Cl

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Clínica psicosomática en infancia y adolescencia

• J.L. Pedreira Massa
• Paidopsiquiatra
• Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de
  Madrid

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Trastornos con clínica somatoforme en infancia
Enfermedad orgánica verdadera
Trs. Psicosomáticos/somatoformes (p.e.
Hipocondría, somatizaciones)
Afecciones fingidas
Preeminencia factores intencionales
Preeminencia factores orgánicos
Preeminencia factores psíquicos
Trastornos ficticios
Factores psíquicos que influyen en curso de
afecciones orgánicas
Garfinkel et al., 1991
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Mecanismos psicopatogénicos
Captación estímulos
Formación reticular ascendente
Pautas actividad cortical
Neuronales Endocrinos Inmunológicos Psicológicos
Procesamiento información
Codificación
Recepción
Hipotálamo y Sistema límbico
Psíquicos Biológicos
Activación SNV
Necesidades e impulsos
Mecanismos reguladores
Respuesta emocional
Psicosoma
Lipowskky, 1976
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Estrés y clínica psicosomática
Claudicación o agotamiento defensas
Cuadros depresivos
Deplección cerebral de catecolaminas
ESTRES
Declinación actividad homeostática
Catecolaminas
Alteración medio interno
Parálisis defensiva
Fijación en receptores membrana Linfocitos T
Enfermedad
J.L. Pedreira, 1991
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Evolución relación diádica hacia clínica
psicosomática
Relación afectivo-sensorial madre-hij_at_
Niñ_at_ real/ Niñ_at_ del deseo
Omnipotencia materna ante hij_at_
Persistencia niñ_at_ deseo
Contraste Depresión postpartum
Psicosomática en niñ_at_, cuyo origen es figura
materna
Uno de ambos debe morir
Proyección conflictos infantiles de ella
Proyección partes corporales de ella
Depende de momentos vivenciales
No depende de personalidad
Etapa desarrollo infantil
E. Serrano J.L. Pedreira, 1989
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Mecanismos evolutivos hacia clínica psicosomática
Dificultad/ frustración
Vida vegetativa
Expresión libremente
Bebé
Emociones
Conflicto
Órganos
Desomatización
Vida vegetativa
Funciones
Dificultad
Organización motriz Organización
sensorial Organización pensamiento Organización
verbal Vida vegetativa
Sentido Significado expresión
1ª infancia
Conflicto
Regresión
Independencia de los conflictos
Resomatización
M. Sperling (1989) E. Serrano, J.L. Pedreira
(1989)
Órganos pierden sentido de expresión
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Depresión, duelo y psicosomática
Desvalimiento
Desesperanza
Pensamiento operatorio
Frustración Futilidad
3-6 a
8-16 m
Dificultad encontrar solución
Pérdida gratificación conseguida por uno mismo
Degradado Abandonado Relegado Privado
algo importante
Dificultades parciales simbolización
Esperar pasivamente retorno de objeto externo
Soluciones prótesis
Imposibilidad reparar
Soluciones operatorias
Reactivación en adolescencia
Inhibición proceso renuncia
Recuperar gratificación
Intento compensador Competir con pares
Simultaneidad
Aparición enfermedad
Aferramiento persistente a lo ya perdido
J.L. Pedreira, 1990
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Pensamiento operatorio y alexitimia en la
psicosomática

• Alexitimia
• Sifneos y Nemiah (1972)
• Constructo fenomenológico
• Estado afectivo-cognitivo perturbación
  específica de funciones afectivas y simbólicas
• Estilo de comunicación improductiva y apagada, no
  expresa la actividad interna del individuo, sus
  sentimientos, emociones, deseos
• Pensamiento utilitario, prosaico, múltiples
  detalles de acontecimientos externos
• Dificultad para discernir estados emocionales y
  sensaciones corporales
• Hiperadaptación social y conformismo social
• Posee instrumentos de medida (TAS, SSPS, BIQ)

• Pensamiento operatorio
• Marty y Huzan (1963)
• Concepto dinámico
• Modelo central de funcionamiento mental en
  pacientes psicosomáticos
• Pensamiento desconectado de vida afectiva y
  fantasías. Traduciendo lo más evidente, concreto
  y práctico de la realidad
• El síntoma psicosomático adquiere valor económico
  de descarga para equilibrio intrapsíquico, apenas
  contenido simbólico y escasa relación con vida
  del sujeto
• No posee instrumentos de medida

Mª.J. Borrero J.L.Pedreira (1994)
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Funcionamiento en bucle del aparato psíquico
Para-excitación interna
Inconsciente
Preconsciente
Censura
Censura
Consciente
Para-excitación externa
Biológico
Realidad
A. Achaintre J. Bergeret (1989)
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Esquema de funcionamiento psicosomático
Preconsciente
Inconsciente primario
Inconsciente secundario
Consciente
Realidad
Biológico
Intercambios representativos directos
M. Utrilla (1990)
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Características diferenciales de clínica
psicosomática
Psicosomática Somatopsíquica Conversiva Somatización
Lesión orgánica demostrada Sí Sí No No
Causas conocidas No Sí No No
Determinación psíquica en origen Sí No Sí Sí
Valor simbólico en historia sujeto Variable No Sí Escaso
Valor operatorio en proceso simbólico Elevado No No Variable
Dificultades parciales de simbolización Sí Variable, no necesario No necesario Sí
Factor estrés externo desencadenante No necesario No No necesario Sí
Duelos mal elaborados Sí No No Sí

J.L. Pedreira (1988)
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Cuadros clínicos de psicosomática en infancia
J.L. Pedreira F. Menéndez (1981)
Lactancia Lactancia Infancia y adolescencia
1ª semestre 2º semestre Infancia y adolescencia
Respiración -Espasmo sollozo -Asma -Espasmo sollozo -Asma
Alimentación -Cólicos 1º trimestre -Vómitos -Anorexia -Regurgitaciones -Mericismo -Diarrea grave rebelde -Colitis ulcerosa -Rumiación -Caprichos alimenticios -Anorexia y bulimia -Obesidad -Abdominalgia -Ulcus
Excreción -Enuresis -Estreñimiento -Encopresis -Megacolon
Neurológico -Insomnio -Muerte súbita -Algias -Migrañas -Insomnio -E. Gilles de la Tourette
Endocrinología -Retraso psicógeno crecimiento -Diabetes
Dermatología -Atopias -Atopias -Alopecias -Psoriasis -Tricotilomanías -Dermatitis -Pruritos
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Trastornos somatoformes (CIE-10)/1

• Presentación reiterada de síntomas somáticos, con
  reiteradas demandas de exploraciones clínicas, a
  pesar de los reiterados resultados negativos
• Aún con presencia de trastornos somáticos, la
  persistencia e intensidad de los síntomas no
  están justificados por el proceso somático, ni
  justifican el malestar ni la preocupación del
  sujeto

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Trastornos somatoformes (CIE-10)/2

• Si el comienzo se relaciona con AVE o con
  dificultades o conflictos del sujeto, el paciente
  se resiste a someter a discusión la mera
  posibilidad del origen psicológico de la clínica,
  a pesar de síntomas ansiosos o ansioso-depresivos
• Grado de comprensión de clínica resulta
  frustrante para paciente y médico
• Con frecuencia aparece comportamiento de demanda
  de atención

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Trastornos somatoformes (CIE-10)/3

• Diagnóstico diferencial Ideas delirantes
  hipocondríacas (requiere un gran conocimiento del
  paciente)
• Criterios exclusión
• Tras. disociativos.
• Tricotilomanía
• Lambdacismo
• Ceceo
• Onicofagia
• Factores psicológicos de enfermedades
  diagnosticadas
• Disfunciones sexuales no orgánicas
• Movimientos estereotipados
• Succión pulgar
• Síndrome Gilles de la Tourette
• Trastornos del desarrollo

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Trastornos somatoformes (CIE-10)/4

• Inclusión
• Trastorno de somatización
• Trastorno somatomorfo indeferenciado
• Trastorno hipocondriaco
• Disfunción vegetativa somatoforme
• Trastorno de dolor somatomorfo persistente
• Otros trastornos somatomorfos
• Trastorno somatomorfo sin especificación

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Trastornos somatización (CIE-10)/4

• Síntomas somáticos múltiples y variables sin la
  adecuada explicación somática y que han
  persistido, al menos, dos años
• Negativa persistente a aceptar explicaciones o
  garantías reiteradas de médicos diferentes de que
  no existe una explicación somática para los
  síntomas
• Cierto grado de deterioro social y familiar, por
  los síntomas y el comportamiento consecuente
• Incluye
• Trastorno psicosomático múltiple
• Trastorno de quejas múltiples

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Trastornos somatización (CIE-10)/5

• Diagnóstico diferencial/1
• Trastorno somático Los casos duraderos deben ser
  seguidos ante cualquier cambio en el énfasis o
  forma de presentación del proceso
• Trastornos del humor y ansiosos Depresión y
  ansiedad, en diverso grado, acompañan por lo
  general a los trastornos de somatización. La
  aparición de múltiples síntomas somáticos después
  de los 40 años puede corresponder a una
  manifestación precoz de un trastorno depresivo
  primario

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Trastornos somatomorfo indiferenciado (CIE-10)/7

• Quejas somáticas múltiples, variables y
  persistentes sin causa de enfermedad que lo
  justifique y la aparición es menor de dos años
• Incluye Trastorno psicosomático indiferenciado
• Diagnóstico diferencial similar al trastorno de
  somatización

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Trastornos hipocondriaco (CIE-10)/8

• Preocupación persistente de la posibilidad de
  tener una o más enfermedades somáticas graves y
  progresivas, que se manifiestan por quejas
  somáticas persistentes o preocupaciones por su
  aspecto físico
• Sensaciones normales y frecuentes se valoran como
  excepcionales y molestas, centrando su atención
  sobre uno o dos órganos del cuerpo
• Presentan ansiedad y depresión intensas
• Aparecen con anterioridad a los 50 años
• Evolución crónica, aunque con oscilaciones en la
  intensidad
• Miedo a aparición de una o más enfermedades
  (nosofobia)
• Menosprecian la derivación a salud mental

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Trastornos hipocondriaco (CIE-10)/8

• Pautas para diagnóstico
• Creencia persistente de la presencia de al menos
  una enfermedad somática grave, aún cuando las
  exploraciones y exámenes repetidos sean
  totalmente normales
• Negativa insistente a aceptar las explicaciones y
  garantías reiteradas de diferentes médicos a que
  detrás de los síntomas no existe enfermedad
  alguna
• Incluye
• Hipocondría
• Neurosis hipocondriaca
• Nosofobia
• Dismorfofobia (no delirante)
• Trastorno corporal dismórfico

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Trastornos hipocondriaco (CIE-10)/9

• Diagnóstico diferencial
• Trastorno de somatización (ver anterior proceso)
• Trastorno depresivo
• Trastorno de ideas delirantes Las creencias en
  el hipocondriaco no tienen la firmeza que en las
  psicosis
• Trastorno de pánico y trastornos de ansiedad Los
  enfermos suelen tranquilizarse con explicaciones
  fisiopatológicas y no presentan la convicción de
  la presencia de una afección somática

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Disfunción vegetativa somatomorfa (CIE-10)/11

• Pautas para el diagnóstico
• Síntomas persistentes y molestos debidos a
  hiperactividad vegetativa (palpitaciones,
  sudoración, rubor, temblor)
• Síntomas subjetivos referidos a un órgano en
  concreto
• Preocupación y malestar ante posibilidad de
  padecer afección grave, que no logran alejar
  totalmente las explicaciones médicas
• Ausencia de alteración significativa de la
  estructura o función de los órganos o sistemas
  afectados
• Diagnóstico diferencial
• Trastorno de ansiedad generalizada miedo o
  presentimientos ansiosos y ausencia de referencia
  consistente para otros síntomas
• Exclusión
• Factores psicológicos y del comportamiento en
  enfermedades clasificadas en otro lugar

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Disfunción vegetativa somatomorfa (CIE-10)/12

• Del corazón y sistema cardiovascular
• Neurosis cardiaca
• Astenia neurocirculatoria
• Síndrome de Da Costa
• Del tracto gastro-intestinal alto
• Neurosis gástrica
• Aerofagia psicógena
• Hipo psicógeno
• Dispepsia psicógena
• Píloespasmo psicógeno

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Disfunción vegetativa somatomorfa (CIE-10)/13

• Del tracto gastro-intestinal bajo
• Flatulencia psicógena
• Meteorismo psicógeno
• Colon irritable psicógeno
• Diarreas psicógenas
• Del sistema respiratorio
• Hipoventilación psicógena
• Tos psicógena
• Sistema urogenital
• Disuria psicógena
• Polaquiuria psicógena
• Vejiga nerviosa
• Otras disfunciones vegetativas somatomorfas

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Trastorno de dolor somatomorfo persistente
(CIE-10)/13

• Presencia de un dolor intenso y penoso que no
  puede ser explicado totalmente por un proceso
  fisiológico o un trastorno somático
• El dolor con frecuencia se presenta relacionado
  con conflictos o problemas o da lugar a un
  incremento de la atención
• Incluye
• Psicalgia
• Lumbalgia psicógena
• Cefalea psicógena
• Dolor somatomorfo psicógeno

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Trastorno de dolor somatomorfo persistente
(CIE-10)/14

• Excluye
• Dolores en el curso de un proceso depresivo
• Dolores en el curso de la esquizofrenia
• Dolores debidos a mecanismos psicofisiológicos
  conocidos
• Dolor sin especificación
• Cefalea de tensión
• Lumbalgia sin especificación
• Diagnóstico diferencial
• Elaboración histriónica de un dolor de causa
  orgánica

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Otros trastornos somatomorfos (CIE-10)/15

• Los sistemas u órganos no están mediados por el
  SNV
• No existe lesión tisular
• Incluyen
• Globo histérico y otras formas de disfagias
• Tortícolis psicógeno y otros movimientos
  espasmódicos psicógenos
• Prurito psicógeno
• Dismenorrea psicógena
• Rechinar de dientes (Bruxismo)