedio .225
  mensuales8 por día
• Mayores de 35 años con cesárea
• 568 .. 12.59

18
Factores de riesgo

• gt 35 años
• Antecedente de Trabajo parto
• Diabetes
• Inmovilización
• Historia Familiar de trombofilias
• Obesidad
• Insuficiencia vascular periférica
• Toxemia
• Tabaquismo
• Hemotransfusion transquirurgica
• Embarazo múltiple
• Fiebre postquirurgica y dolor en fosa iliaca
• Cirugía prolongada
• Antecedente Infección vías urinarias o pélvica

19
Experiencia actual

• Promedio de 4 pacientes por día con profilaxis
  postcesarea con heparina
• Hasta el momento sin efectos adversos seguimiento
  de 100 pacientes
• Ninguna tromboembolia pulmonar postcesarea en
  2004 y a la fecha
• Detección oportuna de Trombosis venosa profunda
• SUBREGISTRO .. corregir
• Control puerperio 7 días
• ( 1er nivel de atención )

20
(No Transcript)
21
Algoritmo
Cesárea Medidas no farmacologicas
Deambulacion postquirurgica precoz
SI
NO
Sin factores de riesgo
Profilaxis durante Estancia hospitalaria
Sin profilaxis
Antecedentes de Trombosis, Profilaxis
22
Cesárea
Antecedente de enfermedad tromboembolica
Heparina
2 o mas factores de riesgo
Datos clínicos de trombosis venosa profunda
Manejo conjunto vascular periférico
23
Esquemas

• Heparina no fraccionada
• 5,000 U Subcutánea cada 12 hrs durante
  estancia..deambul acion oportuna
• Heparina fraccionada
• Mediano riesgo 20 mg cada 24 hrs durante
  estancia
• Alto riesgo 40 mg cada 24 hrs durante estancia y
  durante 6 días .cita consulta externa

24
Situaciones especiales

• Trombocitopenia Hellp
• Eclampsia
• Cateter peridural. Punción hemática
• Hemostasia herida quirúrgica
• Trombofilia hereditaria
• Disfunción ventricular derecha

25
Conclusiones

• Se presenta un problema (centinela)
• Análisis eslabones críticos
• Propuesta de mejora
• Implementación de la propuesta y evaluación
  (actual )
• Actualmente trabajamos con el primer nivel de
  atención para identificar desde el control
  prenatal pacientes con riesgo y el seguimiento
  en el puerperio

26
(No Transcript)
27
Gracias